PETUNJUK PENGISIAN

PENGKAJIAN KELUARGA MODEL FRIEDMAN

A. Data Dasar keluarga

1. Nama Kepala Keluarga (KK) : Diisi dengan nama kepala keluarga (Inisial)
2. Usia : Jelas
3. Pendidikan : Pendidikan terakhir dan kepala keluarga
4. Pekerjaan : pekerjaan pokok kepala keluarga
5. Alamat dan nomor telepon : jelas
6. Komposisi keluarga : diisi dengan membuat kolom nama dimulai dari usia
yang paling tua, jenis kelamin, hubungan dengan kepala keluarga, tempat tanggal lahir,
pekerjaan dan pendidikan
No Nama Jenis Hub dengan TTL / Pendidikan Pekerjaan
kelamin keluarga Umur
1.
2.
3.

7. Genogram :menggambarkan struktur keluarga dengan

menggunakan symbol sbb :
: Laki-laki : perempuan
: identifikasi klien : meninggal

Menikah pisah cerai

Anak angkat aborsi kembar

Tinggal satu rumah

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

 8. Tipe keluarga :
Menjelaskan mengenai tipe keluarga serta kendala

9. Suku bangsa : diisi dengan latar belakang budaya dari keluarga) :

a. Latar belakang budaya atau anggota keluarga
b. Bahasa yang digunakan dirumah
c. Asal Negara atau daerah sama baik kondisinya denagn tempat tinggal sekarang, baru
pindah dari Negara/daerah
d. Hubungan social keluarga dari etnis yang sama atau tidak
e. Tempat tinggal keluarga rata-rata berasal dari etnis sama/tidak
f. Aktivitas agama, social, budaya rekreasi dan pendidikan keluarga termasuk kelompok
budaya yang perhatiannya mendalam
g. Kebiasaan diet dan berpakaian tradisional atau modern
h. Dekorasi rumah menandakan dipengaruhi budaya daerah tertentu
i. Struktur kekuatan keluarga banyak dipengaruhi oleh budaya tradisionl atau modern
j. Etnis dikomunitas apakah mendalam pengaruhnya pada keluarga
k. Keluarga memanfaatkan pelayanan dan praktik kesehatan menggunakan pelayanan
kesehatan tradisional atau meyakini budaya kesehatan tradisionla penduduk asli

10. Agama (diisi dengan informasi berikut:

a. Agama keluarga
b. Adakah perbedaan anggota kleuarga dalam keyakinan keluarga dan praktiknya
c. Keaktifan keluarga menjalankan ibadah
d. Apakah agama dijadikan sebagai dasar keyakinan / nilai yang mempengaruhi
kehidupan keluarga
11. Status social ekonomi keluarga : menggambarkan pendapatan keluarga
12. Aktivitas rekreasi keluarga : menggambarkan kebiasaan rekreasi keluarga
13. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangn keluarga saat ini ( keluarga dengan balita, anak sekolah dan
sebagainya, sebutkan tahapannya.)

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

 b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi (kesenjangan tahap
perkembangan yang seharusnya telah dilalui, baik pada keluarga maupun masing-
masing anggota keluarga)
14. Riwayat keluarga inti : ( perkembangan mental, status keseahtan yang
unik dan pengalaman seperti kematian, kehidupan, perceraian, penyakit mental, cacat
fisik
15. Riwayat keluarga sebelumnya : (riwayat dari kedua orang tua termasuk riwayat
kesehatan)
B. Lingkungan
1. Perumahan :
(menggambarkan karakteristik rumah)
2. Denah rumah :
( menggambarkan luas dan bagian-bagian rumah)
3. Pengelolaan sampah :
( menggambarkan cara pengolahan sampah keluarga)
4. Sumber air :
( menggambarkan sumber air keluarga)
5. Jamban keluarga :
( menggambarkan jarak dan jenis jamban keluarga)
6. Pembuangan air limbah :
( menggambarkan cara pembuangan air limbah dan kondisinya)
7. Fasilitas social dan fasilitas kesehatan :
( jenis fasilitas yang ada serta jarak dan frekwensi penggunaannya)
8. Karakteristik tetangga dan komunitas :
( karakteristik fisik tetangga dan komunitas, tipe penduduk rural, urban, suburban,
perkotaan. Tipe hunian, rumah, industry, pertanian dsb. Dan tetangga. Kondisi hunian,
termasuk sanitasi jalan, rumah, pengangkutan sampah, dsb. Sumber-sumber polusi udara,
suara,air. Karakteristik demografi tetangga dan komunitas, kleas social, etnis, pekerjaan,
interes, kekuatan, populasi. Fasilitas yang ada dikomunitas seperti kesehatan, pasar,
pelayanan agensi social, rumah ibadah, sekolah, rekreasi, transportasi, dan kasus
kejahatan yang terjadi dikomunitas).

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

 9. Mobilitas geografi keluarga.
(Berapa lama keluarga tinggal ditempat tersebut, adakah sejarah pindah, dari mana
pindahnya).
10. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
( anggota keluarga mengetahui perkumpulan yang ada dikomunitas, apakah keluarga itu
terlibat, keluarga merasakan manfaat perkumpulan tersebut. Frekuensi pertemuan dan
perkumpulan keluarga dan komunitas. Bagaimana pandangan keluarga terhadap
perkumpulan tersebut).
11. System pendukung keluarga :
 Informal : teman tetangga, kelompok social, pegawai, majikan
 Formal : hubungan keluarga dengan pelayanan kesehatan
 Jenis bantuan yang diberikan : dukungan, konseling, aktivitas keluarga (penjaga
bayi, transportasi, dsb.)

C. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
 Observasi seluruh keluarga dalam berhubungan
 Apakah komunikasi dalam keluarga berfungsi atau tidak
 Seberapa baik setiap anggota kleuarga menjadi pendengar, jelas dalam
penyampaian, perasaan terhadap komunikasi dan interaksi
 Apakah keluarga melibatkan emosi dalam penyampaian pesan
2. Struktur kekuatan keluarga
 Siapa pengambil keputusan
 Siapa yang mengambil keputusan penting seperti anggaran keluarga, pindah kerja
dan tempat tinggal, mengatur disiplin dan aktivitas anak
 Dalam proses pengambilan keputusan, dengan consensus, tawar menawar dsb.
3. Struktur peran
 Formal : oeran dan posisi formal setiap anggota keluarga, tidak ada konflik dalam
peran, bagaimana perasaan terhadap perannya, jika dibutuhkan dapatkah peran

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

  berlaku fleksibel. Jika ada masalah dalam peran, siapa yang mempengaruhi
anggota keluarga, siapa yang member mereka penilaian tentang pertumbuhan,
pengalaman baru, peran, dan teknik komunikasi
 Informal : peran informal dan peran yang tidak jelas apa yang ada di keluarga.
Bagaimana anggota keluarga melaksanakan perannya, apakah anggota keluarga
konsisten dengan peran yang dilakukannya, apakah susdah sesuai posisi keluarga
dengan peran yang dilaksanakannya, apabila peran tidak terlaksana tanyakan
siapa yang biasanya melaksanakan peran tersebut sebelum nya dan apa
pengaruhnya.
4. Nilai dan norma budaya
 Nilai-nilai kebudayaan yang dominan dianut oleh keluarga, nilai inti keluarga
seperti siapa yang berperan dalam mencari nafkah, kemauan, dan penguasaan
lingkungan, orientasi masa depan, kegemaran keluarga.
 Apakah ada kesesuaian antara nilai keluarga dan nilai subsistem keluarga
 Bagaimana pentingnya nilai terhadap keluarga, apakah keluarga menganut nilai
keluarga secara sadar atau tidak
 Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga sendiri
 Bagaimana nilai mempengaruhi kesehatan keluarga.

D. Fungsi keluarga
1. Fungsi afektif
 Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan individu lain dalam keluarga.
 Apakah orang tua/pasangan mampu menggambarkan kebutuhan persoalan lain
dari anggota yang lain.
 Bagaimana sensitifnya anggota keluarga dengan melihat tanda yang berhubungan
dengan perasaan dan kebutuhan orang lain.

2. Fungsi sosialisasi
Bagaimana interaksi atau hubungan dlam keluarga dan sejauh mana anggota keluarga
belajar disiplin, norma, atau budaya dan prilaku

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

  Bagaimana keluarga membesarkan anak dan keluarga dalam bidang : control
prilaku, disiplin, penghargaan, hukuman, otonomi dan ketergantungan, member
dan menerima cinta serta latiahn prilaku sesuai dengan usia
 Siapa yang menerima tanggug jawab dan peran membesarkan anak / fungsi anak
atau fungsi sosialisasi, apakah fungsi tersebut dipikul bersama dan bagaimana
cara pengaturannya
 Bagaimana anak-anak dihargai dalam keluarga : kebudayaan yang dianut dalam
keluarga.
 Apakah keluarga merupakan resiko tinggi mendapat masalah dalam
membesarkan anak, factor resiko apa yang memungkinkan, apakah lingkungan
memberi dukungan dalam perkembangan anak seperti tempat bermain dan
istirahat

3. Fungsi perawatan kesehatan

a. Mengenal masalah kesehatan (pengertian, tanda/gejala, penyebab dan persepsi
keluarga terhadap masalah
b. Mengambil keputusan
- Pengertian tentang sifat dan luasnya masalah
- Apakah masalah dirasakan oleh keluarga
- Apakah keluarga pasrah terhadap masalah
- Apakah keluarga takut akibat lanjutan penyakitnya
- Apakah keluarga mempunyai sikap negative terhadap masalah kesehatan
- Apakah keluarga kurang percaya terhadap petugas kesehatan
- Apakah ada informasi yang salah terhadap tindakan dalam menghadapi masalah
c. Merawat anggota keluarga
- Sejauh mana keluarga mengetahui keadaan penyakitnya
- Bagaimana sifat dan perkembangan perawatan yang dibutuhkan
- Bagaimana pengetahuan keluarga tentang fasilitas yangdiperlukan untuk
perawatan
- Apakah keluarga mengetahui sumber-sumber yang ada
- Sikap keluarga terhadap sakit

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

 d. Modifikasi lingkungan rumah
- Sejauh mana keluarga mengetahui sumber yang dimiliki oleh keluarga disekitar
lingkungan rumah
- Keuntungan dan manfaat pemeliharaan lingkungan
- Sikap keluarga terhadap sanitasi lingkungan yang higienik
- Upaya pencegahan penyakit yang dapat dilakukan keluarga
- Kebersamaan dalam keluarga untuk meningkatkan dan memelihara lingkungan
rumah yang menunjang kesehatan keluarga
e. Menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
- Sejauh mana keluarga mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
- Keuntungan dan fasilitas kesehatan
- Tingkat kepercayaan keluarga terhadap petugas kesehatan /fasilitas kesehatan
- Adakah pengalaman yang kurang baik terhadap petugas kesehatan
- Fasilitas kesehatan yang terjangkau oleh keluarga.

4. Fungsi reproduksi : mengkaji brapa jumlah anak, merencanakan jumlah anggota

keluarga, metode yang digunakan dalam mengendalalikan jumlah anggota keluarga
(penggunaan alat kontrasepsi)
5. Fungsi ekonomi : mengkaji sejauh mana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan
dan papan dan memanfaat kan sumber yang ada dimasyarakat dalam upaya
meningkatkan status kesehatan keluarga (status pekerjaan keluarga)
E. Stress dan koping keluarga
1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang : stressor yang dirasakan oleh keluarga yang
memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang lebih 6 bulan. Untuk stressor jangka
panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam
waktu lebih dari 8 bulan
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah : sejauh mana keluarga berespon
terhadap situasi yang dihadapi oleh keluarga
3. Strategi koping yang digunakan : strategi koping apa yang digunakan keluarga bila
menghadapi masalah, apakak konstruktif. Restruktif

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

 4. Strategi adaptasi yang disfungsi. Dijelaskan mengenai strategi yang menyimpang dari
masalah yang dihadapi oleh keluarga. ( jika tidak da tidak perlu dibuat)
5. Pemeriksaan fisik : dilakukan terhadap semua anggota keluarga, metode yang digunakan
pada pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaa fisik di klinik (head to toe)

No Variabel
Tn Ny An An
1 Keadaan umum
2 TTV
3 Kepala
4 Leher
5 Mata
6 Telinga
7 Hidung
8 Mulut
9 Dada
10 Abdomen
11 Ektremitas
12 dst.

Harapan keluarga
Pada akhir pengkajian , perawat menanyakan harapn keluarga terhadap petugas kesehatan
yang ada.

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
DO :

DS :

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Komponen yang berisi problem (masalah), etiologi (penyebab), sign (tanda)

Skoring prioritas masalah

No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah Tergantung 1 Rumus Penjelasan dari
dari masing2 kriteria
penilaian
kriteria
2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
3 Potensial masalah untuk 1
dicegah
4 Menonjolnya masalah 1
Berdasarkan rumusan prioritas diatas, maka dapat diketahui permasalahan keluarga
adalah sebagai berikut :
1. Diagnosa keperawatan keluarga

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga

PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA
N Masalah Dx. Tujuan Tujuan Evaluasi Intervensi
o keperawatan Kep umum khusus Kriteria Standar
Setelah
…….x
pertemuan,
keluarga
mampu :
………….

Implementasi dan evaluasi

NO Dx. Dx. Kep. Tanggal Implementasi Evaluasi
S:
O:
A:
P:

PADUAN Profesi Keperawatan Komunitas dan keluarga