PANGKALAN UTAMA TNI AL XIV

RUMKITAL dr. R OETOJO

MONITORING PENGGUNAAN OBAT-OBATAN MENURUT FORMULARIUM NASIONAL

UNIT KERJA :
BULAN MONITORING :

KEPATUHAN PERESEPAN OBAT

NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMOR RM KETERANGAN
PATUH TIDAK PATUH

Sorong,
Penanggung Jawab
PANGKALAN UTAMA TNI AL XIV
RUMKITAL dr. R OETOJO

KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT

UNIT KERJA :
BULAN PELAYANAN :

TGL PEMERIKSAAN JUMLAH OBAT YANG JUMLAH SELURUH PERSENTASE

NO NAMA PASIEN NO RM DPJP
RESEP SESUAI FORMULARIUM OBAT DALAM RESEP KEPATUHAN

Sorong,
VERIFIKATOR