PENGAMBILAN DARAH PENANGGUNG JAWAB

Disiapkan Diperiksa Disahkan

Koordinator Pokja Ketua Tim Audit KaPuskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti
NIP.19770406200 I Wayan Darma,
2122007 NIP.19770406200
2122007 SKM
PUSKESMAS
NIP.19721231199
UBUNG
7031038

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
Apakah :
1. Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar sesuai
dengan data di lembar permintaan
2. Petugas mempersiapkan alat-alat dan bahan
3. Petugas memverifikasi keadaan pasien, misalnya puasa
atau konsumsi obat
4. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memasang tourniquet
7. Petugas memilih area penusukan (bagian vena median
cubital atau cephalic)
8. Petugas melakukan perabaan (palpasi) untuk memastikan
posisi vena
9. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol 70 %
10. Petugas membuka tutup jarum
11. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
sudut 45o
12. Petugas melepaskan tourniquet
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
14. Petugas mencabut jarum
15. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai
16. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
17. Petugas merapikan alat dan bahan,
18. Petugas mencuci tangan.
 PEMERIKSAAN URINE PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit KaPuskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
Apriyanti SKM
PUSKESMAS NIP.19770406200
2122007 NIP.19770406200 NIP.19721231199
UBUNG
2122007 7031038

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
Apakah :
1. Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar sesuai
dengan data di lembar permintaan
2. Petugas memakai sarung tangan
3. Petugas mempersiapkan alat-alat dan bahan
Petugas memberi penjelasan tentang tata cara pengambilan
4.
sampel urine yang benar kepada pasien
Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
5.
selesai
Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan lembar
6.
permintaan
7. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku kegiatan
9. Petugas merapikan alat dan bahan,
10. Petugas mencuci tangan.
 PENULISAN HASIL
PENANGGUNG JAWAB
PEMERIKSAAAN
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit KaPuskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
dr. Hj Lale Yufila
INTERNAL Apriyanti dr. Hj Lale Yufila
NIP.19770406200 Apriyanti
NIP.19770406200 I Wayan Darma,
2122007 SKM
PUSKESMAS 2122007
NIP.19721231199
UBUNG
7031038

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku

1. Petugas mengambil blanko hasil pemeriksaan laboratorium

2. Petugas menulis identitas pasien

3. Petugas menulis tanggal pemeriksaan

4. Petugas menulis hasil pemeriksaan laboratorium

5. Petugas memberi paraf
 PEMERIKSAAN DAHAK PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit KaPuskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT
INTERNAL dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti dr. Hj Lale Yufila I Wayan Darma,
PUSKESMAS
Apriyanti SKM
UBUNG NIP.19770406200
2122007 NIP.19770406200 NIP.19721231199
2122007 7031038

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
Apakah :
Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar sesuai dengan
1.
data di lembar permintaan
2. Petugas memakai sarung tangan
3. Petugas mempersiapkan alat-alat dan bahan
Petugas memberi penjelasan tentang tata cara pengambilan
4.
sampel dahak yang benar kepada pasien
Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
5.
selesai
Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan lembar
6.
permintaan
7. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
8. Petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku kegiatan
9. Petugas merapikan alat dan bahan,
Petugas mencuci tangan.
10.
 PENCATATAN dan
PELAPORAN HASIL PENANGGUNG JAWAB
PEMERIKSAAN
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit KaPuskesmas
DAFTAR Yanmed
TILIK
AUDIT
INTERNAL
dr. Hj Lale Yufila
dr. Hj Lale Yufila
Apriyanti
NIP.19770406200 Apriyanti
PUSKESMAS I Wayan Darma,
NIP.19770406200
2122007 SKM
UBUNG 2122007
NIP.19721231199
7031038

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM, jika ada
1. ketidaksesuaian petugas konfirmasi dengan bagian
pendaftaran
2. Petugas menulis tanggal pemeriksaan
Petugas melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan
3.
pada buku kegiatan
Petugas menulis hasil pemeriksaan pada blanko pemeriksaan
4.
dan diberikan kepada pasien
 PENGIRIMAN SAMPEL PENANGGUNG JAWAB
Disiapkan Diperiksa Disahkan
Koordinator Pokja Ketua Tim Audit KaPuskesmas
Yanmed
DAFTAR
TILIK
AUDIT dr. Hj Lale Yufila
I Wayan Darma,
INTERNAL Apriyanti
SKM
NIP.19770406200 dr. Hj Lale Yufila NIP.19721231199
2122007 Apriyanti 7031038
PUSKESMAS NIP.19770406200
UBUNG 2122007

Tidak
NO Kegiatan Ya Tidak
berlaku
Petugas mengidentifikasi pasien dengan benar
1.
sesuai dengan data di lembar permintaan
Petugas memberi label dengan jelas pada wadah
2.
penampung sampel
Petugas memberi bahan pengawet atau
3.
didinginkan/dibekukan
Petugas menulis semua informasi tentang spesimen
4. yang bersangkutan dengan jelas dalam surat
pengantar
Petugas melakukan pengiriman sampel segera
5.
setelah sampel disiapkan