BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan
yang bertujuan mengumpulkan data pasien yang berkaitan dengan
penyakitnya. Data didapatkan dari pengamatan dan wawancara langsung
pada pasien serta menelaah catatan medik dan catatan keperawatan pasien,
serta observasi dan pemeriksaan fisik. Pengkajian keperawatan dilakukan
pada tanggal 25 Februari 2021 sampai dengan 27 Februari 2021, adapun
data hasil pengkajian yang diperoleh yaitu, sebagai berikut :
3.1.1. Identitas Pasien
Nama pasien Tn. W, jenis kelamin laki – laki, usia 20 tahun, status
perkawinan belum menikah, agama Islam, suku bangsa Jawa,
pendidikan terakhir SMA, alamat rumah di Jl. Kalibata Timur, no.
36 RT 002 RW 01 pancoran. Nomor register 01167269, dengan
diagnosa medis Post Appendictomi

3.1.2. Resume
Pasien masuk ke Ruang Edelweis 2 pada tanggal 19 Februari 2021
pukul 01.58 WIB, kiriman dari ruang IGD diantar dengan
menggunakan kursi roda dengan diagnosa medis Appendicitis
perforasi. pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan
bawah selama 1 minggu sebelum masuk RS, nyeri datang saat
beraktivitas, nyeri seperti tertusuk – tusuk dan merambat hingga ke
belakang punggung, nyeri hilang timbul dan dirasakan selama 10 –
15 menit, skala nyeri 8 (berat), pasien mengatakan mual tapi tidak
bisa muntah, pasien mengatakan tidak nafsu makan, ibu pasien
mengatakan pasien hanya makan habis 3 sendok dan perutnya
selalu kembung, pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
secara mandiri. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, abdomen
tegang dan kembung nyeri pada kuadran kanan bawah perut.
Didapatkan diagnosa medis Appendicitis Akut. Keadaan umum
lemah, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E: 4 M:6 V:5), hasil
observasi tanda – tanda vital tekanan darah 130/90 mmHg,
frekuensi pernafasan 23 x/menit, frekuensi nadi 112 x/menit, suhu
37,8°C. pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 19 Februari
2021 : Heumoglobin 14,2 g/dl (13 – 16 g/dl), Hematokrit 41% (40
– 48%), Trombosit 268.000/ul (150.000 – 400.000/ul), Leukosit
12.000u/l (5.000 – 10.000u/l), Eritrosit 4,91 (4 – 5), Neutrofit
absolut 9.450/ul (2.500 – 7.000/ul). Pemeriksaan Rontgen thorax
tanggal 19 Februari 2021 hasil : jantung kesan tidak membesar
aorta dan mediastinum superior tidak melebar, trakea ditengah
kedua hilus tidak menebal. Paru : coraka dan brankocauskuler
kedua paru baik. Tidak nampak nodul pada kedua lapang paru :
kedua hemidiafragma licin, kedua sinus kontofrenikus lancip,
tulang – tulang dan jaringan lunak dinding dada baik. Kesan : tidak
tampak kelainan radiologis pada cord an pulmo. Terapi yang sudah
diberikan di IGD : cairan infus IVFD RL 500 ml 20 tetes/menit
selama 8 jam, injeksi Ceftriaxone 1 x 2 mg (intravena), injeksi
Ketorolac 1 x 30 mg (intravena), injeksi Ranitidine 2 x 50 mg
(intravena), diit makan cair. Pasien dipindahkan ke ruang edelweis
2 pada tanggal 20 Februari 2021 pukul 20.00 WIB menggunakan
kursi roda.

Pada tanggal 21 Februari 2021 pukul 07.30 WIB visit dokter

spesialis bedah, hasil : terapi lanjut, tindakan operasi cito, konsul
dokter SPPD/SPJP. Pada pukul 08.30 WIB dokter spesialis
penyakit dalam visit hasil : appendicitis dengan sepsis + perforasi,
saran : acc operasi karena sepsis. Pada pukul 09.00 WIB visit
dokter anastesi, pasien direncanakan operasi, hasil : APTT control
32,3 (29 – 40,2), APTT 39,5 (29 – 40,2), PT control 11,2 (9,3 –
11,4), AGD : PH 7,42 (7,35 – 7,45), PC02 30 mmHg (35 – 45), 02
saturasi 95% (85 – 95%), creatinine 1,0 (0,5 – 1,5), natrium 138
(135 – 145 mmol/L), GDS 84 (<200 mg/dl), anti HCV penyaring
non reaktif, Heumoglobin 14,2 g/dl (13 – 15 g/dl), leukosit
12.650u/l (5.000 – 10.000u/l), Hematokrit 41% (40 – 48%),
Trombosit 268.000/ul (150.000 – 400.000/ul), Eritrosit 4,91 (4 –
5), Neutrofil absolut 9.450 (2.500 – 7.000). pasien disiapkan untuk
tindakan operasi yaitu informed consent, mencukur pada daerah
yang akan dilakukan tindakan operasi.

Pada tanggal 22 Februari 2021 pasien diantar ke ruang operasi

pada pukul 11.00 WIB dan dilakukan tindakan operasi
appendictomi. hasil observasi tanda – tanda vital tekanan darah
130/80 mmHg, frekuensi pernafasan 24 x/menit, frekuensi nadi
110 x/menit, suhu 37,4°C. pasien direncanakan oleh dokter
anastesi menggunakan jenis anastesi general/lokal, insisi
pembedahan dilakukan dibagian pusat sampai dengan simpisis
pubis. Kondisi pasien dengan sadar penuh dengan bagian luka yang
sudah ditandai oleh perawat sepanjang 15 cm dan bulu kemaluan
yang sudah dicukur, pasien terpasang drainase berwarna merah
kehitaman, produksi drainase 1.500 ml/24 jam Persiapan pasien
sebelum dilakukan tindakan operasi adalah pasien diharuskan
untuk berpuasa selama 8 jam sebelum tindakan operasi dilakukan.

Masalah keperawatan yang muncul yaitu nyeri akut, intoleransi

aktivitas dan defisit nutrisi. Tindakan keperawatan yang telah
diberikan yaitu mengidentifikasi keadaan umum dan tingkat
kesadaran, mengukur TTV, mengidentifikasi respon nyeri non
verbal, mengidentifikasi skala nyeri, memberikan posisi nyaman,
mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, memonitor tanda
hipovolemia, memonitor hasil laboratorium, memonitor luka
pembedahan, menghitung balance cairan, menganjurkan untuk
 melakukan imobilisasi secara bertahap, memberikan terapi obat
analgetik dan antibiotik sesuai program

Evaluasi Keperawatan secara umum, yaitu : masalah nyeri akut

belum teratasi, tujuan keperawatan belum tercapai, tindakan
keperawatan dilanjutkan. Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi, tujuan keperawatan belum tercapai, tindakan keperawatan
dilanjutkan. Masalah resiko hipovolemia tidak terjadi, tujuan
keperawatan tercapai, intervensi dihentikan. Masalah resiko defisit
nutrisi belum teratasi, tujuan keperawatan belum tercapai, tindakan
keperawatan dilanjutkan.

3.1.3. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien Post Op Appendictomy hari ke tiga setelah di operasi
pada tanggal 22 Februari 2021. Kondisi pasien : keadaan umum
lemah, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5), efek
general anastesi pasca operasi masih ada, pasien terpasang
drainase berwarna merah pekat dengan produksi drainase 300
ml, pasien terpasang kateter jenis folley cateter dengan ukuran
14 fr, dengan produksi urine 550 ml, warna urine kuning keruh,
instruksi pasien pasca operasi adalah pasien dianjurkan untuk
berpuasa kembali selama 3 hari setelah operasi dilakukan, dan
bedrest total selama 24 jam. terapi yang dilanjutkan pasca
operasi yang diinstruksikan oleh dokter DPJP adalah pasien
diberikan injeksi ceftriaxone 2 x 2 gram (drip intravena),
injeksi ketorolac 3 x 30 mg (intravena), dan pasien dilakukan
perawatan luka pasca operasi 2 hari untuk mengetahui adanya
infeksi atau tidak pada luka.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien memiliki riwayat penyakit magh sejak 2 tahun lalu,
pasien tidak ada riwayat alergi obat dan makanan, pasien tidak
 memiliki riwayat kecelakaan, pasien tidak memiliki riwayat
dirawat di Rumah Sakit, pasien memiliki riwayat pemakaian
obat magh (Promagh) sejak 2 tahun yang lalu dan diminum
hanya saat magh nya kambuh saja, pasien memiliki riwayat
penyakit magh karena ibu pasien memiliki riwayat magh.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Gambar genogram dan
keterangan tiga generasi dari pasien)
Tn. W berusia 20 tahun, merupakan anak ke 3 dari 5
bersaudara, tinggal bersama keluarga, Tn. W belum menikah
dan mempunyai riwayat magh sejak 2 tahun yang lalu

Gambar Genogram :

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal
 Ikatan perkawinan

Keturunan

Tinggal serumah

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Orang yang terdekat dengan pasien adalah orangtua kandung,
pola komunikasi baik, pembuat keputusan melalui
musyawarah, pasien tidak mengikuti kegiatan kemasyarakatan
apapun, dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu
keluarga menjadi cemas dengan kondisi dan keadaan pasin,
masalah yang mempengaruhi pasien yaitu sulit tidur karena
menahan nyeri pada perut bagian luka operasinya, mekanisme
koping terhadap stres yaitu memilih untuk tidur, dan meminum
obat pereda nyeri, hal yang dipikirkan saat ini adalah pasien
ingin cepat sembuh, harapan setelah menjalani perawatan
adalah pasien ingin segera kembail kerumah dan melakukan
aktivitas seperti biasa, perubahan yang dirasakan setelah jatuh
sakit adalah pasien menjadi lemas dan sulit beraktifitas, pasien
tidak memiliki nilai – nilai yang bertentangan dengan
kesehatan, aktivitas agama yang dilakukan adalah pasien
melaksanakan sholat 5 waktu, kondisi lingkungan rumah pasien
berada pada lingkungan yang padat penduduknya, kondisi
rumah pasien bersih dan rapih
e. Pola Kebiasaan Sebelum Sakit / Sebelum di rumah sakit
1) Pola Nutrisi
Sebelum dirawat di rumah sakit frekuensi makan pasien
adalah 3x/hari, nafsu makan baik, tidak ada mual dan
muntah, porsi makan yang dihabiskan adalah 1 porsi,
makanan yang tidak disukai tidak ada, makanan pantangan
 tidak ada, makanan yang membuat alergi tidak ada,
makanan pantangan tidak ada, makanan diet tidak ada,
penggunaan obat – obatan sebelum makan adalah promagh
dan tidak menggunakan alat bantu makan seperti NGT.
sedangkan selama dirawat di rumah sakit frekuensi makan
pasien 1x/hari, pasca operasi pasien dipuasakan selama 3
hari, makanan yang tidak disukai tidak ada, makanan yang
membuat alergi tidak ada, makanan pantangan makan pedas
dan santan, makanan diet makan saring, penggunaan obat –
obatan sebelum makan tidak ada, dan tidak menggunakan
alat bantu seperti NGT
2) Pola Eliminasi
Sebelum dirawat di rumah sakit frekuensi BAK pasien
sekitar 8x/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat
BAK, kebiasaan BAB 1x/hari (waktu tidak tentu),
konsistensi setengah padat, dan tidak ada penggunaan
laksatif. sedangkan selama dirawat di Rumah Sakit pasien
tepasang kateter urin folley nomor 14 fr, kateter terpasang
dengan benar, pasien nyeri saat pertama dipasang kateter
urin, urin dapat keluar, produksi urin 850 ml/24jam, warna
kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, kebiasaan BAB
1x/hari (waktu tidak tentu), konsistensi padat dan tidak ada
keluhan saat BAB
3) Pola Personal Hygiene
Sebelum dirawat di rumah sakit pasien mandi dan
melakukan oral hygiene 2x/hari, waktunya pagi dan sore
hari, frekuensi mencuci rambut 4x dalam seminggu.
sedangkan selama dirawat di rumah sakit pasien mandi
hanya 1 x/hari waktu tidak tentu, dan pasien tidak mencuci
rambutnya selama seminggu, personal hygiene pasien
tampak terlihat bersih dan cara berpakaian pasien rapih.
4) Pola Istirahat dan Tidur
 Sebelum sakit pasien mengatakan tidur malam pukul 21.00
WIB s.d pukul 05.00 WIB (7 jam) tidur siang hanya
kadang, pasien tidak mudah terbangun, selama sakit pasien
mengatakan tidur malam pukul 22.00 WIB s.d pukul 05.00
WIB (6 jam), tidru siang tidak pernah, pasien mudah
terbangun bila timbul rasa nyeri
5) Pola Aktivitas dan Latihan
Pasien seorang pelajar yang baru lulus SMA, tidak ada
aktivitas olahraga yang dilakukan pasien, dan tidak ada
keluhan dalam beraktivitas. sedangkan setelah masuk
rumah sakit pasien melakukan aktivitas sehari – harinya
menjadi sangat terbatas karena harus menjalani pengobatan
dan perawatan karena penyakit yang dideritanya, keluhan
dalam beraktivitas yang dirasakan pasien yaitu lemas dan
nyeri dibagian perut pasca luka operasi appendictomy,
aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga dan perawat,
pemenuhan kebutuhan sehari – hari pasien tidak
sepenuhnya dibantu oleh keluarga pasien atau perawat
namun pasien sudah bisa berbaring kearah kanan dan kiri
diatas tempat tidur secara perlahan tanpa bantuan dari orang
lain.
6) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
Sebelum sakit psien memiliki kebiasaan merokok sudah
hampir 6 bulan, dan setelah masuk rumah sakit tidak
mempunyaki kebiasaan merokok atau meminum minuman
keras atau NABZA.

3.1.4. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tinggi badan
165 cm, berat badan sebelum sakit 65 kg, setelah sakit 60 kg,
BBI 58,5 kg, klasifikasi IMT 22,0 (normal), hasil TTV pasien
 tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 98 x/menit, pernafasan 23
x/menit, suhu 36,4°C dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
b. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola
mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sclera
anikterik, pupil isokor, otot – otot mata tidak ada kelainan,
fungsi penglihatan baik, tanda – tanda radang tidak ada,
pemakaian kacamata tidak memakai, pemakaian lensa kontak
tidak ada, dan reaksi terhadap cahaya baik atau refleks
c. Sistem Pendengaran
Daun telinga normal, karakteristik serumen tidak berbau,
kondisi telinga tengah normal, tidak ada cairan yang keluar dari
telinga, tidak ada perasaan penuh pada telinga, tinitus tidak ada,
fungsi pendengaran normal, pasien tidak mengalami gangguan
keseimbangan, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.
d. Sistem Wicara
Pasien tidak mengalami gangguan dalam sistem wicara.
e. Sistem Pernafasan
Jalan nafas bersih, pasien tidak sesak, pasien tidak
menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi pernafasan 23
x/menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan, kedalaman
dalam, pasien tidak batuk dan tidak mengeluarkan sputum,
pada palpasi dada pergerakan dinding dada simetris, perkusi
dada suara nafas vesikuler, tidak ada nyeri saat bernafas, tidak
ada penggunaan alat bantu nafas.
f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi Perifer
Nadi 98 x/menit dengan irama tidak teratur, denyut nadi
kuat, tekanan darah 110/80 mmHg, tidak ada distensi vena
jugularis kanan maupun kiri, temperatur kulit hangat, warna
kulit kemerahan, pengisian kapiler 1 detik, tidak ada edema
 2) Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical 98 x/menit, irama teratur, tidak
ada kelainan bunyi jantung, dan tidak ada sakit dada.
g. Sistem Hematologi
Pasien tidak pucat dan tidak ada perdarahan.
h. Sistem Saraf Pusat
Pasien mengatakn kepalanya sedikit pusing, tingkat kesadaran
compos mentis dengan penilaian GCS 15 (E:4 M:6 V:5), tidak
ada tanda – tanda peningkatan TIK, tidak ada gangguan sistem
persyarafan, pada pemeriksaan refleks fisiologis normal, dan
tidak ada refleks patologis.
i. Sistem Pencernaan
Pasien mengatakan tidak menggunakan gigi palsu, salifa
normal, tidak ada muntah, pasien mengatakan belum BAB
selama 3 hari, pasien mengatakan nyeri perut dibagian kanan
bawah dengan skala 7, pasien mengatakan nyeri perut seperti
disayat sayat, nyeri menyebar ke pinggang kanan, pasien tidak
mengalami caries gigi, pasien tidak memiliki stomatitis, lidah
pasien tampak kotor, bising usus 4x/menit, hepar tidak teraba,
abdomen teraba distensi
j. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton
dan tidak terdapat luka gangren.
k. Sistem Urogenital
Kebutuhan Cairan perhari pasien = (10 x 100, 10 x 50, 40 x 20
= 1000 + 500 + 800 = 2500 ml/24 jam), Intake : pasien makan
100 ml, minum 1.250 ml, infus 1000 ml, Air Metabolisme
(AM) 5 x 60 = 300 ml, jadi total intake pasien dalam 24 jam
adalah 100 + 1.250 + 1000 + 300 = 2.650 ml/24jam, Output :
muntah tidak ada, feses 125 ml, urine dalam cateter 1200 ml,
drainase 250 ml, IWL 15 x 60 = 900 ml, jadi total output pasien
 dalam 24 jam adalah 125 + 1.200 + 250 + 900 = 2.475
ml/24jam
Total Balance Cairan (BC) Tn. W dalam 24 jam adalah (intake
– output = 2.650 – 2.475 = + 175 ml/24jam). Pola berkemih
tidak ada retensi urin, BAK kuning jernih, tidak ada distensi
kandung kemih, dan tidak ada keluhan sakit pinggang, pasien
terpasang folley kateter nomor 14 fr, kebutuhan urine per 24
jam adalah (0,5 – 1/KgBB = 1 x 60 x 24 jam = 1.440 ml/24
jam)
l. Sistem Integumen
Turgor kulit elastis, temperatur dingin, warna kulit kemerahan,
keadaan kulit baik, terdapat insisi luka operasi pada bagian
perut pusat sampai dengan simpisis pubis dengan panjang
kurang lebih 15 cm, kondisi luka tertutup dengan kassa steril
dan plester, terpasang selang drainase pada perut bagian kanan
bawah, produksi drainase 250 ml, dengan warna merah pekat,
tidak ada perdarahan, tidak ada kelainan kulit, kondisi kulit
daerah pemasangan infus tidak ada tanda – tanda infeksi,
keadaan rambut tekstur baik dan sedikit lembab.
m. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada yang sakit pada tulang atau sendi dan kulit, tidak ada
fraktur pada ekskremitas atas maupun ekskremitas bawah, tidak
ada kelainan bentuk sendi, tidak ada kelainan struktur tulang
belakang, keadaan tonus otot baik yang artinya dapat
digerakkan dengan bebas atau normal.
5555 5555
5555 5555

n. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakitnya)

Pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan sedikit
mengalami kesulitan dalam pergerakan, pasien mengatakan
sudah mengetahui tentang penyakitnya. Pasien mengatakan
 Appendicitis itu adalah penyakit usus buntu, pasien
mengatakan gejala yang muncul pada usus buntu adalah nyeri
perut pada bagian kanan bawah, pasien mengatakan penyebab
usus buntu adalah sering makan pedas.

3.1.5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Februari 2021
Didapatkan hasil : Hematologi : APTT control 32,3 (29 – 40,2),
APTT 39,5 (29 – 40,2), PT control 11,2 (9,3 – 11,4), AGD : PH
7,42 (7,35 – 7,45), PC02 30 mmHg (35 – 45), 02 saturasi 95% (85
– 95%), creatinine 1,0 (0,5 – 1,5), natrium 138 (135 – 145
mmol/L), GDS 84 (<200 mg/dl), anti HCV penyaring non reaktif,
Heumoglobin 14,2 g/dl (13 – 15 g/dl), leukosit 12.650u/l (5.000 –
10.000u/l), Hematokrit 41% (40 – 48%), Trombosit 268.000/ul
(150.000 – 400.000/ul), Eritrosit 4,91 (4 – 5), Neutrofil absolut
9.450 (2.500 – 7.000)

3.1.6. Penatalaksanaan
Injeksi Ceftriaxone 2 x 2 gr (intravena), Ketorolac 3 x 30 mg
(intravena), Metronidazole 3 x 500 mg, Ranitidine 2 x 50 mg
(intravena), Transamin 3 x 500 mg (intravena), Sucralfat 3 x 1 cth,
terpasang infus IVFD RL 20 tpm/8jam, diit makan lunak (nasi
tim).

3.1.7. Data Fokus

a. Data Subyektif
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bekas operasinya,
nyeri seperti disayat – sayat dan menjalar hingga ke belakang
punggung kanan, pasien mengatakan merasa mual dari pasca
operasi dan merasa lapar, pasien mengatakan sedikit pusing,
pasien mengatakan perutnya terasa kembung, pasien
mengatakan lemas dan belum bisa melakukan aktivitas secara
 mandiri, pasien mengatakan belum mengerti bagaimana cara
melakukan perawatan luka operasi jika sudah pulang kerumah
b. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Pasien post appendictomy hari ke tiga menggunakan anastesi
jenis umum (general/lokal anastesi), instruksi post
appendictomy pasien diharuskan puasa kembali selama 3 hari
pasca operasi, bedrest total selama 1 x 24 jam, keadaan umum
lemah, kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4 M6 V5),
hasil TTV tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi
98x/menit, frekuensi nafas 23x/menit, suhu 36,4°C, konjungtiva
anemis, mukosa bibir lembab, BBI 58,5 kg, klasifikasi IMT
22,0 (normal), Kebutuhan Cairan perhari pasien = (10 x 100,
10 x 50, 40 x 20 = 1000 + 500 + 800 = 2500 ml/24 jam), BC
pasien per 24 jam : Intake : pasien makan 100 ml, minum 1.250
ml, infus 1000 ml, Air Metabolisme (AM) 5 x 60 = 300 ml, jadi
total intake pasien dalam 24 jam adalah 100 + 1.250 + 1000 +
300 = 2.650 ml/24jam, Output : muntah tidak ada, feses 125
ml, urine dalam cateter 1200 ml, drainase 250 ml, IWL 15 x 60
= 900 ml, jadi total output pasien dalam 24 jam adalah 125 +
1.200 + 250 + 900 = 2.475 ml/24jam Total Balance Cairan
(BC) Tn. W dalam 24 jam adalah (intake – output = 2.650 –
2.475 = + 175 ml/24jam), bising usus 4x/menit, pasien terlihat
menahan nyeri saat berbaring ke kiri dan ke kanan diatas
tempat tidur, skala nyeri 7, pasien terlihat menyeringai
kesakitan, pasien terlihat lemas dan akral tangan serta kaki
terasa dingin, keadaan luka operasi terlihat rembes, ada cairan
berwarna kuning keruh dan darah, kondisi luka jahitan terlihat
rapi dan sedikit kemerahan, terdapat pus dan darah, sekitar luka
operasi ada kemerahan sepanjang 15 cm di bagian pusat sampai
dengan simpisis pubis, terpasang infus IVFD RL 20 tetes per
menit selama 8 jam, terpasang kateter folley urine ukuran 14 fr,
 warna urin kuning jernih, jumlah urin 850 ml/24jam, kebutuhan
urine per 24 jam adalah (0,5 – 1/KgBB = 1 x 60 x 24 jam =
1.440 ml/24 jam), terpasang selang drainase pada perut bagian
kanan bawah, produksi cairan drainase 250ml/24jam dengan
warna merah pekat
2. Pemeriksaan Darah Lengkap Pasca Operasi tanggal 23
Februari 2021
Hasil : Heumoglobin 13,1 g/dl (13 – 16 g/dl), Hematokrit
40% (40 – 48%), Trombosit 270.000/ul (150.000 –
400.000/ul), Leukosit 15.000u/l (5.000 – 10.000u/l),
Eritrosit 4,90 (4 – 5), Neutrofit absolut 9.500/ul (2.500 –
7.000/ul).
3. Terapi yang masih diberikan
Injeksi Ceftriaxone 2 x 2 gr (intravena), Ketorolac 3 x 30
mg (intravena), Metronidazole 3 x 500 mg, Ranitidine 2 x
50 mg (intravena), Transamin 3 x 500 mg (intravena),
Sucralfat 3 x 1 cth

3.1.8. Analisa Data

Tabel 3.1 Analisa Data dari pengkajian Tn. W dengan Post
Appendictomy di Ruang Edelweis 2 RS Bhayangkara Tingkat I Raden
Said Sukanto Jakarta.

No. Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : - Kerusakan Infeksi luka pasca
DO : integritas kulit operasi dan drainase
1. Keadaan luka
operasi terlihat
basah
2. Ada sedikit cairan
berwarna kuning
keruh
3. Kondisi luka
jahitan terlihat
rapi, tertutup
 dengan kassa steril
dan sedikit
kemerahan
4. Sekitar luka
operasi sedikit ada
kemerahan
sepanjang 15 cm di
bagian pusat
sampai simpisis
pubis
5. Leukosit 15.000
u/l (normal 5.000 –
10.000 u/l)
6. Pasien terpasang
kateter urine 14 fr
7. Urine berwarna
kuning jernih
8. Produksi urine 850
ml/24jam
9. Pasien terpasang
drainase dibagian
perut kanan bawah
10. Produksi cairan
drainase 250 ml
11. Warna cairan
drainase merah
pekat
2. 1. P = Pasien Nyeri Efek Prosedur
mengatakan nyeri Invasif Insisi Luka
timbul saat akan Operasi
melakukan
pergerakan ke
kanan dan ke kiri
2. Q = Pasien
mengatakan
nyerinya seperti
tersayat – sayat
dan menjalar
hingga ke
 belakang
punggung kanan
3. R = Pasien
mengatakan nyeri
pada luka post
appendictomy hari
ke 3
4. S = Pasien
mengatakan skala
nyeri 7
5. T = Pasien
mengatakan
timbulnya nyeri
sekitar 10 – 15
detik
DO :
1. Keadaan umum
lemah
2. Kesadaran compos
mentis dengan
GCS 15 (E4 M6
V5)
3. TTV : TD 110/80
mmHg, frekuensi
nadi 98x/menit,
frekuensi nafas
23x/menit, suhu
36,4°C
4. Pasien terlihat
meringai kesakitan
saat mencoba
untuk miring
kanan dan kiri
5. Pasien terpasang
selang drainase
pada perut bagian
kanan bawah
6. Produksi cairan
drainase
 250cc/24jam
7. Warna merah
pekat
8. Pasien terlihat
pucat
12. CRT < 3 detik
13. Akral tangan dan
kaki dingin
3. DS : Imobilisasi Fisik Kelemahan
1. Pasien mengatakan
lemas dan belum
bisa melakukan
aktivitas secara
mandiri
2. Pasien mengatakan
takut miring kanan
dan kiri karena
akan menimbulkan
rasa nyeri pada
luka pos op nya
DO :
1. Pasien bedrest
total 1 x 24 jam
pasca operasi
2. Pasien terlihat
lemah dan sedikit
lesu
3. Pasien terlihat
belum bisa
melakukan
aktivitas secara
mandiri tanpa
bantuan keluarga
atau perawat
4. DS : Kurangnya Kurangnya
1. Pasien mengatakan pengetahuan Informasi
belum mengerti tentang cara
cara melakukan melakukan
perawatan luka perawatan luka
 jika sudah kembali operasi dirumah
kerumah
DO :
1. Pasien terlihat
bingung saat
ditanyakan
mengenai cara
melakukan
perawatan luka
dirumah
2. Pasien terlihat
belum mengerti
tentang alat apa
saja yang
dibutuhkan untuk
melakukan
perawatan luka
dirumah
5. DS : Resiko Defisit Ketidakmampuan
1. Pasien mengatakan Nutrisi mengabsorbsi
merasa mual dari Nutrien
pasca operasi
2. Pasien mengatakan
lapar
3. Pasien mengatakan
sedikit pusing
4. Pasien mengatakan
perutnya terasa
kembung
5. Pasien mengatakan
belum bisa kentut
DO :
1. Pasien
mendapatkan
instruksi pasca
operasi diharuskan
untuk berpuasa
kembali selama 3
 hari
2. Konjungtiva
anemis
3. Mukosa bibir
lembab
4. BB sebelum sakit
65 kg, sesudah
sakit 60 kg
5. BBI 58,5 kg
6. Klasifikasi IMT
22,0 (normal)
7. Kebutuhan Cairan
perhari pasien =
(10 x 100, 10 x 50,
40 x 20 = 1000 +
500 + 800 = 2500
ml/24 jam)
8. Bising usus
4x/menit
9. GDS 84 mg/dl
(<200 mg/dl)

3.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data yang dikumpulkan dan dianalisa, maka dapat
dirumuskan beberapa diagnosa keperawatan dan adapun diagnosa tersebut
disusun berdarakan prioritas sebagai berikut :
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi luka pasca
bedah dan drainase
b. Nyeri berhubungan dengan efek prosedur invasif insisi luka
operasi
c. Imobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan
d. Kurangnya pengetahuan tentang cara melakukan perawatan luka
operasi dirumah berhubungan dengan kurangnya informasi
e. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
3.3 Perencanaan, Pelaksanaan & Evaluasi Keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Luka pasca
bedah, drainase atau infeksi luka pasca operasi
Data subjektif : Pasien mengatakan nyeri pada luka post op, nyeri
dirasakan saat bergerak, nyeri seperti disayat-sayat,
skala nyeri 7, timbulnya keluahan yang dirasakan
secara mendadak dan lamanya kurang lebih 5 -10
menit
Data objektif : Keadaan umum sedang, Kesadaran composmentis,
GCS 15 (E:4 M:6 V:5), TTV:TD : 120/80 mmHg,
frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi pernafasan
21x/menit, suhu tubuh 37̊C, pasien meringis
kesakitan, pasien menahan sakit. ada luka post operasi
laparatomi di midline abdomen, kondisi luka tertutup
dan kassa steril direkatkan oleh plester, Leukosit:
15.000 u/l.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan masalah resiko infeksi tidak
terjadi.
Kriteria Hasil : Keadaan umum membaik, tekanan darah sistol 100-140
mmHg diastol 60-90 mmHg, nadi 60-90x/menit,
frekuensi pernafasan 16-20x/menit, suhu 36,50C-
37,50C, luka kering tanpa komplikasi, hasil
laboratorium lekosit 5.000-10.000 u/l
Rencana Tindakan :
a) Identifikasi keadaan umum dan kesadaran (pukul 07.00 WIB dan
11.30 WIB)
b) Monitor tanda-tanda vital (pukul 07.20 WIB dan 11.45 WIB)
c) Monitor tanda dan gejala infeksi (pukul 08.00 WIB)
d) Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptic (10.00
WIB)
e) Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi (pukul
10.00WIB)
f) Anjurkan pasien untuk istirahat (pukul 09.00 WIB)
g) Monitor hasil laboratorium nilai darah lekosit (pukul 10.00WIB)
h) Ajarkan keluarga perawatan luka (pukul 11.00 WIB)

Pelaksanaan keperawatan :
Hari Kamis, 25 Februari 2021
Pukul 07.00 WIB melakukan operan shift, Pukul 07.10 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan lemah, pasien
mengatakan masih lemas dan nyeri pada luka post op, Pukul 07.20 WIB
mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit. Pukul 08.00 WIB
memonitor tanda dan gejala infeksi hasil : ada luka post operasi
laparatomi di midline abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa steril
direkatkan oleh plester, Pukul 09.00 WIB Menganjurkan pasien untuk
istirahat hasil : pasien dapat istirahat dengan mudah, Pukul 10.00 WIB
memonitor hasil laboratorium leukosit hasil : hasil laboratorium
leukosit 8.800 u/l, Pukul 11.00 WIB mengajarkan pasien dan keluarga
untuk melakukan perawatan luka hasil : keluarga dan pasien tampak
paham melakukan perawatan luka yang benar, Pukul 11.30 WIB
mengidentifikasi keadaan umum dan kesadaran hasil : keadaan umum
sedang dan kesadaran composmnetis, Pukul 11. 45 mengukur TTV
hasil : TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 37.70C, frekuensi nadi 86x/menit,
frekuensi pernafasan 21x/menit.

Evaluasi Keperawatan :
Hari Kamis, 25 Februari 2021 Pukul 08.00 WIB
Subjektif : Pasien mengatakan lemas dan nyeri dibagian luka
post op.
Objektif : Keadaan umum sedang dan kesadaran composmnetis,
TTV hasil : TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 37.70C,
 frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan
21x/menit, ada luka post operasi laparatomi di midline
abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa steril
direkatkan oleh plester, hasil laboratorium leukosit
15.000 u/l.
Analisa : Masalah keperawatan gangguan integritas kulit belum
teratasi
Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor tanda dan gejala infeksi,
Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan
aseptic, Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi, Anjurkan pasien untuk istirahat,
Jelaskan tanda dan gejala infeksi, Monitor hasil
laboratorium nilai darah lekosit, Ajarkan keluarga
perawatan luka

Evaluasi Keperawatan :
Hari Kamis, 25 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB
Subjektif : Pasien mengatakan lemas dan nyeri dibagian luka
post op.
Objektif : Keadaan umum sedang dan kesadaran composmnetis,
TTV hasil : TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 37,7°C,
frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan
21x/menit, ada luka post operasi laparatomi di midline
abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa steril
direkatkan oleh plester, hasil laboratorium leukosit
15.000 u/l.
Analisa : Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
teratasi
Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor tanda dan gejala infeksi,
Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan
 aseptic, Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi, Anjurkan pasien untuk istirahat,
Jelaskan tanda dan gejala infeksi, Monitor hasil
laboratorium nilai darah lekosit, Ajarkan keluarga
perawatan luka

Pelaksanaan Keperawatan :
Hari Jum’at, 26 Februari 2021
Pukul 07.00 WIB melakukan operan shift, Pukul 07.10 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan sedang, pasien
mengatakan masih lemas dan nyeri pada luka post op, Pukul 07.20 WIB
mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit. Pukul 08.00 WIB
memonitor tanda dan gejala infeksi hasil : ada luka post operasi
laparatomi di midline abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa steril
direkatkan oleh plester, Pukul 09.00 WIB Menganjurkan pasien untuk
istirahat hasil : pasien dapat istirahat dengan mudah, Pukul 09.30 WIB
menjelaskan tanda-dan gejala infeksi hasil : pasien tampak paham saat
dijelaskan tanda dan gejala dari infeksi pada luka, Pukul 10.00 WIB
memonitor hasil laboratorium leukosit hasil : hasil laboratorium
leukosit 8.800 u/l, Pukul 11.00 WIB mengajarkan pasien dan keluarga
untuk melakukan perawatan luka hasil : keluarga dan pasien tampak
paham melakukan perawatan luka yang benar, Pukul 11.30 WIB
mengidentifikasi keadaan umum dan kesadaran hasil : keadaan umum
sedang dan kesadaran composmnetis, Pukul 11. 45 mengukur TTV
hasil : TTV, TD 120/80 mmHg, suhu 37.50C, frekuensi nadi 85x/menit,
frekuensi pernafasan 20x/menit.

Evaluasi Keperawatan :
Hari Jum’at, 26 Februari 2021 Pukul 08.00 WIB
Subjektif : pasien mengatakan nyeri dibagian luka post op sudah
berkurang.
Objektif : keadaan umum sedang dan kesadaran composmnetis,
TTV hasil : TD 120/80 mmHg, suhu 37.50C,
frekuensi nadi 85x/menit, frekuensi pernafasan
20x/menit., ada luka post operasi laparatomi di
midline abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa
steril direkatkan oleh plester, hasil laboratorium
leukosit 8.800 u/l.
Analisa : masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
teratasi
Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor tanda dan gejala infeksi,
Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan
aseptic, Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi, Anjurkan pasien untuk istirahat,
Jelaskan tanda dan gejala infeksi, Monitor hasil
laboratorium nilai darah lekosit, Ajarkan keluarga
perawatan luka.

Evaluasi Keperawatan :
Hari Jum’at, 26 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB
Subjektif : Pasien mengatakan lemas dan nyeri dibagian luka
post op.
Objektif : Keadaan umum sedang dan kesadaran composmnetis,
TTV hasil : TD 120/80 mmHg, suhu 37.50C,
frekuensi nadi 85x/menit, frekuensi pernafasan
20x/menit., ada luka post operasi laparatomi di
midline abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa
steril direkatkan oleh plester.
Analisa : Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
teratasi
Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor tanda dan gejala infeksi,
 Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan
aseptic, Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi, Anjurkan pasien untuk istirahat,
Jelaskan tanda dan gejala infeksi, Monitor hasil
laboratorium nilai darah lekosit, Ajarkan keluarga
perawatan luka.

Pelaksanaan Keperawatan:
Hari Sabtu, 27 Februari 2021
Pukul 07.00 WIB melakukan operan shift, Pukul 07.10 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan sedang, pasien
mengatakan nyeri pada luka post op sudah berkurang, Pukul 07.20 WIB
mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit. Pukul 08.00 WIB
memonitor tanda dan gejala infeksi hasil : ada luka post operasi
laparatomi di midline abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa steril
direkatkan oleh plester dan tidak ada tanda-tanda gejala infeksi pada
luka post op, Pukul 09.00 WIB Menganjurkan pasien untuk istirahat
hasil : pasien dapat istirahat dengan mudah, Pukul 09.30 WIB
menjelaskan tanda-dan gejala infeksi hasil : pasien tampak paham saat
dijelaskan tanda dan gejala dari infeksi pada luka, Pukul 10.00 WIB
memonitor hasil laboratorium leukosit hasil : hasil laboratorium
leukosit 8.800 u/l, Pukul 11.00 WIB mengajarkan pasien dan keluarga
untuk melakukan perawatan luka hasil : keluarga dan pasien tampak
paham melakukan perawatan luka yang benar, Pukul 11.30 WIB
mengidentifikasi keadaan umum dan kesadaran hasil : keadaan umum
sedang dan kesadaran composmnetis, Pukul 11. 45 mengukur TTV
hasil : TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 37.70C, frekuensi nadi 86x/menit,
frekuensi pernafasan 21x/menit.

Evaluasi Keperawatan :
Hari Sabtu, 27 Februari 2021 pukul 08.00 WIB
Subjektif : pasien mengatakan nyeri dibagian luka post op sudah
berkurang.
Objektif : keadaan umum sedang dan kesadaran composmnetis,
TTV hasil : TD 120/80 mmHg, suhu 37,5°C,
frekuensi nadi 85x/menit, frekuensi pernafasan
20x/menit, ada luka post operasi laparatomi di midline
abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa steril
direkatkan oleh plester dan tidak ada tanda-tanda
gejala infeksi pada luka post op, hasil laboratorium
leukosit 15.000 u/l.
Analisa : masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
teratasi
Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor tanda dan gejala infeksi,
Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan
aseptic, Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi, Anjurkan pasien untuk istirahat,
Jelaskan tanda dan gejala infeksi, Monitor hasil
laboratorium nilai darah lekosit, Ajarkan keluarga
perawatan luka

Evaluasi Keperawatan :
Hari Sabtu, 27 Februari 2021 pukul 12.00 WIB
Subjektif : pasien mengatakan nyeri dibagian luka post op sudah
berkurang.
Objektif : keadaan umum sedang dan kesadaran composmnetis,
TTV hasil : TD 120/80 mmHg, suhu 37,5°C,
frekuensi nadi 85x/menit, frekuensi pernafasan
20x/menit, ada luka post operasi laparatomi di midline
abdomen, kondisi luka tertutup dan kassa steril
direkatkan oleh plester dan tidak ada tanda-tanda
 gejala infeksi pada luka post op, hasil laboratorium
leukosit 15.000 u/l.
Analisa : masalah keperawatan kerusakan integritas kulit belum
teratasi
Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor tanda dan gejala infeksi,
Lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan
aseptic, Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi, Anjurkan pasien untuk istirahat,
Jelaskan tanda dan gejala infeksi, Monitor hasil
laboratorium nilai darah lekosit, Ajarkan keluarga
perawatan luka

b. Nyeri berhubungan dengan efek prosedur invasive insisi luka

operasi
Data subjektif : Pasien mengatakan nyeri pada luka post op, nyeri
dirasakan saat bergerak, nyeri seperti disayat-
sayat, skala nyeri 7, timbulnya keluahan yang
dirasakan secara mendadak dan lamanya kurang
lebih 5 -10 menit.
Data Objektif : Keadaan umum sedang, Kesadaran
composmentis, GCS 15 (E:4 M:6 V:5),
TTV:TD : 120/80 mmHg, frekuensi nadi
98x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, suhu
tubuh 37̊C, pasien meringis kesakitan, pasien
menahan sakit.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam diharapkan masalah nyeri akut dapat
teratasi
Kriteria hasil : Tekanan darah sistol 100-140 mmHg diastol 60-
90 mmHg, nadi 60-90 x/menit, frekuensi
pernafasan 16-20x/menit, suhu 36.50C – 37.50C,
 skala nyeri berkurang 0-1, ekspresi wajah
tenang, pasien tidak gelisah, tidak ada keluhan
nyeri, dapat melakukan aktivitas ringan, keadaan
umum membaik.
Rencana Tindakan :
a) Identifikasi keadaan umum dan kesadaran (pukul 07.00 WIB dan
11.30 WIB)
b) Monitor tanda-tanda vital ( pukul 07.20 WIB dan 11.40 WIB)
c) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri (pukul 09.00 WIB)
d) Identifikasi skala nyeri (pukul 09.00 WIB)
e) Ajarkan teknik nafas dalam (pukul 11.10 WIB)
f) Anjurkan pasien untuk mempertahankan tirah baring (pukul
g) Anjurkan teknik distraksi (pukul 11.00 WIB)
h) Beri lingkungan yang tenang, batasi penggunjung (pukul 10.30
WIB)
i) Berikan terapi injeksi Keterolac 3 x 30 mg secara intravena
(08.00-16.00-02.00 WIB)

Pelaksanaan keperawatan :

Hari Kamis, 25 Februari 2021

Pukul 07.00 WIB melakukan operan shitf, Pukul 07.10 WIB

mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadaan sedang, pasien
mengatakan masih nyeri pada daerah luka, nyeri saat bergerak, nyeri
seperti disayat-sayat, skla nyeri 7, nyeri hilang timbul 5-10 menit.
Pukul 07.20 WIB mengukur TTV, TD 120/90 mmHg, suhu 37.7 0C,
frekuensi nadi 83x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, Pukul 07.55
WIB mengajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam, hasil pasien dapat
mengikuti dan memperaktekaan kembali, Pukul 08.00 WIB
memberikan obat ketorolac 1 x 30 mg melalai intavena hasil obat
masuk kedalam pembuluh darah, tidak ada kemerahan atau tidak
bengkak, Pukul 09.00 WIB mengidentifikasi nyeri, hasil pasien
mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6 (sedang), dibagian daerah
lokasi nyeri, nyeri hilang timbul dengan durasi 15 menit, Pukul 10.30
WIB menganjurkan membatasi pengunjung, hasil pasien mengatakan
dapat beristirahat tanpa terganggu, Pukul 11.00 WIB menganjurkan
teknik distraksi, hasil pasien mengalihkan rasa nyerinya dengan cara
mendengarkan musik, Pukul 11.10 WIB menganjurkan teknik nafas
dalam, hasil pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat melakukan
jika terasa nyeri, Pukul 11.30 WIB Mengidentifikasi keadaan umum
dan keluhan pasien hasil : keadaan mum lemah dan mengatakan lemas
dan pusing ekspresi wajah tampak meringis, Pukul 11.40 WIB
mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 37.7 0C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit.

Evaluasi Keperawatan :

Hari Kamis, 25 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB

Subjektif : Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 6

(sedang), dibagian daerah lokasi nyeri, nyeri hilang
timbul dengan durasi 15 menit, Pasien mengatakan
lemas dan pusing

Objektif : Kesadaran compos mentis, keadaan sedang, TTV,

TD 110/80 mmHg, suhu 37.7 0C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, ekspresi
wajah tampak meringis.

Analisa : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi.

Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor

tanda-tanda vital, Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
Identifikasi skala nyeri, Ajarkan teknik relaksasi,
Ajarkan teknik nafas dalam, Posisikan pasien semi
fowler/fowler, Anjurkan pasien untuk
 mempertahankan tirah baring, Anjurkan teknik
distraksi, Beri lingkungan yang tenang, batasi
penggunjung, Berikan terapi injeksi Keterolac 3 x
30 mg secara intravena (08.00-16.00-02.00 WIB).

Pelaksanaan Keperawatan:

Hari Jum’at, 26 Februari 2021

Pukul 07.00 WIB melakukan operan shitf, Pukul 07.10 WIB

mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadaan sedang, pasien
mengatakan masih nyeri pada daerah luka, nyeri saat bergerak, nyeri
seperti disayat-sayat, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul 5-10 menit.
Pukul 07.20 WIB mengukur TTV, TD 120/90 mmHg, suhu 37.7 0C,
frekuensi nadi 83x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, Pukul 07.55
WIB mengajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam, hasil pasien dapat
mengikuti dan memperaktekaan kembali, Pukul 08.00 WIB
memberikan obat ketorolac 1 x 30 mg melalai intavena hasil obat
masuk kedalam pembuluh darah, tidak ada kemerahan atau tidak
bengkak, Pukul 09.00 WIB mengidentifikasi nyeri, hasil pasien
mengatakan nyeri berkurang dengan skala 5 (sedang), dibagian daerah
lokasi nyeri, nyeri hilang timbul dengan durasi 15 menit, Pukul 10.30
WIB menganjurkan membatasi pengunjung, hasil pasien mengatakan
dapat beristirahat tanpa terganggu, Pukul 11.00 WIB menganjurkan
teknik distraksi, hasil pasien mengalihkan rasa nyerinya dengan cara
mendengarkan musik, Pukul 11.10 WIB menganjurkan teknik nafas
dalam, hasil pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat melakukan
jika terasa nyeri, Pukul 11.30 WIB Mengidentifikasi keadaan umum
dan keluhan pasien hasil : keadaan mum lemah dan mengatakan lemas
dan pusing ekspresi wajah tampak meringis, Pukul 11.40 WIB
mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, suhu 37.7 0C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit.

Evaluasi Keperawatan :
 Hari Jum’at, 26 Februari pukul 08.00 WIB

Subjektif : Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 5

(sedang), dibagian daerah lokasi nyeri, nyeri hilang
timbul dengan durasi 15 menit, Pasien mengatakan
lemas dan pusing

Objektif : Kesadaran compos mentis, keadaan sedang, TTV,

TD 110/80 mmHg, suhu 37.7 0C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, ekspresi
wajah tampak meringis.

Analisa : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi

Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor

tanda-tanda vital, Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
Identifikasi skala nyeri, Ajarkan teknik relaksasi,
Ajarkan teknik nafas dalam, Posisikan pasien semi
fowler/fowler, Anjurkan pasien untuk
mempertahankan tirah baring, Anjurkan teknik
distraksi, Beri lingkungan yang tenang, batasi
penggunjung, Berikan terapi injeksi Keterolac 3 x
30 mg secara intravena (08.00-16.00-02.00 WIB).

Evaluasi Keperawatan :

Hari Jum’at, 26 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB

Subjektif : Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 5

(sedang), dibagian daerah lokasi nyeri, nyeri hilang
timbul dengan durasi 15 menit, Pasien mengatakan
lemas dan pusing

Objektif : Kesadaran compos mentis, keadaan sedang, TTV,

TD 120/80 mmHg, suhu 37.5 0C, frekuensi nadi
 82x/menit, frekuensi pernafasan 22x/menit, ekspresi
wajah tampak meringis.

Analisa : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi

Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor

tanda-tanda vital, Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
Identifikasi skala nyeri, Ajarkan teknik relaksasi,
Ajarkan teknik nafas dalam, Posisikan pasien semi
fowler/fowler, Anjurkan pasien untuk
mempertahankan tirah baring, Anjurkan teknik
distraksi, Beri lingkungan yang tenang, batasi
penggunjung, Berikan terapi injeksi Keterolac 3 x
30 mg secara intravena (08.00-16.00-02.00 WIB).

Pelaksanaan Keperawatan :

Hari Sabtu, 27 Februari 2021

Pukul 07.00 WIB melakukan operan shitf, Pukul 07.10 WIB

mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadaan sedang, pasien
mengatakan masih nyeri pada daerah luka, nyeri saat bergerak, nyeri
seperti disayat-sayat, skla nyeri 1, nyeri hilang timbul 5-10 menit.
Pukul 07.20 WIB mengukur TTV, TD 120/90 mmHg, suhu 37.7 0C,
frekuensi nadi 83x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, Pukul
07.55 WIB mengajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam, hasil
pasien dapat mengikuti dan memperaktekaan kembali, Pukul 08.00
WIB memberikan obat ketorolac 1 x 30 mg melalai intavena hasil
obat masuk kedalam pembuluh darah, tidak ada kemerahan atau
tidak bengkak, Pukul 09.00 WIB mengidentifikasi nyeri, hasil pasien
mengatakan nyeri berkurang dengan skala 1, dibagian daerah lokasi
nyeri, nyeri hilang timbul dengan durasi 15 menit, Pukul 10.30 WIB
menganjurkan membatasi pengunjung, hasil pasien mengatakan
dapat beristirahat tanpa terganggu, Pukul 11.00 WIB menganjurkan
 teknik distraksi, hasil pasien mengalihkan rasa nyerinya dengan cara
mendengarkan musik, Pukul 11.10 WIB menganjurkan teknik nafas
dalam, hasil pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat melakukan
jika terasa nyeri, Pukul 11.30 WIB Mengidentifikasi keadaan umum
dan keluhan pasien hasil : keadaan mum sedang, ekspresi wajah
tampak sudah tidak meringis, Pukul 11.40 WIB mengukur TTV, TD
110/80 mmHg, suhu 37.7°C, frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi
pernafasan 21x/menit.

Evaluasi Keperawatan

Hari Sabtu, 27 Februari 2021 Pukul 08.00 WIB

Subjektif : Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 3

(sedang), dibagian daerah lokasi nyeri, nyeri hilang
timbul dengan durasi 15 menit

Objektif : Kesadaran compos mentis, keadaan sedang, TTV,

TD 120/80 mmHg, suhu 37.5£C, frekuensi nadi
82x/menit, frekuensi pernafasan 22x/menit

Analisa : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi

Perencanaan : Identifikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor

tanda-tanda vital, Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri,
Identifikasi skala nyeri, Ajarkan teknik relaksasi,
Ajarkan teknik nafas dalam, Posisikan pasien semi
fowler/fowler, Anjurkan pasien untuk
mempertahankan tirah baring, Anjurkan teknik
distraksi, Beri lingkungan yang tenang, batasi
penggunjung, Berikan terapi injeksi Keterolac 3 x
30 mg secara intravena (08.00-16.00-02.00 WIB).

Evaluasi Keperawatan :
 Hari Sabtu, 27 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB

Subjektif : Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 1

(ringan), dibagian daerah lokasi nyeri, nyeri hilang
timbul dengan durasi 15 menit

Objektif : Kesadaran compos mentis, keadaan sedang, TTV,

TD 120/80 mmHg, suhu 37.5°C, frekuensi nadi
82x/menit, frekuensi pernafasan 22x/menit, ekspresi
wajah tampak sudah tidak meringis.

Analisa : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi

Perencanaan : Lanjutkan perencanaan (Identifikasi keadaan umum

dan kesadaran, Monitor tanda-tanda vital,
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, Identifikasi skala nyeri,
Ajarkan teknik relaksasi, Ajarkan teknik nafas
dalam, Posisikan pasien semi fowler/fowler,
Anjurkan pasien untuk mempertahankan tirah
baring, Anjurkan teknik distraksi, Beri lingkungan
yang tenang, batasi penggunjung, Berikan terapi
injeksi Keterolac 3 x 30 mg secara intravena
(08.00-16.00-02.00 WIB)

c. Imobilisasi fisik berhubungan dengan kelemahan

Data subjektif : pasien mengatakan lemas, pasien mengatakan nyeri
saat bergerak kanan dan kiri
Data objektif : Keadaan umum sedang, Kesadaran composmentis,
GCS 15 (E:4 M:6 V:5), TTV:TD : 120/80 mmHg,
frekuensi nadi 98x/menit, frekuensi pernafasan
21x/menit, suhu tubuh 37̊C, aktivitas dibantu oleh
keluarga, pasien bedrest, pasien post operasi hari
kedua.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan masalah imobilisasi fisik teratasi
Kriteria Hasil : Keadaan umum membaik, tekanan darah sistol 100-140
mmHg diastol 60-90 mmHg, nadi 60-90x/menit,
frekuensi pernafasan 16-20x/menit, suhu 36,50C-
37,50C, aktivitas dilakukan secara mandiri, kekuatan
otot meningkat, tidak mengeluh lelah, tidak mengeluh
nyeri saat bergerak.
Rencana Tindakan :
a) Identfikasi keadaan umum dan kesadaran (pukul 08.00 WIB dan
11.45WIB)
b) Monitor tanda-tanda vital (09.00 WIB dan 11.55 WIB)
c) Monitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
(pukul 10.00 WIB)
d) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, kunjungan) (pukul 10.30 WIB)
e) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan (pukul 10.45 WIB)
f) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap (pukul 11.20 WIB)

Pelaksanaan keperawatan :

Hari Kamis, 25 Februari 2021

Pukul 07.00 WIB melakukan operan shift, Pukul 08.00 WIB

mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan sedang, pasien
mengatakan masih lemas dan nyeri pada luka post op, Pukul 09.00 WIB
mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, Pukul 10.00 WIB
memonitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas hasil :
pasien mengatakan nyeri saat bergerak kanan dan kiri, pukul 09.00 WIB
memberi lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus hasil : perawat
membatasi pengujung, pukul 10.45 WIB memberikan aktivitas distraksi
yang menenangkan hasil : pasien mampu mendistraksi nyeri dengan
mendengarkan musik, pukul 11.20 WIB menganjurkan mengajurkan
pasien uuntuk miring kanan dan kiri hasil: pasien mampu miring kanan
dan kiri dengan wajah tampak meringis kesakitan, pukul 11. 30 WIB
memonitor aktivitas hasil : aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat,
Pukul 11.45 WIB mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan
sedang, Pukul 11.55 WIB mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu
370C, frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit.

Evaluasi Keperawatan :

Hari Kamis, 25 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB

Data subjektif : pasien mengatakan nyeri saat bergerak kanan dan kiri,
mengatakan masih lemas dan nyeri pada luka post op

Data objektif : keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,

TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat, pasien mampu
miring kanan dan kiri dengan wajah tampak meringis
kesakitan

Analisa : masalah keperawatan imobilisasi fisik belum teratasi

Perencanaan : Identfikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor

tanda-tanda vital, Monitor lokasi ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas, Sediakan lingkungan
yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan), Monitor pola dan jam tidur,
Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif,
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan,
Anjurkan tirah baring, Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

Pelaksanaan Keperawatan :

Hari Jum’at, 26 Februari 2021

Pukul 07.00 WIB melakukan operan shift, Pukul 08.00 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan sedang, dan nyeri
pada luka post op berkurang, Pukul 09.00 WIB mengukur TTV, TD
110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi
pernafasan 21x/menit, Pukul 10.00 WIB memonitor lokasi
ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas hasil : mampu berjalan ke
kamar mandi secara mandiri, pukul 09.00 WIB memberi lingkungan
yang nyaman dan rendah stimulus hasil : perawat membatasi
pengujung, pukul 11.20 WIB menganjurkan mengajurkan pasien
uuntuk duduk di tempat tidur hasil : pasien mampu duduk di tempat
tidur secara mandiri, pukul 11. 30 WIB memonitor aktivitas hasil :
aktivitas sebagian sudah bisa dilakukan mandiri, Pukul 11.45 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan sedang, Pukul
11.55 WIB mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi
nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit.

Evaluasi Keperawatan :

Hari Jum’at. 26 Februari 2021 Pukul 08.00 WIB

Data subjektif : pasien mengatakan nyeri saat bergerak kanan dan

kiri, mengatakan masih lemas dan nyeri pada luka
post op

Data objektif : keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,

TTV, TD 120/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 20x/menit, aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat, pasien mampu
miring kanan dan kiri dengan wajah tampak
meringis kesakitan

Analisa : masalah keperawatan imobilisasi fisik belum teratasi

Perencanaan : Identfikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor

tanda-tanda vital, monitor lokasi ketidaknyamanan
 selama melakukan aktivitas, Sediakan lingkungan
yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan), Monitor pola dan jam tidur,
Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif,
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan,
Anjurkan tirah baring, Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

Evaluasi Keperawatan :

Hari Jum’at, 26 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB

Data subjektif : pasien mengatakan nyeri pada luka post op sudah

berkurang

Data objektif : keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,

TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, aktivitas
sebagian sudah mampu dilakukan secara mandiri,
pasien mampu duduk di tempat tidur secara mandiri.

Analisa : masalah keperawatan imobilisasi fisik belum teratasi

Perencanaan : Identfikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor

tanda-tanda vital, monitor lokasi ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas, Sediakan lingkungan
yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan), Monitor pola dan jam tidur,
Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif,
Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan,
Anjurkan tirah baring, Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

Pelaksanaan Keperawatan:

Hari Sabtu, 27 Februari 2021

Pukul 07.00 WIB melakukan operan shift, Pukul 08.00 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan sedang, pasien
mengatakan nyeri pada luka post op berkurang, Pukul 09.00 WIB
mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, Pukul 10.00 WIB
memonitor lokasi ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas hasil :
pasien mengatakan sudah melakukan aktivitasnya secara mandiri pukul
09.00 WIB memberi lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
hasil : perawat membatasi pengujung, pukul 11.20 WIB, mengajurkan
pasien uuntuk belajar berjalan ke kamar mandi hasil : pasien mampu ke
kamar mandi secara mandiri, pukul 11. 30 WIB memonitor aktivitas
hasil : aktivitas bisa dilakukan secara mandiri, Pukul 11.45 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan sedang, Pukul
11.55 WIB mengukur TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi
nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit.

Evaluasi Keperawatan :

Hari Sabtu, 27 Februari 2021 Pukul 08.00 WIB

Data subjektif : pasien mengatakan nyeri pada luka post op bekurang

Data objektif : keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,

TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, aktivitas
sebagian sudah mampu dilakukan secara mandiri

Analisa : masalah keperawatan imobilisasi fisik belum teratasi

Perencanaan : Identfikasi keadaan umum dan kesadaran, Monitor

tanda-tanda vital, monitor lokasi ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas, Sediakan lingkungan
yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan), Monitor pola dan jam tidur,
Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif,
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan,
Anjurkan tirah baring, Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

Evaluasi Keperawatan :

Hari Sabtu, 27 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB

Data subjektif : pasien mengatakan nyeri pada luka post op

berkurang

Data objektif : keadaan umum sedang, kesadaran composmentis,

TTV, TD 110/80 mmHg, Suhu 370C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, aktivitas
sudah bisa dilaukan secara mandiri, pasien mapu
berjalan ke kamar mandiri secara mandiri.

Analisa : masalah keperawatan imobilisasi fisik teratasi

Perencanaan : intervensi dihentikan.

d. Kurangnya Pengetahuan tentang cara perawatan luka pasca

operasi dirumah b.d kurangnya informasi
Data subjektif : pasien dan keluarga mengatakan belum mengerti
bagaimana cara merawat luka apabila pasien sudah
pulang kerumah.
Data Objektif : pasien bertanya tentang penyebab dari penyakitnya
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan masalah deficit pengetahuan
dapat meningkat.
Kriteria hasil : Perilaku sesuai anjuran meningkat, Kemampuan
menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
meningkat,Kemampuan
menggambarkanpengalaman sebelumnya yang
 sesuai dengan topik meningkat, Perilaku sesuia
dengan pengetahuan meingkat, Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi menurun, Presepsi yang
keliru terhadap masalah menurun

Rencana Tindakan :
a) Identfikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi (pukul
08.00 WIB)
b) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan (pukul 10.00
WIB)
c) Jadwlakan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan (pukul 11.00
WIB)
d) Berikan kesempatan untuk bertanya (pukul 11.30 WIB)
e) Jelaskan faktor resiko yang dapat memperngaruhi kesehatan
f) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat (pukul 11.45 WIB)
g) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat (pukul 09.00 WIB)

Pelaksanaan Keperawatan:

Hari Sabtu, 27 Februari 2021

Pukul 07.00 WIB melakukan operan shift, Pukul 07.10 WIB

mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadaan sedang, pasien
mengatakan masih lemas dan nyeri pada luka post op, Pukul 07.20 WIB
mengukur TTV, TD 120/90 mmHg, Suhu 36,5°C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 22x/menit, Pukul 08.00 WIB
mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi hasil :
pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti bagaimana cara
merawat luka apabila pasien sudah pulang kerumah, Pukul 09.00 WIB
mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat : mengajarkan pasien untuk merawat
luka dengan menggunakan teknik dengan septik dan aseptic, Pukul
10.00 WIB menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 hasil : menyediakan materi tentang melalukan perawatan luka, Pukul
11.00 WIB menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
hasil : pasien bersedia untuk menerima penkes hari ini, Pukul 11.30
WIB memberikan kesempatan untuk bertanya hasil : pasien tidak
bertanya tentang tentang penkes dan mengatakan sudah paham, Pukul
11.45 WIB mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat hasil :
mengajarkan untuk melakukan perawatan luka dengan steril.

Evaluasi Keperawatan :

Hari Sabtu, 27 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB

Subjektif : Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti

bagaimana cara merawat luka apabila pasien sudah
pulang kerumah.

Objektif : Keadaan umum sedang dan kesadaran

composmentis, TTV, TD 120/90 mmHg, Suhu 36,5
0C, frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan
22x/menit, pasien tidak bertanya tentang tentang
penkes, pasien mampu menjawab pertanyaan
tentang penkes perawatan pasien dirumah.

Analisa : Masalah keperawatan kurangnya pengetahuan sudah

teratasi

Perencanaan : Intervensi dihentikan

e. Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi makanan

Data subjektif : pasien mengatakan tidak boleh makan dan minum
sampai belum ada intruksi dari dokter atau perawat.
Data objektif : Keadaan Umum sedang, Kesadaran composmentis,
balance cairan : 1.313 ml-1.300 ml = +13ml/8jam,
CRT 3 detik, berat badan pasien 70kg, berat badan
 sebelum sakit 71 kg, tinggi badan 165 cm, berat
badan yang didapatkan yaitu 62,1 kg, indeks massa
tubuh (IMT) yang didapatkan yaitu 24,5
(overweight), bising usus 5x/menit.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan masalah resiko defisit nutrisi
tidak terjadi.
Kriteria Hasil : Keadaan umum membaik, tekanan darah sistol 100-
140 mmHg diastol 60-90 mmHg, nadi
60-90x/menit, frekuensi pernafasan 16-20x/menit,
suhu 36,50C- 37,50C, tidak ada penurunan berat
badan tidak ada mual berkurang/hilang, nafsu
makan meningkat, makan habis 1 porsi, BB
membaik atau tidak ada penurunan , IMT membaik
normal ( 18.5-22,9 )

Rencana Tindakan :
a) Identfifikasi kedaan umum dan kesadaran (pukul 08.00 WIB dan
11.30 WIB)
b) Monitor tanda-tanda vital (pukul 09.00 WIB dan 11.00 WIB)
c) Monitor asuhan dan keluaran makanan dan cairan serta kebutuhan
kalori (pukul 08.00 WIB)
d) Identifikasi status nutrisi (pukul 08.00 WIB)
e) Hitung BBI dan IMT (pukul 10.05 WIB)
f) Monitor hasil laboratorium darah lengkap (hemoglobin dan
hematocrit) (pukul 10.40 WIB)
g) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi (pukul 09.30 WIB)

Pelaksanaan keperawatan :
Hari Kamis, 25 Februari 2021
Pukul 07.00 WIB melakukan operan shitf, Pukul 08.00 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan umum lemah,
pasien mengatakan tidak boleh makan dan minum sampai belum ada
intruksi dari dokter atau perawat, Pukul 09.00 WIB mengukur TTV, TD
110/80 mmHg ,suhu 37.70C frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi
pernafasan 21x/menit, pukul 09.35 WIB mendengarkan bising usus
pasien hasil : bising usus 5x/menit, Pukul 09.30 WIB memberikan obat
injeksi rantin 50 mg, hasil obat masuk kedalam pembuluh darah tidak
ada kebengkakan dan kemerahan didaerah penyuntikan, Pukul 10.05
WIB menghitng IMT, berat badan pasien 70kg, berat badan sebelum
sakit 71 kg, tinggi badan 165 cm, berat badan yang didapatkan yaitu
62,1 kg, indeks massa tubuh (IMT) yang didapatkan yaitu 24,5
(overweight), Pukul 10.40 WIB memonitor hasil laboratorium pada
tanggal 21 Agustus 2019 Hasil laboratorium: HB 14,4 gr/dl, pukul
11.00 WIB mengukur TTV hasil : TD 110/80 mmHg ,suhu 37.70C
frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, pukul 11.30
WIB mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan umum
sedang.

Evaluasi Keperawatan :
Hari Kamis, 25 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB
Subjektif : pasien mengatakan tidak boleh makan dan minum
sampai belum ada intruksi dari dokter atau perawat.
Objektif : Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, hasil
TTV, TD 110/80 mmHg ,suhu 37.70C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, bising usus
5x/menit, berat badan pasien 70kg, berat badan sebelum
sakit 71 kg, tinggi badan 165 cm, berat badan yang
didapatkan yaitu 62,1 kg, indeks massa tubuh (IMT)
yang didapatkan yaitu 24,5 (overweight), laboratorium
pada tanggal 21 Agustus 2019 Hasil laboratorium: HB
14,4 gr/dl.
Analisa : Masalah keperawatan resiko defisit tidak terjadi
Perencanan : Identfifikasi kedaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor asuhan dan keluaran makanan
dan cairan serta kebutuhan kalori, Identifikasi status
nutrisi, Hitung BBI dan IMT, Monitor hasil laboratorium
darah lengkap (hemoglobin dan hematocrit), Identifikasi
kebutuhan kalori dan jenis nutrisi

Pelaksanaan Keperawatan :
Hari Jum’at, 26 Februari 2021
Pukul 07.00 WIB melakukan operan shitf, Pukul 08.00 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan umum sedang,
pasien mengatakan tidak boleh makan dan tetapi sudah boleh minum
sesuai kebutuhan, Pukul 09.00 WIB mengukur TTV, TD 110/80 mmHg
,suhu 37.70C frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit,
pukul 09. 20 WIB mendengarkan bising usus hasil : bising usus
7x.menit Pukul 09.30 WIB memberikan obat injeksi rantin 50 mg, hasil
obat masuk kedalam pembuluh darah tidak ada kebengkakan dan
kemerahan didaerah penyuntikan, Pukul 10.05 WIB menghitng IMT,
berat badan pasien 70kg, berat badan sebelum sakit 71 kg, tinggi badan
165 cm, berat badan yang didapatkan yaitu 62,1 kg, indeks massa tubuh
(IMT) yang didapatkan yaitu 24,5 (overweight), Pukul 10.40 WIB
memonitor hasil laboratorium pada tanggal 21 Agustus 2019 Hasil
laboratorium: HB 14,4 gr/dl, pukul 11.00 WIB mengukur TTV hasil :
TD 110/80 mmHg ,suhu 37.70C frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi
pernafasan 21x/menit, pukul 11.30 WIB mengidentifikasi kesadaran :
compos mentis, keadan umum sedang.

Evaluasi Keperawatan :
Jum’at, 26 Februari 2021 pukul 08.00 WIB
Subjektif : pasien mengatakan tidak boleh makan dan minum
sampai belum ada intruksi dari dokter atau perawat
Objektif : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, hasil
TTV, TD 110/80 mmHg ,suhu 37.70C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, bising usus
5x/menit, berat badan pasien 70kg, berat badan sebelum
sakit 71 kg, tinggi badan 165 cm, berat badan yang
didapatkan yaitu 62,1 kg, indeks massa tubuh (IMT)
yang didapatkan yaitu 24,5 (overweight), laboratorium
pada tanggal 21 Agustus 2019 Hasil laboratorium: HB
14,4 gr/dl.
Analisa : Masalah resiko defisit nutrisi tidak terjadi
Perencana : Identfifikasi kedaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor asuhan dan keluaran makanan
dan cairan serta kebutuhan kalori, Identifikasi status
nutrisi, Hitung BBI dan IMT, Monitor hasil laboratorium
darah lengkap (hemoglobin dan hematocrit), Identifikasi
kebutuhan kalori dan jenis nutrisi.

Evaluasi Keperawatan :
Hari Jum’at, 26 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB
Subjektif : pasien mengatakan tidak boleh makan dan tetapi sudah
boleh minum sesuai kebutuhan
Objektif : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, hasil
TTV, TD 110/80 mmHg ,suhu 37.70C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, bising usus
7x/menit, berat badan pasien 70kg, berat badan sebelum
sakit 71 kg, tinggi badan 165 cm, berat badan yang
didapatkan yaitu 62,1 kg, indeks massa tubuh (IMT)
yang didapatkan yaitu 24,5 (overweight), laboratorium
pada tanggal 21 Agustus 2019 Hasil laboratorium: HB
14,4 gr/dl.
Analisa : Masalah resiko defisit nutrisi tidak terjadi
Perencana : Identfifikasi kedaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor asuhan dan keluaran makanan
dan cairan serta kebutuhan kalori, Identifikasi status
nutrisi, Hitung BBI dan IMT, Monitor hasil laboratorium
darah lengkap (hemoglobin dan hematocrit), Identifikasi
kebutuhan kalori dan jenis nutrisi.

Pelaksanaan Keperawatan:
Hari Sabtu, 27 Februari 2021
Pukul 07.00 WIB melakukan operan shitf, Pukul 08.00 WIB
mengidentifikasi kesadaran : compos mentis, keadan umum sedang,
pasien mengatakan sudah boleh makan lunak dan minum, Pukul 09.00
WIB mengukur TTV, TD 110/80 mmHg ,suhu 37.70C frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, pukul 09. 25 WIB
mendengarkan bising usus hasil: bising usus 10x/menit, Pukul 09.30
WIB memberikan obat injeksi rantin 50 mg, hasil obat masuk kedalam
pembuluh darah tidak ada kebengkakan dan kemerahan didaerah
penyuntikan, Pukul 10.05 WIB menghitng IMT, berat badan pasien
70kg, berat badan sebelum sakit 71 kg, tinggi badan 165 cm, berat
badan yang didapatkan yaitu 62,1 kg, indeks massa tubuh (IMT) yang
didapatkan yaitu 24,5 (overweight), Pukul 10.40 WIB memonitor hasil
laboratorium pada tanggal 21 Agustus 2019 Hasil laboratorium: HB
14,4 gr/dl, pukul 11.00 WIB mengukur TTV hasil : TD 110/80
mmHg ,suhu 37.70C frekuensi nadi 86x/menit, frekuensi pernafasan
21x/menit, pukul 11.30 WIB mengidentifikasi kesadaran : compos
mentis, keadan umum sedang.

Evaluasi Keperawatan :
Hari Sabtu, 27 Februari 2021 Pukul 08.00 WIB
Subjektif : pasien mengatakan tidak boleh makan dan tetapi sudah
boleh minum sesuai kebutuhan
Objektif : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, hasil
TTV, TD 110/80 mmHg ,suhu 37.70C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, bising usus
7x/menit, berat badan pasien 70kg, berat badan sebelum
sakit 71 kg, tinggi badan 165 cm, berat badan yang
didapatkan yaitu 62,1 kg, indeks massa tubuh (IMT)
yang didapatkan yaitu 24,5 (overweight), laboratorium
pada tanggal 21 Agustus 2019 Hasil laboratorium: HB
14,4 gr/dl.
Analisa : Masalah resiko defisit nutrisi tidak terjadi
Perencana : Identfifikasi kedaan umum dan kesadaran, Monitor
tanda-tanda vital, Monitor asuhan dan keluaran makanan
dan cairan serta kebutuhan kalori, Identifikasi status
nutrisi, Hitung BBI dan IMT, Monitor hasil laboratorium
darah lengkap (hemoglobin dan hematocrit), Identifikasi
kebutuhan kalori dan jenis nutrisi.

Evaluasi Keperawatan :
Hari Sabtu, 27 Februari 2021 Pukul 12.00 WIB
Subjektif : pasien mengatakan sudah boleh makan lunak dan minum
sampai
Objektif : Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, hasil
TTV, TD 110/80 mmHg ,suhu 37.70C, frekuensi nadi
86x/menit, frekuensi pernafasan 21x/menit, bising usus
10x/menit, berat badan pasien 70kg, berat badan sebelum
sakit 71 kg, tinggi badan 165 cm, berat badan yang
didapatkan yaitu 62,1 kg, indeks massa tubuh (IMT)
yang didapatkan yaitu 24,5 (overweight), laboratorium
pada tanggal 21 Agustus 2019 Hasil laboratorium: HB
14,4 gr/dl.
Analisa : Masalah resiko defisit nutrisi tidak terjadi.
Perencana : perencanaan dihentikan.