ANAMNESA POLI KIA

PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
PUSKESMAS dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti SKM
UBUNG Apriyanti
NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
2122007

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Petugas melakukan anamnesa dengan sikap yang
baik
2 Petugas mencocokkan nama pasien dengan nama
dalam rekam medis
3 Petugas menanyakan keluhan utama
4 Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang
5 Petugas menanyakan hal-hal lain sesuai penyakit
6 Petugas mencatat hasil anamnesa pada rekam
medis
 ANAMNESA POLI KB
PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
PUSKESMAS dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti SKM
UBUNG Apriyanti
NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
2122007

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Petugas melakukan anamnesa dengan sikap yang
baik
2 Petugas mencocokkan nama pasien dengan nama
dalam rekam medis
3 Petugas menanyakan keluhan utama
4 Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang
5 Petugas menanyakan hal-hal lain sesuai penyakit
6 Petugas mencatat hasil anamnesa pada rekam
medis
 PENULISAN RESEP
POLI KIA PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti SKM
NIP.19770406200 Apriyanti NIP.197212311997
PUSKESMAS NIP.19770406200
UBUNG 2122007 031038
2122007

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Petugas mengambil resep
2 Petugas menulis nama pasien
3 Petugas menulis tanggal pemberian obat
4 Petugas menulis nama obat
5 Petugas Menulis jumlah obat dalam angka romawi
6 Petugas menulis aturan pakai
7 Petugas menulis keterangan lain bila perlu
8 Petugas memberi paraf
 PENULISAN RESEP
POLI KB PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
PUSKESMAS dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti SKM
UBUNG Apriyanti
NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
2122007

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Petugas mengambil resep
2 Petugas menulis nama pasien
3 Petugas menulis tanggal pemberian obat
4 Petugas menulis nama obat
5 Petugas Menulis jumlah obat dalam angka romawi
6 Petugas menulis aturan pakai
7 Petugas menulis keterangan lain bila perlu
8 Petugas memberi paraf
 PENULISAN REKAM
MEDIS KIA PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
PUSKESMAS NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
UBUNG
2122007

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
RM, jika ada ketidaksesuaian petugas konfirmasi
dengan bagian pendaftaran
3 Petugas melakukan pendokumentasian pada
rekam medis
4 Petugas menulis keluhan pasien pada rekam
medis
5 Petugas menulis hasil pemeriksaan yang
diperlukan
6 Petugas menulis diagnosa atau kode diagnosa
7 Petugas menulis resep yang di berikan pada rekam
medis
8 Petugas menulis paraf dan diberi nomor sesuai
kode nomor
9 Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan
kepada pasien
 PENULISAN REKAM MEDIS
KB PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
PUSKESMAS NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
UBUNG
2122007

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
RM, jika ada ketidaksesuaian petugas konfirmasi
dengan bagian pendaftaran
3 Petugas melakukan pendokumentasian pada rekam
medis
4 Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis

5 Petugas menulis hasil pemeriksaan yang

diperlukan
6 Petugas menulis diagnosa atau kode diagnosa
7 Petugas menulis resep yang di berikan pada rekam
medis
8 Petugas menulis paraf dan diberi nomor sesuai
kode nomor
9 Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan
kepada pasien
 PENULISAN RUJUKAN KIA
PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
PUSKESMAS dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti SKM
UBUNG Apriyanti
NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
2122007

NO Kegiata Ya Tidak
Tidak
n
berlaku

Apakah
1 Petugas memeriksa pasien
2 Petugas menegakkan diagnosa, apabila perlu
penanganan lebih lanjut pasien / pengantar diberi
tahu bahwa sakitnya tidak bisa ditangani di
Puskesmas dan harus dirujuk ke institusi lain yang
lebih tinggi
3 Petugas atas persetujuan pasien / keluarga
membuatkan surat rujukan
4 Petugas menanyakan apakah pasien mempunyai
kartu BPJS apabila punya petugas meminjam kartu
tersebut
5 Petugas menuliskan surat rujukan pada blangko
sesuai dengan kartu yang pasien punya, apabila
BPJS apabila tidak mempunyai kartu BPJS
memakai blangko rujukan umum
 PENULISAN RUJUKAN KB
PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
PUSKESMAS NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
UBUNG
2122007

NO Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku

Apakah
1 Petugas memeriksa pasien
2 Petugas menegakkan diagnosa, apabila perlu
penanganan lebih lanjut pasien / pengantar diberi
tahu bahwa sakitnya tidak bisa ditangani di
Puskesmas dan harus dirujuk ke institusi lain yang
lebih tinggi
3 Petugas atas persetujuan pasien / keluarga
membuatkan surat rujukan
4 Petugas menanyakan apakah pasien mempunyai
kartu BPJS apabila punya petugas meminjam kartu
tersebut
5 Petugas menuliskan surat rujukan pada blangko
sesuai dengan kartu yang pasien punya, apabila
BPJS apabila tidak mempunyai kartu BPJS memakai
blangko rujukan umum
 PENGKAJIAN PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
KIA
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK AUDIT
INTERNAL

dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,

Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
PUSKESMAS NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
UBUNG
2122007

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
Apakah:
1. Petugas menyapa dan mempersilakan pasien duduk

2. Petugas dengan sopan dan ramah menanyakan tentang

status/keluhan pasien sekarang, riwayat kesehatan pasien
yang lalu, coping individu sebelum sakit.
3. Petugas mencatat hasil pengkajian pada status pasien
 PENGKAJIAN PASIEN
PENANGGUNG JAWAB
KB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
PUSKESMAS NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 NIP.19770406200 7031038
UBUNG
2122007

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
Apakah:
1. Petugas menyapa dan mempersilakan pasien duduk

2. Petugas dengan sopan dan ramah menanyakan tentang

status/keluhan pasien sekarang, riwayat kesehatan pasien
yang lalu, coping individu sebelum sakit.
3. Petugas mencatat hasil pengkajian pada status pasien
 PEMERIKSAAN
ANTENATAL PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
PUSKESMAS NIP.19770406200 NIP.1972123119
2122007 NIP.19770406200 97031038
UBUNG
2122007
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
Apakah:
1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
2. Petugas dengan sopan dan ramah menanyakan tentang
status/keluhan pasien sekarang, riwayat kesehatan pasien
yang lalu, coping individu sebelum sakit.
3 Petugas menjelaskan prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan
4 Petugas mempersilakan pasien untuk naik ke meja pemeriksaan
5 Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan SOP
6 Petugas memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan
7 Petugas melakukan pemeriksaan lain jika diperlukan ( urin,
darah, dan lab lain )
8 Petugas memberikan imunisasi TT sesuai jadwal dan
informasikan waktu untuk penyuntikan ulang
9 Berikan konseling sesuai kebutuhan ibu
10 Petugas memberikan instruksi kepada pasien setelah selesai
perawatan, kapan kembali kontrol dan jika perlu diberikan obat
11 Petugas mencuci tangan
12 Petugas membereskan merapikan dan membereskan alat
13 Petugas melakukan pencatatan pelaporan
 PEMASANGAN ALAT
PENANGGUNG JAWAB
KONTRASEPSI DALAM
RAHIM (AKDR)
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
DAFTAR Yanmed
TILIK
AUDIT
INTERNAL

dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,

Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
NIP.19770406200 NIP.1972123119
2122007 NIP.19770406200 97031038
PUSKESMAS 2122007
UBUNG
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
Apakah:
1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
2. Petugas dengan sopan dan ramah menanyakan tentang
status/keluhan pasien sekarang, riwayat kesehatan pasien yang
lalu, coping individu sebelum sakit.
3 Petugas memberikan informasi umum tentang Keluarga Berencana
4 Petugas memberikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang
tersedia dan resiko serta keuntungan dari masing-masing
kontrasepsi
5 Petugas menjelaskan apa yang bisa diperoleh dari kunjungannya
6 Petugas memberikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan
klien
7 Petugas menanyakan tujuan penggunaan alat kontrasepsi yang
diinginkan (apakah klien ingin mengatur jarak kehamilan atau
ingin membatasi jumlah anaknya )
8 Petugas menanyakan agama/kepercayaan yang dianut klien, yang
mungkin menentang penggunaan salah satu metode KB
9 Petugas membantu kien memilih metode yang tepat, bila klien
memilih AKDR, jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek
samping AKDR Cu T 380 A sampai benar-benar dimengerti oleh
klien.
10 Petugas melakukan anamnesa secara cermat untuk memastikan
tidak ada masalah kondisi kesehatan sebagai pemakai AKDR.
Riwayat kesehatan reproduksi
11 Petugas mencuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan
air bersih
12 Petugas menolong klien naik kemeja pemeriksaan
13 Petugas memeriksa pasien sesuai dengan SOP
Petugas memberikan instruksi kepada pasien setelah selesai
perawatan, kapan kembali kontrol dan jika perlu diberikan obat
14 Petugas membereskan merapikan dan membereskan alat
15 Petugas melakukan pencatatan pelaporan
 PEMASANGAN ALAT
PENANGGUNG JAWAB
KONTRASEPSI KONDOM
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Pokja Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale I Wayan Darma,
Yufila Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
NIP.1977040620 NIP.1972123119
02122007 NIP.19770406200 97031038
PUSKESMAS 2122007
UBUNG

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
Apakah:
1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
2. Petugas dengan sopan dan ramah menanyakan tentang
status/keluhan pasien sekarang, riwayat kesehatan pasien yang
lalu
3 Petugas memberikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang
tersedia dan resiko serta keuntungan dari masing-masing
kontrasepsi
4 Petugas menjelaskan apa yang bisa diperoleh dari kunjungannya
5 Petugas memberikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan
klien
6 Petugas menanyakan tujuan penggunaan alat kontrasepsi yang
diinginkan (apakah klien ingin mengatur jarak kehamilan atau
ingin membatasi jumlah anaknya )
7 Memberikan alat kontrasepsi sambil menjelaskan cara pemakaian
alat kontrasepsi dan waktu yang tepat memakai alat kontrasepsi
kondom.
8 Petugas memberikan konseling kepada pasien
9 Petugas mmbereskan merapikan dan membereskan alat
10 Petugas melakukan pencatatan pelaporan
 PEMASANGAN ALAT KB
PENANGGUNG JAWAB
SUNTIK
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
PUSKESMAS NIP.19770406200 NIP.1972123119
2122007 NIP.19770406200 97031038
UBUNG
2122007
N Kegiatan Ya Tidak Tidak
o berlaku
Apakah:
1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
2. Petugas dengan sopan dan ramah menanyakan tentang
status/keluhan pasien sekarang, riwayat kesehatan pasien yang
lalu, coping individu sebelum sakit.
3 Petugas memberikan informasi umum tentang Keluarga
Berencana
4 Petugas memberikan informasi tentang jenis kontrasepsi yang
tersedia dan resiko serta keuntungan dari masing-masing
kontrasepsi
5 Petugas menjelaskan apa yang bisa diperoleh dari kunjungannya
6 Petugas memberikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan
klien
7 Petugas menanyakan tujuan penggunaan alat kontrasepsi yang
diinginkan (apakah klien ingin mengatur jarak kehamilan atau
ingin membatasi jumlah anaknya )
8 Petugas membantu kien memilih metode yang tepat, bila klien
memilih KB suntik, jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek
samping sampai benar-benar dimengerti oleh klien.
9 Petugas melakukan anamnesa secara cermat untuk memastikan
tidak ada masalah kondisi kesehatan sebagai pemakai KB suntik,
juga riwayat kesehatan reproduksi
10 Petugas mencuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan
air bersih
11 Petugas mempersilakan pasien menyiapkan diri
12 Petugas memeriksa dan merawat pasien sesuai dengan SOP
13 Petugas memberikan instruksi kepada pasien setelah selesai
perawatan, kapan kembali kontrol dan jika perlu diberikan obat
14 Petugas membereskan merapikan dan membereskan alat
15 Petugas melakukan pencatatan pelaporan
 PENGELOLAAN KALA I
PENANGGUNG JAWAB
FASE LATEN
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit Ka Puskesmas
DAFTAR Yanmed
TILIK
AUDIT
INTERNAL

dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,

Apriyanti dr. Hj Lale Yufila SKM
Apriyanti
NIP.19770406200 NIP.1972123119
2122007 NIP.19770406200 97031038
PUSKESMAS 2122007
UBUNG
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
Apakah:
1. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
2. Petugas dengan sopan dan ramah menanyakan tentang
status/keluhan pasien sekarang, riwayat kesehatan pasien yang
lalu, coping individu sebelum sakit.
3 Petugas memberikan informasi umum tentang tindakan yang akan
dilakukan
4 Petugas mempersilakan pasien ke ruang persalinan dan naik ke
meja bersalin
5 Petugas
6 Petugas memberikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan
klien
7 Petugas menanyakan tujuan penggunaan alat kontrasepsi yang
diinginkan (apakah klien ingin mengatur jarak kehamilan atau
ingin membatasi jumlah anaknya )
8 Petugas membantu kien memilih metode yang tepat, bila klien
memilih KB suntik, jelaskan kemungkinan-kemungkinan efek
samping sampai benar-benar dimengerti oleh klien.
9 Petugas melakukan anamnesa secara cermat untuk memastikan
tidak ada masalah kondisi kesehatan sebagai pemakai KB suntik,
juga riwayat kesehatan reproduksi
10 Petugas mencuci tangan dengan air dan sabun, keringkan dengan
air bersih
11 Petugas mempersilakan pasien menyiapkan diri
12 Petugas memeriksa dan merawat pasien sesuai dengan SOP
13 Petugas memberikan instruksi kepada pasien setelah selesai
perawatan, kapan kembali kontrol dan jika perlu diberikan obat
14 Petugas membereskan merapikan dan membereskan alat
15 Petugas melakukan pencatatan pelaporan