ASUHAN KEPERAWATAN

AN. A DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEKS

DI RUANG TONDANO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SAIFUL ANWAR MALANG

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Keperawatan Anak di Ruang Tondano
Rumah Sakit Umum Daerah dr Saiful Anwar Malang

Disusun oleh:
ANDREAS ADITYA NOVIAWAN
NIM. 2114314901001

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI
MALANG
2021

1 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 LEMBAR PENGESAHAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

Laporan Pendahuluan, Asuhan Keperawatan dan Resume

Pada Departemen Keperawatan Anak dibuat oleh :

Nama : Andreas Aditya Noviawan

NIM : 2114314901001
Semester :1
Prodi : Ners

Telah diperiksa kelangkapannya pada:

Hari: Jumat
Tanggal: 5 November 2021
Dan dinyatakan memenuhi kompetensi

Mahasiswa Pembimbing Lahan

Andreas Aditya noviawan Kusdarwati

(NIM: 2114314901001) (NIP: 19605011997032003)

Pembimbing Institusi

Ns.Lilla Maria, M.Kep

(NIND : 0709028102)

2 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 LAPORAN PENDAHULUAN
KEJANG DEMAM

1. DEFINISI
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi karena peningkatan suhu
tubuh dengan cepat hingga > 38ºC dan kenaikan suh tersebut diakibatkan oleh proses
ekstrakranial. Perlu diperhatikan bahwa demam harus terjadi mendahului kejang.
Umumnya terjadi pada anak usia 6 bulan – 5 tahun, puncaknya pada usia 14 -18 tahun.
Kejang demam merupakan penyebab kejang tersering pada anak dan memiliki
prognosis sangat baik. Kejang disertai demam juga terjadi pada diagnosis diserensial
lain yang berbahaya, seperti infeksi system saraf pusat (SSP). Oleh karena itu,
diagnosis selain kejang demam harus dipikirkan bila ditemukan:
a. Kecurigaan atau bukti proses intracranial, baik infeksi, radang massa dan proses
lainnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik maupun penunjang
b. Terdapat gangguan elektrolit
c. Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya
d. Terjadi pada bayi <1 bulan
e. Bila terjadi pada bayi <6 bulan atau >5 tahun, maka harus dipikirkan penyebab lain
yang lebih sering, yaitu infeksi SSP

2. KLASIFIKASI
a. Kejang demam simpleks/ sederhana
 Kejang umum tonik, klonik atau tonik-klonik, anak dapat terlihat mengantuk
setelah kejang
 Berlangsung singkat <15 menit
 Tidak berulang dalam 24 jam
 Tanpa kelainan neurologis sebelum dan sesudah kejang
b. Kejang demam kompleks
 Kejang focal/ parsial atau kejang fokal menjadi umum
 Berlangsung >15 menit
 Berulang dalam 24 jam
 Ada kelainan neurologis sebelum atau sesudah kejang
Kejang demam simpleks paling banyak ditemukan dan memiliki prognosis baik.
Kejang demam kompleks memiliki resiko lebih tinggi terjadinya kejang demam
berulang dan epilepsy di kemudian hari.

3. ETIOLOGI
Beberapa teori dikemukakan mengenai penyebab terjadinya kejang demam dan di
antaranya adanya karena lepasnya sitokin inflamasi (IL-1-Beta) atau hiperventilasi
yang menyebabkan alkalosis dan meningkatkan pH otak sehingga terjadi kejang.
Kejang demam juga ditemukan secara genetic sehingga eksitasi masih belum jelas,

3 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 namun beberapa studi menunjukkan keterkaitan dengan kromosom tertentu 19p dan 8q
13-21. Sementara studi lain menunjukkan pola autosomal dominan.
Demam yang memicu kejang berasal dari proses intracranial paling sering
disebabkan karena infeksi saluran napas akut, otitis media akut, roseola, infeksi
saluran kemih dan infeksi saluran cerna.

4. MANIFESTASI KLINIS
Kejang selalu didahului oleh naiknya suhu tubuh dengan cepat. Pada kejang demam
simpleks, tipe kejang berupa kejang umum klonik atau tonik-klonik. Adanya tanda
kejang demam fokal atau parsial selama maupun sesudah kejang (misalnya pergerakan
satu tungkai saja atau satu tungkai terlihat lebih lemah disbanding yang lain)
menunjukkan kejang demam kompleks. Kejang demam simpleks berlangsung <15
menit, namun periode mengantuk atau tertidur pasca-iktal dapat terjadi >15 menit.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus diarahkan untuk mencari focus infeksi
penyebab demam, tipe kejang serta pengobatan yang telah diberikan sebelumnya.
Selain itu, tanyakan Riwayat trauma, Riwayat perkembangan dan fungsi neurologis
yang normal. Tidak ditemukan tanda-tanda meningitis maupun ensefalitis (misalnya
kaku atau penurunan kesadaran).

5. DIAGNOSA BANDING
Kejang disertai demam adalah hal yang sering terjadi pada anak. Banyak di
antaranya disebabkan proses intrakranium yang berbahaya ataupun proses sistemik.
Kondisi ini harus dapat dibedakan dengan segera dari kejang demam. Kejang demam
khas ditandai adanya peningkatan suhu tubuh secara cepat diikuti oleh kejang.
Sementara pada proses infeksi intracranial, demam terjadi bersamaan atau setelah
kejang.
Pada anak <1 tahun, diagnosis banding yang harus dipikirkan adalah meningitis.
Pada meningitis, bayi tampak letargi, ubun-ubun besar menonjol dan pemeriksaan
darah tepi menunjukkan leukositosis. Pada keadaan ini pungsi lumbal sangat
dianjurkan.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium seperti darah lengkap, gula darah dan elektrolit tidak
rutin dilakukan, hanya atas indikasi jika dicurigai hipoglikemia, ketidakseimbangan
elektrolit maupun infeksi sebagai penyebab kejang. Pungsi lumbal dilakukan untuk
menegakkan maupun menyingkirkan diagnosis meningitis. Tingkat rekomendasi untuk
pungsi lumbal berdasarkan usia anak:
a. Sangat dianjurkan pada anak <12 bulan
b. Dianjurkan untuk anak usia 12-18 bulan
c. Tidak rutin dilakukan pada anak >18 bulan. Hanya dilakukan bila tanda meningi-
tis positif
EEG tidak rutin dilakukan, namun dianjurkan pada anak dengan kejang demam usia
>6 tahun ataupun ada gambaran kejang fokal. Pemeriksaan Xray, CT scan atau MRI
hanya ada kelainan neurologis fokal, kelainan saraf kranial yang menetap atau papil
edema.
4 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
7. TATA LAKSANA
a. Saat kejang
Pertama-tama tenangkan orang tua bahwa kejang demam memiliki
prognosis yang sangat baik. Resiko kematian sangat kecil, demikian pula dengan
kejadian epilepsy di masa mendatang. Saat kejang, pastikan jalan napas tidak
terhalang, pakaian ketat dilonggarkan, anak diposisikan miring agar lender atau
cairan dapat mengalir keluar. Periksa tanda vital, baik pernapasan, nadi dan suhu.
Berikan antipiretik seperti paraceramol (10-15 mg/ kgBB/ kali, sampai 4-5 kali)
atau ibuprofen (5-10 mg/ kgBB/ kali sampai 3-4x). penggunaan salisilat tidak
dianjurkan. Kemudian dilanjutkan dengan tatalaksana kejang akut pada anak. Bila
di rumah dapat diberikan diazepam rectal 5 mg (BB< 10 kg) atau 10 mg (BB> 10
kg). pemberian dapat diulang 2x. bila kejang belum berhenti hingga sampai di
rumah sakit, berikan diazepam IV dengan dosis 0,25-0,5 mg/ kgBB secara
intravena dengan kecepatan 2 mg/ menit, dosis maksimal 20 mg. Bila kejang tidak
berhenti berikan dosis inisial phenytoin 10-20 mg/ kgBB dengan kecepatan pelan 1
mg/ kgBB/ menit maksimal 50 mg/ menit. Karena bersifat basa dan dapat
mengiritasi vena bila terlalu pekat, fenitoin harus diencerkan terlebih dahulu
dengan NaCl 0.9% dengan komposisi 10 mg fenitoin/ 1 mL NaCl 0.9%, dosis
inisial maksimal adalah 1 gram. Bila kejang berhenti, 12 jam kemudian dilanjutkan
dengan dosis rumatan fenitoin 5-7 mg/ kg/ hari dibagi 2 dosis.
Bila kejang tidak berhenti dengan fenitoin, berikan dosis inisial fenobarbital 20
mg/ kgBB secara intravena dengan kecepatan 20 mg/ menit, dosis inisial maksimal
1 gram. Setelah kejang berhenti, lanjutkan dengan dosis rumatan 4-6 mg/ kgBB/
hari dibagi 2 dosis yang diberikan 12 jam kemudian. Bila kejang tidak kunjung
berhenti, dilakukan knock down dengan midazolam, thiopental atau propofol dan
pasien harus dirawat di Unit Rawat Intensif.
b. Sesudah kejang
Pencegahan rekurensi kejang ada yang bersifat intermitten dan terus menerus.
 Pencegahan intermitten
Pencegahan intermitten disarankan pada pasien dengan kejang demam
kompleks yang rekuren, tidak disarankan pada pasien kejang demam simpleks.
Caranya adalah Ketika pasien demam lagi di kemudian hari (>38.5 ºC) dan
orang tua sangat khawatir akan terjadi kejang, berikan diazepam oral 0.3 mg/
kgBB sampai 3x sehari (1 mg/ kg/ 24 hari), yang dapat diberikan sampai 2-3
hari selama anak masih demam, di samping antipiretik. Dapat pula diazepam
rectal 5 mg atau 10 mg. car aini relative aman, dengan efek samping yang
minor seperti letargi, iritabilitas dan ataksia dapat dikurangi dengan
menurunkan dosis.
 Pencegahan terus menerus
Pencegahan terus menerus dapat dilakukan dengan mengkonsumsi
antikonvulsan setiap hari, namun penggunaannya harus hati-hati mengingat
efek samping dari antikonvulsan yang digunakan. Berdasarkan kesepakatan
IDAI 2006, terdapat dua kategori rekomendasi profilaksis terus menerus:
5 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
  Dianjurkan bila:
- Terdapat kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang (mis-
alnya serebral palsi, paresis Tod’s, hydrocephalus)
- Kejang berlangsung lama >15 menit
- Kejang fokal atau parsial
 Dipertimbangkan bila:
- Kejang berulang dalam satu periode demam
- Kejang pada bayi usia <12 bulan
- Kejang demam kompleks berulang >4 kali dalam satu tahun
Antikonvulsan yang menjadi pilihan untuk prolfilaksis terus menerus
adalah:
1. Fenobarbital 3-4 mg/ kgBB per hari, dibagi 2x sehari. Efek sampingnya da-
pat mengurangi fungsi kognitif pada pemakaian jangka Panjang, atau
2. Sodium valproate 15-40 mg/ kgBB per hari, dibagi 2-3x dosis. Efek samp-
ingnya dapat menyebabkan hepatitis pada anak di atas 2 tahun. Obat ini
adalah obat pilihan utama untuk profilaksis terus menerus
Antikonvulsan di atas diberikan secara terus menerus selama 1 tahun sejak
kejang demam terakhir dan diberhentikan perlahan-lahan dalam 1-2 bulan.
Paradigma saat ini profilaksis terus menerus hanya diberikan pada pasien
dengan deficit neurologis yang nyata. Hal ini mengingat efek samping obat
antikonvulsan jika diberikan dalam waktu lama, serta kejang demam
mempunyai prognosis yang baik. Terkadang kekhawatiran orang tua untuk
kekambuhan kejang juga menjadi pertimbangan untuk memberikan profilaksis
terus menerus.

8. PROGNOSIS
Anak dengan kejang demam memiliki kemungkinan 30-50% mengalami
kejang demam berulang dan 75%nya terjadi dalam satu tahun setelah awitan yang
pertama. Resiko rekurensi bertambah bila:
 Kejang demam terjadi <1 tahun, resiko berulang adalah 50%. Kejang demam
terjadi >1 tahun, resiko berulang adalah 28%
 Riwayat keluarga kejang demam atau epilepsy
 Cepatnya kejang setelah demam
 Kejang yang terjadi pada suhu tidak terlalu tinggi (38oC)
Adanya keempat factor tersebut meningkatkan resiko kejang demam berulang
hingga 80%. Namun bila tidak satu pun factor di atas ditemukan, kemungkinan
berulang 10-15%.
Anak yang mengalami kejang demam simpleks tidak memiliki resiko lebih
tinggi mengidap epilepsy dibandingkan populasi normal. Resiko epilepsy
kemudian hari akan meningkat apabila terdapat:
 Kejang demam kompleks
 Riwayat keluarga epilepsy
 Kejang demam sebelum usia 9 bulan
6 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
  Adanya perkembangan yang terlambat atau terdapat kelainan neurologis
sebelumnya
Adanya satu factor resiko meningkatkan kemungkinan epilepsy menjadi 4-6%,
sementara bila terdapat beberapa factor resiko sekaligus kemungkinannya naik
hingga 10-49%. Pemberian profilaksis terus menerus tidak dapat menurunkan
resiko kejadian epilepsy.
Kematian setelah kejang demam adalah hal yang sangat jarang terjadi,
bahkan pada anak resiko tinggi sekalipun.

7 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 Format Pengkajian Keperawatan Anak

I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian: Senin, 01 November 2021

II. Informasi Klien dan Status Kesehatan

A. Identitas Klien
INFORMASI UMUM
KLIEN

Nama: An. A Agama: Islam Pendidikan: Belum SekolahNo. RM: 11150xxx

Umur: 6 bln Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia Pekerjaan: Belum bekerja
Jenis kelamin: P Tgl. MRS: 31-10 Tgl. Pengkajian: 01
-2021 November 2021
Alamat: Malang
Status Rencana Pembiayaan: Pribadi BPJS JamKesMas GAKIN Jaminan
Perusahaan
Diagnosa Medis: Kejang Demam Kompleks

B. Identitas Penanggung Jawab

INFORMASI UMUM
PENANGGUNG JAWAB

Nama: Ny. W Agama: Islam Pendidikan: SMA

Umur: 19 tahun Status Marital: Kawin Pekerjaan: Swasta
Jenis kelamin: P Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia Hubungan dengan klien : Ibu kandung
Alamat: Malang

C. Identitas dan Karakteristik Keluarga (Orang tua dan tipe keluarga)

KARAKTERISTIK KELUARGA

Nama ayah/ibu: Tn. A Agama: Islam Pendidikan ayah/ibu: SMA

Umur: 28 tahun Status Marital: Kawin Pekerjaan ayah/ibu : Swasta
Jenis kelamin: L Suku/Bangsa: Jawa/ Indonesia Bahasa sehari-hari: Bahasa Jawa
Tipe Keluarga: Nuclear Family
Alamat: Malang

Status ekonomi keluarga

Tn. A adalah seorang supir yang kesehariannya bekerja mengantarkan hasil panen pertanian ke
pasar besar. Sedangkan Ny. W adalah serang ibu rumah tangga.
Aktivitas rekreasi keluarga
Keluarga jarang melakukan rekreasi keluarga.

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Kejang
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang
8 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
 Ibu mengatakan anakanya kejang mulai kemarin sore sebanyak 5x dengan durasi <5mnt setiap
kejang. Kejang didahului demam, kemudian tangan dan kaki kaku, mata melirik ke atas. Setelah
kejang pasien sadar. Pasien muntah dan keluar bab saat kejang. Ibu pasien mengatakan anaknya
demam sudah 3 hari ini, namun demam tidak diukur dan tidak mendapat obat penurun panas.
Pasien juga mengalami batuk, pilek 1 hari, bab cair 3x, air>,ampas<, lendir – warna coklat, kurang
lebih ½ gelas air mineral sebelum masuk rumah sakit. Saat di IGD RSSA pasien sempat
diobservasi di ruang HCU karena kejang lagi dan mendapat stesolid supp dan sekarang sudah
dipindahkan keruang tondano.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan sebelumnya anaknya tidak pernah kejang, saat ini ibu pasien dan
suaminya sedang batuk pilek.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti anaknya, tidak ada keluarga yang
mempunyai riwayat kejang.
5. Genogram (minimal tiga generasi dan riwayat kesehatan keluarga)

= laki-laki

= perempuan

= klien

= garis keturunan

= garis perkawinan

= tinggal 1 rumah

6. Riwayat Prenatal, Intranatal, Tumbuh Kembang pada anak (khusus pada klien : anak yang berusia
0-18 tahun)
a. Riwayat Prenatal Ibu (kunjungan pemeriksaan, imunisasi TT)
Ibu pasien mengatakan tidak pernah periksa kehamilan di bidan/ dokter tiap bulan dan belum
mendapat imunisasi TT, BB naik 5 kg selama kehamilan, tidak mengkonsumsi obat apapun.
b. Riwayat Intranatal (jenis persalinan, proses melahirkan)
Ibu pasien mengatakan jenis persalinan secara section caesar di RSSA karena sering merasa
kontraksi saat usia kehamilan 8 bulan, ketuban sudah kering, sempat mendapat tranfusi darah
1x. lahir tidak langsung menangis, sempat dirawat di ruang perinatologi RSSA dan dipasang
CPAP. BBL 2800 gram.
c. Riwayat Penyakit/masalah yang pernah diderita selama kehamilan, melahirkan dan post
melahirkan oleh Ibu
Sering merasa kontraksi saat usia kehamilan 8 bulan, ketuban sudah kering sehingga harus di
SC, sempat mendapat tranfusi darah 1x. lahir tidak langsung menangis, sempat dirawat di
ruang perinatologi RSSA dan dipasang CPAP.
d. Riwayat psikologis Ibu selama hamil
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilan anak yang pertama
e. Riwayat Interaksi Ibu selama hamil (penerimaan ibu/suami/keluarga dalam kehamilan,kegiatan

9 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 selama hamil, pengaruh kehamilan dalam bermasyarakat)
Ibu mengatakan baik suami atau keluarga sangat senang dan bahagia dengan kehamilan anak
kedua. Mendapat dukungan penuh dari keluarga dan tidak ada kendala dalam interaksi
f. Peran dan harapan Ibu setelah melahirkan
Ibu berharap anaknya selalu sehat
g. Riwayat Imunisasi Klien (kelengkapan imunisasi dasar, ketepatan jadwal pemberian imunisasi
dasar BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, Campak )
Ibu mengatakan anaknya rutin mendapat imunisasi di bidan setiap bulan, BCG +, POLIO 1 dan
2, Hep B0 +
h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan anak , Denver test (diisi jika klien berusia <6tahun)
Ibu mengatakan anaknya sudah bisa tengkurap, mengoceh, duduk -, merangkak -. Saat ini
pasien usia 6 bln.
i. Riwayat Alergi yang dialami
Ibu mengatakan anaknya tidak ada alergi
j. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama (obat anti inflamasi)
Ibu pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan.
k. Riwayat jatuh (terutama riwayat jatuh mengenai bagian vertebra, lien/limpa)
Ibu mengatakan anaknya tidak pernah jatuh.
l. Riwayat Pengasuhan Klien (orang yang merawat dari bayi-sebelum sakit)
Ibu mengatakan anaknya diasuh oleh ibunya sendiri dan dibantu orang tua.

E. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga (cara berkomunikasi antar anggota keluarga)
Ibu pasien mengatakan komunikasi dengan suami dan keluarga baik.
2. Struktur kekuatan keluarga (Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan
mempengaruhi orang lain untuk mengubah perilaku.)
Ibu pasien mengatakan baik suami maupun dirinya sama-sama saling membantu dalam
kehidupan berkeluarga dan mengerjakan tugas sesuai peran masing- masing.
3. Struktur peran (peran semua anggota keluarga baik secara formal /informal. Dan perubahannya
karena kondisi sakit klien)
Ibu pasien mengatakan baik suami maupun dirinya mempunyai peran yang sama dalam
mengasuh anak, begitu juga saat anak dalam kondisi sakit.
4. Nilai atau norma keluarga (mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang
berhubungan dengan kesehatan.)
Ibu pasien selalu membawa anaknya berobat ke bidan saat anak sakit, begitu juga saat dirinya
dan suami sakit selalu berobat ke puskesmas.

F. Pengkajian Pertumbuhan Dan Perkembangan Saat Ini (untuk anak usia 0-6 tahun wajib diisi poin 4-7
dengan form DDST II test)
1. Berat Badan : 6,25 kg
2. Tinggi Badan : 60 cm
3. Status Gizi (WHO) : Normal (IMT 13.7 – 17.4)
4. Kehilangan BB dalam 6 bulan terakhir: tidak ada
5. Kemandirian/bergaul : Pasien usia 6 bulan, ketergantungan penuh oleh orang tua
6. Motorik Halus : Menggenggam mainan, meraih mainan dengan kedua tangan
7. Kognitif dan Bahasa : Mengucapkan satu suku kata. ‘’ ma”, “pa”.
8. Motorik Kasar : Sudah bisa tengkurap, telentang, menggulingkan badan.

10 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 G. Faktor Resiko

1. Riwayat merokok: Tidak

Lingkungan perokok: Ya
2. Riwayat reproduksi: Menarche <12 tahun: Tidak
3. Diit: Konsumsi alkohol: Tidak
4. Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan: Tidak
5. Riwayat penyakit : Hipertensi, (-) DM (-)
6. Bekerja di lingkungan yang mengandung karsinogen: Tidak
7. Terpapar radiasi (frekuensi sering terkena/terpapar radias) Tidak

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaaan Umum : Sedang
Tingkat kesadaran: Compos Mentis GCS: E 4 M 5 V 6
Orientasi terhadap: Waktu: Tidak bisa dikaji Tempat : Tidak bisa dikaji Orang: Tidak bisa dikaji
2. Kulit
Inspeksi: Bersih, lembab, lesi (-), ruam kulit (-), warna kulit kecoklatan.
Palpasi: Turgor baik
3. Kepala dan Leher
Inspeksi: Kepala bulat, simetris, hematoma (-), rambut hitam tersebar merata, lesi di kulit kepala
(-), pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran vena jugularis (-)
Palpasi: Edema (-), nyeri tekan (-), ubun-ubun teraba belum menutup, berdenyut(+), tidak ada
tonjolan pada ubun- ubun bayi, trakea di tengah, pembesaran kelenjar tyroid(-).
4. Penglihatan dan Mata
Inspeksi: Mata simetris, sklera putih, tidak anemis, refleks cahaya +/+, pupil 2 mm/ 2 mm.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
5. Penciuman dan Hidung
Inspeksi: Simetris, cavum nasi simetris, septum nasi terletak di tengah, tampak bersih, secret (-)
Palpasi: Tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan di os, frontalis, os. maksilaris, os. etmoidalis
6. Pendengaran dan Telinga
Inspeksi: Kedua telinga simetris, tidak ada lesi, telinga bersih, membrane timpani mengkilat, respon
terhadap suara (+)
Palpasi: Nyeri tekan (-), benjolan (-)
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi: Bibir lembab,simetris, tidak ada peradangan, tonsi T1/T1, gigi belum tumbuh
Palpasi: Tidak ada deformitas
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Subjektif:
Keluhan sesak napas: Tidak , Jantung berdebar-debar: Tidak
Aktivitas mempengaruhi pernapasan: Tidak Cegukan: Tidak
Batuk: ya Produksi sputum: Tidak ada
Objektif:
Tekanan darah: tidak terkaji Suhu: 38 0C Nadi: 137 x/menit Pernapasan: 25 x/menit
CRT: <3 detik
Irama napas: regular Retraksi dada: Tidak , Edema: Tidak
Bunyi napas: Vesikuler Suara napas tambahan: Wheezing -/- Ronchi -/-

Diisi tentang data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil

a. Paru
Inspeksi : Retraksi dada (-) tipe pernapasan perut, simetris, jejas (-)
Palpasi : Nyeri (-), teraba dinding dada simetris
11 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
 Perkusi : Sonor, pekak di ICS 5 midclavikula sinistra
Auskultasi : Vesikuler Rh -/- Wh -/-
b. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 5 midvlavikula sinistra, tidak teraba pelebaran ictus
cordis
Perkusi : Dullness, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Bj I dan II terdengar tunggal, murmur (-) galops (-)
c. Abdomen
Inspeksi : Luka (-) memar (-) perut flat, ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 6-7x/ menit
Palpasi : Tidak ada massa, tidak teraba hepar dan lien, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani, pekak pada hepar
Sirkulasi : Akral hangat, CRT <3 detik, turgor baik, sianosis (-)

9. Daerah Vertebra (punggung, tulang belakang)

Inspeksi : Jejas (-) deformitas (-) simetris
Palpasi : Benjolan (-) nyeri tekan (-) massa (-)
10. Genetalia dan Reproduksi
Inspeksi : Vagina (+), kelainan (-), tampak bersih
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Kekuatan otot: 5/5 ROM terbatas: Ya, terpasang infus tangan kanan, terpasang oksigen.
Ekstremitas atas: Simetris kelainan (-), edema -
Ekstremitas bawah: Simetris kelainan (-), edema -
Kelumpuhan: Tidak
Kelemahan: Tidak

I. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial Dan Spiritual

1. Kebutuhan Rasa Nyaman
Subjektif:
Keluhan nyeri: Tidak ada
Karakteristik nyeri:
Waktu timbul : Mendadak Bertahap Persisten Hilang timbul
Faktor pencetus: Gerak Batuk Makan dll. ................................................................
Penyebaran: Tidak ada Ada Sesuai dermatom Referred pain/nyeri menyebar tidak jelas
Faktor yang memperberat: .......................................................................................................................................
Faktor yang memperingan: ......................................................................................................................................
Sifat: Nyeri nociceptive: Tidak Ya: Superfisial (tajam/pedih/panas/menyengat/berdenyut/lokasi jelas)
Dalam (tumpul/ berdenyut/ tegang/ menusuk/ lokasi jelas)
Viseral (tumpul, dalam, kolik; tajam berdenyut)
Nyeri neuropatik: Tidak Ya (seperti terbakar/tertusuk-tusuk/tertikam/sengatan listrik/disertai nyeri dalam)
Disertai baal/hilang rasa pada daerah nyeri: Tidak Ya
Disertai allodinia: Tidak Ya
Intensitas: Nyeri ringan (0–3) Nyeri sedang (4–6) Nyeri berat (7–10)
Objektif:
Riwayat kanker: tidak ada Pengobatan: tidak ada
Pengobatan: Mendapat analgesik: Tidak
Terapi komplementer: Tidak
Co-morbiditas: Tidak ada
Nyeri kronik lain: Tidak ada

12 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 2. Pola Aktivitas dan latihan (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum 4
Toileting 4
Berpakaian 4
Mobilitas di tempat tidur 4
Berpindah 4
Ambulasi/ ROM 4
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Di RS :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum 4
Toileting 4
Berpakaian 4
Mobilitas di tempat tidur 4
Berpindah 4
Ambulasi/ ROM 4
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

3. Pola istirahat dan tidur (lama tidur, gangguan tidur,kepuasan kualitas tidur)
Di rumah : Tidur siang: 4-5 jam tidak ada gangguan tidur, tidur malam: ±9-10 jam
Di RS : Tidur siang: jarang tidur siang karena demam, tidur malam: ± 9-10 jam, kadang
sering terbangun di malam hari karena demam
4. Pola Perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi/kognitif)
Di rumah : Tidak ada gangguan
Di RS : Tidak ada gangguan
5. Pola Persepsi diri, Kecemasan, Stress Hospitalisasi :
Ibu pasien sangat cemas dengan kondisi anaknya, takut terjadi sesuatu dan ada kelainan dengan
anaknya.
6. Kebutuhan Personal Hygiene
Di rumah : Pasien mandi sehari 2x, keramas 1-2x/ minggu, ganti baju 2x/ hari, dibantu ibu
pasien
Di RS : Pasien diseka sehari 1x, ganti baju 1x sehari dibantu ibu pasien
7. Pola Nutrisi/Metabolik
Di rumah : Jenis makanan: bubur sun 3x1, susu formula 50-70 cc addlieb Nafsu makan:
baik. Pantangan: tidak ada.
Di RS : Jenis makanan: bubur saring 3x1/4 porsi, susu 8x70cc (560cc, 420 kkal), Nafsu
makan: agak kurang, pasien lebih banyak minum. Pantangan: tidak ada.
8. Kebutuhan Maintenance Status Hidrasi, Balance Cairan
Di RS : Pasien terpasang infus C1:4 100cc/ 24 jam. Kec: 4cc/ jam
Pola Eliminasi (BAB dan BAK):
BAB
Di rumah : Frekuensi 2-3x/ hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan,
kesakitan tidak ada, upaya menangani: tidak ada
Di RS : Frekuensi 2-3x/ hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, sudah
tidak ada diare, kesakitan tidak ada, upaya menangani: tidak ada
13 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
 BAK
Di rumah : Spontan, frekuensi 3-4x/ hari, warna kuning keruh, busa banyak, kesakitan
tidak ada, upaya menangani: tidak ada
Di RS : Spontan, frekuensi 3-4x/ hari, warna kuning keruh, busa banyak,
kesakitan, upaya menangani: tidak ada
9. Pola Seksualitas dan reproduksi
Pasien belum menikah
10. Pola Manajemen Stress dan adaptasi/Koping pada anak dan Keluarga
a. Stressor jangka pendek dan panjang
Ibu pasien sangat kuatir dengan kondisi anakanya, berharap tidak terjadi kejang lagi, takut
terjadi sesuatu dengan anaknya, dan ada kelainan nanti Ketika anaknya bertambah besar.
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor.
Keluarga berupaya terus rutin menjalani pengobatan dan perawatan untuk anaknya serta
melaksanakan setiap anjuran dari dokter
c. Strategi koping yang digunakan anak dan keluarga
Menyelesaikan masalah Bersama-sama dan berdoa agar anaknya segera sembuh
11. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Farmakologi
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 31 Oktober 2021
JENIS PEMERIKSAAN HASIL KISARAN NORMAL
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 128 mmol/ l 136 – 145 mmol/l
Kalium (K) 4,41 mmol/ l 3,5 – 5 mmol/ l
Kalsium (Ca) 99 mg/dL 7,6-11,0 mg/dL
Chlor (Cl) 100 mmol/ l 98 – 106 mmol/ l
Phospor 3,1 mg/dL 2,7-4,5 mg/dL
Magnesium (Mg) 2,3 meq/ L 1.5-2.5 meq/ L
Hematologi
Hemoglobin (Hb) 10.10 gr/ dl 11,4 – 15,1 gr/ dl
Eritrosit (RBC) 4,04 106/ µ L 4 – 5 106/ µ L
Leukosit (WBC) 14.20 103/ µ L 4,7 – 11,3 103/ µ L
Hematokrit 31.00 % 38 – 42%
Trombosit (PLT) 323 103/ µ L 142 - 424 103/ µ L
MCV 69,80 fL 80 – 93 fL
MCH 32,70 pg 27 – 31 pg
MCHC 29,60 gr/ dL 32 – 36 gr/ dL
RDW 22,30 % 11,5 – 14,5%
PDW 11,1 fL 9 – 13 fL
MPV 10,3 Fl 7,2 – 11,1 Fl
P-LCR 26,5 % 15 – 25%
PCT 0,82 0,150 – 0,400 %
NRBC Absolute 0,01 103/ µ L 0
NRBC Percent 0,0 % 0
Hitung Jenis
Eosinofil 0,4 % 0–4%
Basofil 0,0 % 0–1%
Neutrofil 86,1 % 51 – 67%
Limfosit 9,5 % 25 – 33%
Monosit 10,3 % 2 – 5%
Eosinofil Absolut 1.72 10 / µ L
3

14 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 Basofil Absolut 0,23 103/ µ L
Neutrofil Absolut 0,27 103/ µ L
Limfosit Absolut 10,22 103/ µ L
NLR (Hematologi) 0,44
Monosit Absolut 2,65 103/ µ L 0,16 – 1 103/ µ L
Immature Granulosit (%) 0,60 %
Immature Granulosit 0,18 103/ µ L
Kimia Klinik
Faal Hati
SGOT 46 U/L 0 – 40
SGPT 26 U/L 0 – 45
Albumin 4.34 g/dL 3,5 – 5,5
Metabolisme /Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu 105 mg/ dl < 200 mg/ dl
Faal Ginjal
Ureum 25.6 mg/ dL 16,6 – 48,5 mg/ dL
Kreatinin 0.23 mg/ dL < 1, 2 mg/ dL
eGFR (CKD-EPI)
Asam Urat 5.0 mg/ dL 3,4 – 7 mg/ dL
TINJA
Warna Kuning
Keadaan/ bentuk lembek
Elemen Negative
Epitel ++ LPB Negative- positif 1
Leucosit 0-1 LPB Negative
Eritrosit Negative LPB Negative
Parasite Negatif LPB Negative
Telur cacing Negative LPB Negative
Identifikasi Telur Negative Negative
Larva Negative LPB Negative
Identifikasi larva Negative Negative
Trophozoite Negative LPB Negative
Identifikasi trophozoit Negative Negative
Epitel Negative LPB Negative
Silinder Negative Negative
Sisa makanan Positive
Serat otot Negative LPB < 10
Serat tumbuhan Positif LPB -/+
Pati (amylum) Negatif LPB -/+
Butir lemak Negative LPB Steatorhoe >60
Lain- lain Bakteri +

2. Pemeriksaan radiologi
Hasil foto Thorax tgl 31 Oktober 2021, kesimpulan: Pneumonia
3. Terapi Farmakologis
1. O2 nasal canul
2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec 4 cc/ jam
15 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
 3. IV diazepam 1x2 mg k/p kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p demam
5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubue saring 3x1/4 porsi, susu 8x70cc (560cc, 420 kkal)

J. Penilaian Risiko Jatuh

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dihaidrasi, anemia, 3
anoreksia, Sinkop, Pusing, dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur 3

bayi / perabot rumah.

Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 2

Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / sedasi / anastesi. 1 1

Penggunaan Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazi, 3 3

medika mentosa antidepresan, pencahar, diuretic, narkose.

Penggunaan obat salah satu diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada medikasi. 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty 17
Ket: skala 7-11 = rendah ≥12 = tinggi
Hasil Penilaian Risiko Jatuh : Tinggi

16 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

III. Analisis Data

No Data Masalah Kemungkinan

penyebab
1 DS: Kode: D.0130 Proses
ibu mengatakan anaknya masih demam Hipertermia ekstrakranial( infeksi
Ibu mengatakan anaknya kejang 1x, mata melirik sehubungan dengan bakteri, virus,
keatas, tangan dan kaki kaku, kejang< 5 mnt, proses infeksi parasite, dll)
sehabis kejang anak langsung menangis.

DO: Proses inflamasi

- T= 38, 7, N= 125x/mnt, RR= 27x/mnt, spo2
98% Terjadi demam
- O2 Nasal canul 2lpm
Suhu tubuh
- Gcs 4-5-6
meningkat
- Lab DL tanggal 31 Oktober 2021
WBC: 14,20 hipertermia
- Foto Thorax tanggal 31 Oktober 2021:
Pneumonia
- Terapi farmakologis
1. O2 nasal canul
2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec 4 cc/ jam
3. IV diazepam 1x2 mg k/p kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p demam
5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi, susu 8x70cc
(560cc, 420 kkal)

2 DS: Kode: D.0080 Hipertermia

Ibu pasien sangat cemas dengan kondisi Ansietas sehubungan
anaknya, takut terjadi sesuatu dan ada kelainan dengan penyakit akut resiko kejang
dengan anaknya. berulang
Ibu pasien sangat kuatir dengan kondisi
anakanya, berharap tidak terjadi kejang lagi, takut Kurang informasi,
terjadi sesuatu dengan anaknya, dan ada kondisi, perawatan,
kelainan nanti Ketika anaknya bertambah besar. prognosi dan program
terapi
DO:
- Ibu tampak cemas, banyak menanyakan Kurang pengetahuan
kondisi tentang anaknya
- T= 38, 7, N= 125x/mnt, RR= 27x/mnt, spo2 Ansietas

17 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 98%
- O2 Nasal canul 2lpm
- Terapi farmakologis
1. O2 nasal canul
2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec 4 cc/ jam
3. IV diazepam 1x2 mg k/p kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p demam
5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi, susu 8x70cc
(560cc, 420 kkal)

3.
DS:
Kode: D.0017 Proses
Ibu mengatakan anaknya kejang 1x, mata melirik Risiko perfusi serebral ekstrakranial( infeksi
keatas, tangan dan kaki kaku, kejang< 5 mnt, tidak efektif bakteri, virus,
sehabis kejang anak langsung menangis. sehubungan dengan parasite, dll)
DO: infeksi otak
- T= 38, 7, N= 125x/mnt, RR= 27x/mnt, spo2 98% Proses inflamasi
- O2 Nasal canul 2lpm
- Gcs 4-5-6 Terjadi demam
- Lab DL tanggal 31 Oktober 2021
WBC: 14,20 Suhu tubuh
- Foto Thorax tanggal 31 Oktober 2021: meningkat
Pneumonia
hipertermia
- Terapi farmakologis
1. O2 nasal canul
resiko kejang
2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec 4 cc/ jam berulang
3. IV diazepam 1x2 mg k/p kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p demam kejang berangsung
5. IV ceftriaxone 2x300mg lama >15 mnt,
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi, susu 8x70cc berulang dalam 24
(560cc, 420 kkal) jam

suplai oksigen, darah

terganggu

kerusakan neuron
ireversibel

resiko perfusi
cerebral tidak efektif

IV. Diagnosis Keperawatan

1. Hipertermia sehubungan dengan proses infeksi
2. Ansietas sehubungan dengan penyakit akut
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif sehubungan dengan infeksi otak

18 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 NURSING CARE PLAN
No Diagnosis Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
(Nursing Outcome Criteria)
1. Kode: D.0130 A. Termoregulasi (L.14134)
Hipertermia sehubungan dengan proses Tujuan: setelah dilakukan intervensi
infeksi keperawatan diharapkan suhu tubuh agar
tetap berada pada rentang normal
Kriteria hasil:
- Mengigil menurun (5)
- Kejang menurun (5)
- Konsumsi oksigen menurun(5)
- Takipnea menurun (5)
- Takikardi menurun (5)
- Suhu tubuh membaik (5)
- Suhu kulit membaik (5)
Intervensi
(Nursing Intervention Criteria)
A. Manajemen hipertermia (I.15506)
1. Identifikasi penyebab demam (mis. Dehidrasi,
terpapar lingkungan panas, penggunaan
incubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor haluaran urine
4. Monitor komplikasi akibat hipertermia
5. Sediakan lingkungan yang dingin
6. Longgarkan atau lepaskan pakian
7. Berikan cairan oral
8. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidropsis (keringat berlebih)
9. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut
hgipotermia, atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
10. Berikan oksigen
11. Anjurkan tirah baring
12. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena.
B. Regulasi temperatur (I.14578)
1. Kolaborasi pemberian antipiretik
2. Kode: D.0080 A. Tingkat ansietas (L.09093) A. Reduksi ansietas (I.09314)
Ansietas sehubungan dengan penyakit akut Tujuan: setelah dilakukan intervensii 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
keperawatan diharapkan ansietas nonverbal)
menurun 2. Identifikasi kemampuan mengambil
Kriteria hasil: keputusan
- Verbalisasi kebingungan menurun (5) 3. Ciptakan suasana terapeutik untuk
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang menumbuhkan kepercayaan
dihadapi menurun (5) 4. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
- Perilaku gelisah menurun (5) jika memungkinkan
- Perilaku tegang menurun (5) 5. Pahami situasi yang membuat ansietas
- Pola tidur membaik (5) 6. Dengarkan dengan penuh perhatian
- Orientasi membaik (5) 7. Gunakan pendekatan yang tenang dan
B. Tingkat pengetahuan (L.12111) meyakinkan
Tujuan: setelah dilakukan intervensii 8. Informasikan secara factual mengenai
keperawatan diharapkan informasi kognitif diagnosis, pengobatan dan prognosis
yang berkaitan dengan topik tertentu 9. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
membaik. persepsi
Kriteria hasil: 10. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
- Perilaku sesuai anjuran meningkat (5) ketegangan
- verbalisasi minat dalam belajar
meningkat (5)
- kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik meningkat (5)
- pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi menurun (5)
- persepsi yang keliru terhadap masalah
menurun (5)
3. Kode: D.0017
Risiko perfusi serebral tidak
sehubungan dengan infeksi otak
A. Perfusi serebral (L.02014)
efektif Tujuan: setelah dilakukan intervensii
keperawatan diharapkan keadekuatan
aliran darah serebral untuk menunjang
fungsi otak meningkat
Kriteria hasil:
- Tingkat kesadaran meningkat (5)
- Kognitif meningkat (5)
- Demam menurun (5)
- Kesadaran membaik (5)
A. Manajemen Kejang (I.06193)
1. Monitor terjadinya kejang berulang
2. Monitor karakteristik kejang (mis. Aktivitas
motoric, dan progresi kejang)
3. Monitor status neurologis
4. Monitor tanda- tanda vital
5. Baringkan pasien agar tidak terjatuh
6. Pertahankan kepatenan jalan nafas
7. Longgarkan pakain, terutama dibagian leher
8. Damping selama periode kejang
9. Jauhkan benda- benda berbahaya terutama
benda tajam
10. Catat durasi kejang
11. Reorientasi setelah periode kejang
12. Dokumentasi setelah periode kejang
13. Pasang akses iv line
14. Berikan oksigen
15. Anjurkan untuk menghindari memasukan
apapun ke dalam mulut pasien saat periode
kejang
16. Anjurkan keluarga untuk tidak menggunakan
kekerasan untuk menahan Gerakan pasien
17. Kolaborasi pemberian antikonvulsan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf

Dx.Kep
1. Senin/ 1 November 1 10.00 1. Mengidentifikasi penyebab demam (mis. Dehidrasi, Selasa/ 2 November 2021 jam 10.00
2021 terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator) DS:
2. Memonitor suhu tubuh Ibu mengatakan anaknya masih
demam. Ibu mengatakan anaknya
3. Memonitor haluaran urine
kejang lagi 1x malam tadi.
4. Memonitor komplikasi akibat hipertermia
5. Menyediakan lingkungan yang dingin DO:
6. Melonggarkan atau melepaskan pakian - T= 39,2 7, N= 132x/mnt, RR=
7. Memberikan cairan oral 30x/mnt, spo2 98%
8. Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika - O2 Nasal canul 2lpm
mengalami hiperhidropsis (keringat berlebih) - Gcs 4-5-6
9. Melakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut - Lab DL tanggal 31 Oktober 2021
hgipotermia, atau kompres dingin pada dahi, leher, WBC: 14,20
dada, abdomen, aksila) - Foto Thorax tanggal 31 Oktober
10. Memberikan oksigen 2021: Pneumonia
11. Menganjurkan tirah baring - Terapi farmakologis
12. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit 1. O2 nasal canul
intravena. 2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec 4
13. Berkolaborasi pemberian antipiretik. cc/ jam
3. IV diazepam 1x2 mg k/p kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p
demam
5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420 kkal)

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1-13
Rabu/ 3 Oktober 2021 jam 10.00
DS:
Ibu mengatakan demam anaknya
sudah turun. Ibu mengatakan
anaknya tidak kejang hari ini.
DO:
- T= 37,5 7, N= 120x/mnt, RR=
26x/mnt, spo2 98%
- O2 Nasal canul 2lpm
- Gcs 4-5-6
- Lab DL tanggal 31 Oktober 2021
WBC: 14,20
- Foto Thorax tanggal 31 Oktober
2021: Pneumonia
- Terapi farmakologis
1. O2 nasal canul
2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec 4
cc/ jam
3. IV diazepam 1x2 mg k/p kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p
demam
5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420 kkal)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi 1-13
Kamis/ 4 November 2021 jam 10.00
DS:
Ibu mengatakan demam anaknya
sudah turun. Ibu mengatakan
anaknya tidak kejang hari ini.
DO:
- T= 37,0 7, N= 110x/mnt, RR=
23x/mnt, spo2 98%
- Gcs 4-5-6
- Lab DL tanggal 4 November 2021
WBC: 8,22
- Terapi farmakologis
1. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec
4 cc/ jam
2. IV diazepam 1x2 mg k/p
kejang
3. IV paracetamol 3x60 mg k/p
demam
4. IV ceftriaxone 2x300mg
5. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420
kkal)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi 1-13
2. Senin/ 1 November 2 10.00 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan Selasa/ 2 November 2021 jam 10.00
2021 nonverbal) DS:
2. Mengidentifikasi kemampuan mengambil Ibu pasien sangat cemas dengan
kondisi anaknya, takut terjadi sesuatu
keputusan
dan ada kelainan dengan anaknya.
3. Menciptakan suasana terapeutik untuk Ibu pasien sangat kuatir dengan
menumbuhkan kepercayaan kondisi anakanya, berharap tidak
4. Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan terjadi kejang lagi, takut terjadi
jika memungkinkan sesuatu dengan anaknya, dan ada
5. Memahami situasi yang membuat ansietas kelainan nanti Ketika anaknya
6. Mendengarkan dengan penuh perhatian bertambah besar.
DO:
7. Menggunakan pendekatan yang tenang dan
- T= 39,2 7, N= 132x/mnt, RR=
meyakinkan
30x/mnt, spo2 98%
8. Menginformasikan secara factual mengenai
- O2 Nasal canul 2lpm
diagnosis, pengobatan dan prognosis
- Gcs 4-5-6
9. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan
- Lab DL tanggal 31 Oktober 2021
persepsi
WBC: 14,20
10. Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
- Foto Thorax tanggal 31 Oktober
ketegangan
2021: Pneumonia
- Terapi farmakologis
1. O2 nasal canul
2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec
4 cc/ jam
3. IV diazepam 1x2 mg k/p
kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p
demam
5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420
kkal)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1-10

Rabu/ 3 November 2021 jam 10.00

DS:
Ibu mengatakan setelah dijelaskan
tentang kondisi pasien oleh dokter
dan perawat, serta diberikan
penyuluhan tentang penyakit kejang
demam merasa lebih tenang dan
menambah informasi banyak tentang
sakit yang diderita anaknya,
walaupun anaknya masih demam.
DO:
- Ibu tampak lebih tenang dan
tidak panik
- T= 37,5 7, N= 120x/mnt, RR=
26x/mnt, spo2 98%
- O2 Nasal canul 2lpm
- Gcs 4-5-6
- Lab DL tanggal 31 Oktober 2021
WBC: 14,20
- Foto Thorax tanggal 31 Oktober
2021: Pneumonia
- Terapi farmakologis
1. O2 nasal canul
2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec
4 cc/ jam
3. IV diazepam 1x2 mg k/p
kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p
demam
 5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420
kkal)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi 1-10

Kamis/ 4 November 2021 jam 10.00

DS:
Ibu mengatakan sudah tidak cemas
lagi mengenai kondisi anaknya, dan
kondisi anaknya membaik, tidak
kejang dan demam.
DO:
- Ibu tampak tenang
- T= 37,0 7, N= 110x/mnt, RR=
23x/mnt, spo2 98%
- Gcs 4-5-6
- Lab DL tanggal 4 November 2021
WBC: 8,22
- Terapi farmakologis
1. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec
4 cc/ jam
2. IV diazepam 1x2 mg k/p
kejang
3. IV paracetamol 3x60 mg k/p
demam
4. IV ceftriaxone 2x300mg
5. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420
 kkal)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi 1-10

3. Senin/ 1 November 3 10.00 1. Memonitor terjadinya kejang berulang Selasa/ 2 November 2021 jam 10.00
2021 2. Memonitor karakteristik kejang (mis. Aktivitas DS:
motoric, dan progresi kejang) ibu mengatakan anaknya masih
demam. Ibu mengatakan anaknya
3. Memonitor status neurologis
kejang lagi 1x malam tadi.
4. Memonitor tanda- tanda vital DO:
5. Membaringkan pasien agar tidak terjatuh - T= 39,2 7, N= 132x/mnt, RR=
6. Mempertahankan kepatenan jalan nafas 30x/mnt, spo2 98%
7. Melonggarkan pakain, terutama dibagian leher - O2 Nasal canul 2lpm
8. Mendampingi selama periode kejang - Gcs 4-5-6
9. Menjauhkan benda- benda berbahaya terutama - Lab DL tanggal 31 Oktober 2021
benda tajam WBC: 14,20
10. Mencatat durasi kejang - Foto Thorax tanggal 31 Oktober
11. Meorientasi setelah periode kejang 2021: Pneumonia
12. Mendokumentasi setelah periode kejang - Terapi farmakologiS
13. Memasang akses iv line 1. O2 nasal canul
14. Memberikan oksigen 2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec
15. Menganjurkan untuk menghindari memasukan 4 cc/ jam
apapun ke dalam mulut pasien saat periode kejang 3. IV diazepam 1x2 mg k/p
16. Menganjurkan keluarga untuk tidak menggunakan kejang
kekerasan untuk menahan Gerakan pasien 4. IV paracetamol 3x60 mg k/p
17. Berkolaborasi pemberian antikonvulsan. demam
5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420
kkal)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 1-17
Rabu/ 3 November 2021 jam 10.00
DS:
Ibu mengatakan anaknya tidak kejang
hari ini.
DO:
- T= 37,5 7, N= 120x/mnt, RR=
26x/mnt, spo2 98%
- O2 Nasal canul 2lpm
- Gcs 4-5-6
- Lab DL tanggal 31 Oktober 2021
WBC: 14,20
- Foto Thorax tanggal 31 Oktober
2021: Pneumonia
- Terapi farmakologis
1. O2 nasal canul
2. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec
4 cc/ jam
3. IV diazepam 1x2 mg k/p
kejang
4. IV paracetamol 3x60 mg k/p
demam
5. IV ceftriaxone 2x300mg
6. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420
kkal)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi 1-17
 Kamis/ 4 November 2021 jam 10.00
DS:
Ibu mengatakan demam anaknya
sudah turun. Ibu mengatakan
anaknya tidak kejang hari ini.
DO:
- T= 37,0 7, N= 110x/mnt, RR=
23x/mnt, spo2 98%
- Gcs 4-5-6
- Lab DL tanggal 4 November 2021
WBC: 8,22
- Terapi farmakologis
1. IVFD C1:4 100cc/ 24 jam, kec 4
cc/ jam
2. IV diazepam 1x2 mg k/p
kejang
3. IV paracetamol 3x60 mg k/p
demam
4. IV ceftriaxone 2x300mg
5. Diet bubur saring 3x1/4 porsi,
susu 8x70cc (560cc, 420 kkal)

A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi 1-17
 DAFTAR PUSTAKA

Tanto, Chris, dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan
II. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI