Kode Responden :

KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP DAN KELUARGA
TENTANG POLA MAKAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI
PUSKESMAS SIANTAN TENGAH PONTIANAK UTARA
Tanggal Wawancara :
A. Karakteristik Responden
Berikan tanda ceklist  pada kolom yang sudah disediakan.
1. Umur : tahun

2. Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki

: ☐ Perempuan

3. Pendidikan : ☐ Tidak tamat sekolah/Tidak sekolah

: ☐ SD
: ☐ SMP
: ☐ SMA
: ☐ Akademi/Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan : ☐ Pensiunan/Tidak Bekerja

: ☐ PNS/TNI/POLRI/BUMN
: ☐ Wiraswasta/Pedagang
: ☐ Pegawai Swasta
: ☐ Ibu Rumah Tangga
: ☐ Dan lain-lain

5. Tekanan darah : / Mmhg

6. Hubungan penderita hipertensi dengan keluaraga

: ☐ Suami
: ☐ Istri
: ☐ Orang tua
: ☐ Kakak
: ☐ Adik
: ☐ Lainnya
B. Kejadian Hipertensi
1. Lama Menderita Hipertensi : ..... tahun
2. Riwayat Keluarga : ☐ Ada penderita Hipertensi
: ☐ Tidak ada penderita Hipertensi
C. Pengetahuan Responden
Petunjuk :
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (x) dari setiap pertanyaan
dibawah ini yang dianggap paling sesuai.

1. Yang dimaksud dengan hipertensi ( darah tinggi) adalah...?

a. Penyakit meningkatnya tekanan darah diatas 130/80 mmHg
b. Penyakit meningkatnya glukosa darah
c. Meningkatnya nafsu makan
d. Sering marah dan stress

2. Gejala yang dirasakan oleh penderita hipertensi ( Darah tinggi) jika darah
lebih dari 130/80 mmHg?
a. Sakit kepala dan merasa berat pada leher bagian belakang
b. Mual dan muntah
c. Nafsu makan menurun
d. Badan terasa lelah dan kantuk

3. Apa saja yang dapat meningkatkan tekanan darah pada penderita

hipertensi (darah tinggi)?
a. Stres, makanan tinggi garam, dan kurang istirahat
b. Kurang istirahat dan makanan yang manis
c. Makan makanan yang rendah lemak
d. Mengonsumsi jus dan susu setiap 3 hari sekali
4. Berapa anjuran penggunaan garam untuk penderita hipertensi?
a. Kurang 1sdt (6 gr/hari)
b. Lebih 1sdt (>6 gr/hari)
c. Sama dengan 1 sdt ( 6gr/hari)
d. Setengah sdt makan (6 gr/hari)

5. Bisakah penderita hipertensi mengalami kekambuhan jika pola makannya

tidak mengikuti aturan untuk orang dengan tinggi darah.?
a. Bisa
b. Tidak bisa
c. Bisa iya bisa juga tidak
d. Biasa saja

6. Minuman apa yang harus di kurangi pada penderita hipertensi ( darah

tinggi) .?
a. Alkohol dan kopi
b. Susu dan jus
c. Susu dan air putih
d. air putih dan kopi

7. Mengapa makanan yang mengandung MSG ( Micin,Kaldu bubuk) tidak

boleh dikonsumsi oleh penderita hipertensi ( darah tinggi).?
a. Karena mengandung kadar garam (natrium/sodium) yang tinggi
b. Karena mengandung zat asam yang tinggi
c. Karena mengandung pengawet yang tinggi
d. karena mengandung kadar garam yang rendah

8. Manakah yang paling kuat mnyebabkan kekambuhan darah tinggi.?

a. Rajin minum obat
b. olahraga yang teratur
c. Rajin mengomsumsi herbal
 d. Pola makan yang tidak teratur

9. Buah-buahan di bawah ini yang tidak baik dikonsumsi bagi penderita

hipertensi yaitu...?
a. Durian
b. Semangka
c. Jeruk
d. Pisang

10. Berikut ini merupakan perilaku yang mempengaruhi peningkatan tekanan

darah, Kecuali..?
a. Kebiasaan merokok
b. Kebiasaan minum jamu
c. Kebiasaan berolahraga
d. Kebiasaan mengonsumsi sayuran
D. Sikap Responden

NO PERYATAAN SS S CS KS TS STS

Jenis makanan yang perlu

dihindari/dibatasi untuk pnderita
1 hipertensi adalah yang
mengandung kadar garam yang
tinggi (lebih dari 1 sdt) pada
makanan
Penderita hipertensi tidak boleh
menggunakan penyedap rasa (MSG
2 seperti; royco, ajinamoto, sasa, dll)
pada makanan
Penderita hipertensi harus makan
makanan yang tinggi serat (sayur
3 dan buah yang cukup

4 Penderita hipertensi harus

mengurangi makanan yang
berlemak tinggi
Penderita hipertensi tidak boleh
konsumsi rokok/alkohol/minum
5 kopi
Dalam masakan selain garam boleh
di tambahkan micin dan kaldu
6 bubuk
Penderita hipertensi( darah tinggi)
harus mengursangi makanan yang
7 manis-manis
Jenis minuman yang di anjurkan
penderita hipertensi (air
8 putih,jus,susu)
Mengonsumsi makanan seperti
daging kambing dan daging sapi
9 dapat meningkatkan tekanan darah
tinggi
Konsumsi alkohol dan kopi yang
berlebih tidak dapat menimbulkan
10 kekambuhan darah tinggi

Skor tertinggi 6 x 10 = 70
Skor terendah = 7

Keterangan :
SS : Sangat setuju S : Setuju CS : Cukup Setuju
KS : Kruang Setuju TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak
Setuju