Balngko Kegiatan Haji 2013

REGISTER KUNJUNGAN PASIEN POLIKLINIK
EMBARKASI / DEBARKASIJAKARTA - BEKASI TAHUN 1431 H / 2010 M
NOMOR PEMERIKSAAN THERAPI

IDENTITAS PASIEN
Urut Tanggal (Anamsesis / diagnosa) Nama Obat Jumlah
1 2 3 4 5 6
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
NOMOR PEMERIKSAAN THERAPI
IDENTITAS PASIEN
Urut Tanggal (Anamsesis / diagnosa) Nama Obat Jumlah
1 2 3 4 5 6
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
Nama :
Umur :
Sex :
Kloter :
No.Porsi
REGISTER KUNJUNGAN PASIEN LABORATORIUM
EMBARKASI / DEBARKASIJAKARTA - BEKASI TAHUN 1431 H / 2010 M
NOMOR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IDENTITAS PASIEN
Urut Tanggal PP Test Glukosa Lain-lain
1 2 3 4 5 6
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Sex :
Kloter :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
NOMOR PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IDENTITAS PASIEN
Urut Tanggal PP Test Glukosa Lain-lain
1 2 3 4 5 6
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Sex :
Kloter :
Nama : PP Test :
Umur : Palpase :
Kloter :
Daerah :
TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI
EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA BEKASI
Jln. Kemakmuran No. 72 Telepon (021) 88960946 - 88960947 Fex. 88960948 - KOTA BEKASI
Nomor : ………………… /Poliklinik/JKS/………….

Perihal : Rujukan Pasien Calon Haji
Kepada Yth :
………………………………………………………….
di. Tempat
Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan lanjutan kepada Calon/Jemaah Haji Embarkasi Jakarta-Bekasi
Nama Calon Haji : ………………………………..…………………………………………………………………………
Umur / Jenis Kelamin : ………………………………..…………………………………………………………………………
Kloter : ………………………………..…………………………………………………………………………
Nomor Paspor/Porsi : ………………………………..…………………………………………………………………………
Diagnosa sementara : ………………………………..…………………………………………………………………………
………………………………..…………………………………………………………………………
Obat yang telah diberikan : ………………………………..…………………………………………………………………………
Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih
Bekasi,……………………..............

EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA-BEKASI
(…………………………………………………………….)
HASIL RUJUKAN DOKTER RUMAH SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter RSUD Kota Bekasi / RS Haji Pondok Gede Jakarta, menerangkan bahwa
CALON HAJI tersebut di atas telah diperiksan dengan teliti, dan berpendapat :
Hasil pemeriksaan : ………………………………..…………………………………………………………………………
Dengan Diagnosa : ………………………………..…………………………………………………………………………
Therapi/anjuran : ………………………………..…………………………………………………………………………
Pada hasil ini pasien : ( 1 ) Masih dirawat
( 2 ) Dapat dipulangkan
( 3 ) Dirujuk
( 4 ) Pulang paksa
Bekasi,……………………..............

(…………………………………………………………….)
SURAT JALAN AMBULANS

Nomor : …………./Poliklinik/JKS/…………………
Dokter Poliklinik Embarkasi/Debarkasi Haji Bekasi, menerangkan bahwa :

Nama Pengemudi : …………………………………………………………………………………………………….
Nopol. Ambulans : …………………………………………………………………………………………………….
Nama Pendamping : …………………………………………………………………………………………………….
Pada hari ini ………………………………….., tanggal………….………………………2012, mengantarkan rujukan

Jamaah Haji Sakit ke RSUD Kota Bekasi / RS Haji Pondok Gede Jakarta, atas nama :
Jemaah Haji :
Umur / Jenis Kelamin : tahun - Pria / Wanita
Kloter/Asal Daerah :
Nomor Paspor/Porsi :
Asal Daerah :
Demikian surat jalan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bekasi,……………………..........................

(…………………………………………………………….)
TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI
EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA BEKASI EMBARKASI/DEBARKASI JAKARTA BEKASI
Jln. Kemakmuran No. 72 Telep (021) 88960946 - 88960947 -KOTA BEKASI Jln. Kemakmuran No. 72 Telep (021) 88960946 - 88960947 -KOTA BEKASI
Yth. Apotik Poliklinik Yth. Apotik Poliklinik

Embarkasi Jakarta Bekasi Embarkasi Jakarta Bekasi
R/ R/
Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

Yth. Apotik Poliklinik Yth. Apotik Poliklinik

R/ R/
Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

Jln. Kemakmuran No. 72 Telep (021) 88960946 - 88960947 -KOTA BEKASI
Yth. Apotik Poliklinik

Embarkasi Jakarta Bekasi
R/
Dokter pemeriksa

Jln. Kemakmuran No. 72 Telep (021) 88960946 - 88960947 -KOTA BEKASI
Yth. Apotik Poliklinik

Embarkasi Jakarta Bekasi
R/
Dokter pemeriksa
PANITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI
(PPIH)
EMBARKASI JAKARTA - BEKASI
SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kloter/Alamat :
Dalam hal ini bertindak sebagai……………………………………………………………………………………... , dari :
Nama Jamaah Haji :

Jenis Kelamin :
Umur :
Kloter / Asal Daerah :
Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter Poliklinik Debarkasi Haji Jakarta
Bekasi, yang bersangkutan dalam kondisi sakit berat karena menderita penyakit ……………………………………
sehingga harus dirujuk ke RSUD Kota Bekasi / RS Haji Pondok Gede Jakarta untuk mendapatkan perawatan .
terlebih dahulu sebelum dipulangkan ke daerah.
Akan tetapi saya menyatakan MENOLAK DIRUJUK dan siap menanggung segala risiko apabila terjadi
sesuatu terhadap jamaah haji saya selama dalam perjalanan dari Asrama Haji Bekasi menuju Daerah serta tdak
akan menuntut .apapun atau kepada siapapun
Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kehendak saya sendiri dan tidak ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun.
Saksi Bekasi, …………………………. 2011
Dokter Kloter……../……………….. Yang membuat pernyataan
………………………………………… …………………………………………….
Mengetahui,
Koordinator/Dokter Poliklinik

(PPIH)
(PPIH)
SURAT PERNYATAAN

Nama : Ny. Enung Herawati Binti Endang
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Kloter/Asal Daerah : 2 / Kab. Bogor
Nomor Paspor/Porsi : A 3185174
Dalam hal ini bertindak sebagai Menantu dari :
Nama Jamaah Haji : Ny. Rahmah Binti Zakaria

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 Tahun
Kloter / Asal Daerah : 2 / Kab. Bogor
Nomor Paspor/Porsi : A 3185378
Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter Poliklinik Embarkasi Haji Jakarta
Bekasi, yang bersangkutan sudah usia lanjut (Usila) sehingga dimungkinkan tidak dapat
melaksanakan kegiatan ibadah haji secara maksimal jika tidak disertai pendampingan.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya menyatakan BERSEDIA SEBAGAI PENDAMPING, Calon
Jamaah Haji tersebut selama melaksanakan Ibadah Haji di Arab Saudi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kehendak saya sendiri dan tidak ada tekanan atau paksaan
dari pihak manapun.
Mengatahui
Koordinator Poliklinik
Deden Dewanto, SKM

NIP 19650708 198902 1001

(PPIH)
NITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI
(PPIH)
72 Telepon (021) 88960946 - 88960947 Fex. 88960948 - KOTA BEKASI
PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kloter/Asal Daerah :
Dalam hal ini bertindak sebagai
Nama Jamaah Haji :

Jenis Kelamin :
Umur :
l pemeriksaan Dokter Poliklinik Embarkasi Haji Jakarta Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter Poliklinik
hingga dimungkinkan tidak dapat Bekasi, yang bersangkutan sedang menderita penyakit
a tidak disertai pendampingan. melaksanakan kegiatan ibadah haji secara maksimal jika tidak disertai pendampingan.
yatakan BERSEDIA SEBAGAI PENDAMPING, Calon Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya menyatakan BERSEDIA SEBAGAI
Jamaah Haji tersebut selama melaksanakan Ibadah Haji di Arab Saudi.
endak saya sendiri dan tidak ada tekanan atau paksaan Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kehendak saya sendiri dan tidak a
dari pihak manapun.
Bekasi, 21 September 2012

Saksi
Yang membuat pernyataan 0
Ny. Enung Herawati Binti Endang 0
NITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI

(PPIH)
72 Telepon (021) 88960946 - 88960947 Fex. 88960948 - KOTA BEKASI
(PPIH)
SURAT PERNYATAAN SU
da tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ny. Ai Heni Manan Nama
Wanita Jenis Kelamin
40 Tahun Umur
2 / Kab. Bogor Kloter/Asal Daerah
1000267870 Nomor Paspor/Porsi
ni bertindak sebagai Anak dari : Dalam hal ini bertindak sebagai
Ny. Mamah Halimah Nama Jamaah Haji

Wanita Jenis Kelamin
62 Tahun Umur
2 / Kab. Bogor Kloter / Asal Daerah
an ini menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter Poliklinik Embarkasi Haji Jakarta Dengan ini menyatakan bahwa berd
g bersangkutan sedang menderita penyakit Post Stroke sehingga dimungkinkan tidak dapat Bekasi, yang bersangkutan sedang mend
an kegiatan ibadah haji secara maksimal jika tidak disertai pendampingan. dapat melaksanakan kegiatan ibadah haji
bungan dengan hal tersebut, maka saya menyatakan BERSEDIA SEBAGAI PENDAMPING, Calon Sehubungan dengan hal tersebut, m
i tersebut selama melaksanakan Ibadah Haji di Arab Saudi. Jamaah Haji tersebut selama melaksanak
ikian surat pernyataan ini kami buat atas kehendak saya sendiri dan tidak ada tekanan atau paksaan Demikian surat pernyataan ini kam
dari pihak manapun.

Saksi
Yang membuat pernyataan 0
Ny. Ai Heni Manan 0
Mengatahui
Deden Dewanto, SKM

NIP 19650708 198902 1001
(PPIH)
SURAT PERNYATAAN
tanda tangan di bawah ini :

Koko Saepudin
: Laki-laki
: 71 Tahun
: 2 / Kab. Bogor
: 1000254023
al ini bertindak sebagai Suami dari :
: Ny. Imas Empur

: Wanita
: 51 Tahun
: 2 / Kab. Bogor
: 1000254021
engan ini menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter Poliklinik Embarkasi Haji Jakarta
yang bersangkutan sedang menderita penyakit Dislokasi Persendian Kaki sehingga dimungkinkan tidak
laksanakan kegiatan ibadah haji secara maksimal jika tidak disertai pendampingan.
hubungan dengan hal tersebut, maka saya menyatakan BERSEDIA SEBAGAI PENDAMPING, Calon
Haji tersebut selama melaksanakan Ibadah Haji di Arab Saudi.
emikian surat pernyataan ini kami buat atas kehendak saya sendiri dan tidak ada tekanan atau paksaan

Saksi
Yang membuat pernyataan
Koko Saepudin
Mengatahui
Deden Dewanto, SKM

NIP 19650708 198902 1001
SURAT PERNYATAAN JAMAAH HAJI WANITA HAMIL

Nama : Ny. Een Kurnaeni Binti Amung
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 41 Tahun
Kloter/Asal Daerah : Kloter 56 / Kab. Bandung
Nomor Paspor/Porsi : 1000252440
Menyatakan bahwa :
1. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil yang diatur
dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan Nomor 1652 A/Menkes/
Kesos/SKB/XI/2000
2. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan dokter spesealis kebidanan Poliklinik
Eambarkasi Jakarta Bekasi Tahun 1432 H / 2011 M, saya dinyatakan hamil 18 minggu
3. Saya telah mendapatkan vaksinasi Meningitis meningokokkus pada tanggal 06 Oktober 2010 di Puskesmas
Ranca Bali Kabupaten Bandung
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya tetap akan melaksanakan ibadah haji dan siap menanggung
segala risiko apabila terjadi sesuatu akibat kehamilan saya selama saya melaksanakan ibadah haji, dan saya
tidak akan menuntut apapun atau kepada siapapun.
Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kehendak saya sendiri dan tidak ada tekanan atau paksaan dan
pihak manapun.
Bekasi, 21 Oktober 2011

Saksi
Dokter Kloter 56 / Kab. Bandung Yang membuat pernyataan
dr. Febyana Rosarianto Ny. Een Kurnaeni Binti Amung
Mengatahui
Deden Dewanto, SKM

NIP 19650708 198902 1001
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……. ./Bidkes/PPIH Bekasi/JKS/X/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Deden Dewanto, SKM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 Tahun
Jabatan : Koordinator Poliklinik Embarkasi Haji Jakarta - Bekasi Tahun 1432 H / 2011 M
Dengan ini menerangkat bahwa

Nama : Ny. Een Kurnaeni Binti Amung
Umur : 41 Tahun
Kloter/Asal Daerah : Kloter 56 / Kab. Bandung
Berdasarkan
a. Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium oleh Tim Kesehatan Embarkasi Haji Jakarta Bekasi, terdapat tanda-tanda
kehamilan
b. Hasil konsultasi dan pemeriksaan dokter Spesialis Kebidanan Poliklinbik Embarkasi Haji Jakarta Bekasi, yang
bersangkutan dinyatakan hamil 18 minggu.
c. Yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi Meningitis meningokokkus pada tanggal 06 Oktober 2011, di
Puskesmas Ranca Kesehatan Pelabuhan Kelas II Cirebon.
Dengan merujuk kepada Surat Keputusan Bersama Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI No : 458 Th 2000
dan No 1652 A/Menkes-Kesos/SKB/XI/2000, maka yang bersangkutan dapat diberangkatkan
ibadah haji
An.
KETERANGAN
kes/PPIH Bekasi/JKS/X/2011
arkasi Haji Jakarta - Bekasi Tahun 1432 H / 2011 M
sehatan Embarkasi Haji Jakarta Bekasi, terdapat tanda-tanda
bidanan Poliklinbik Embarkasi Haji Jakarta Bekasi, yang
ingitis meningokokkus pada tanggal 06 Oktober 2011, di
teri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI No : 458 Th 2000

bersangkutan dapat diberangkatkan untuk melaksanakan

Ketua Bidang Kesehatan
Deden Dewanto, SKM

NIP 19650708 198902 1001
(PPIH)
Nomor : ………../Tim Kesehatan/PPIH/JKS/X/2011

Perihal : Pembatalan Keberangkatan Jemaah Calon Haji
Kepada Yth :
Ketua PPIH Embarkasi Jakarta - Bekasi Tahun 1432 H / 2011 M
di
Bekasi
Bersama ini kami beritahukan, bahwa

Nama : Rita Supartika Ajub
Umur : 34 Tahun
Kloter / Asal Daerah : Kloter 38 / Kota Bandung
berdasarkan hasil pemeriksaan dokter spesialis kandungan Poliklinik Embarkasi Jakarta-Bekasi,Tanggal. 16-10-2011
yang bersangkutan dinyatakan dalam kondisi HAMIL 4 minggu dan Sudah Divaksinasi Meningitis Meningokokkus
Berdasarkan Surat Keputusan Bersama Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI No. 458 Tahun 2000
dan No 1652 A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000, batas usia kehamilan yang diperbolehkan untuk menunaikan ibadah
haji adalah usia kehamilan lebih dari 14 minggu sampai dengan kurang dari 26 minggu.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon agar yang bersangkutan TIDAK DIBERANGKATKAN untuk
menunaikan ibadah haji karena usia kehamilan tidak memenuhi syarat
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
B
e Bekasi, 16 Oktober 2011
k Ketua Pelaksana Tim Penyelenggara
a Kesehatan Haji Embarkasi Jakarta-Bekasi B
s Koordinator Poliklinik e
i k
, a
DEDEN DEWANTO, SKM s
NIP 19650708 198902 1001 i
,
Tembusan :
21. Yth. Ketua Bidang Dokumen PPIH Embarkasi Bekasi
62. Yth. Jamaah haji yang bersangkutan
0
O 19
k
t
o
b N
e o
r B
p
ee
km
2 ab
0 se
0 ir
9 ,
A
n
. 2
0
K 0
e 098
t 9
u A
a n
2 ab
0 se
0 ir
9 ,
A
n
. 2
0
K 0
e 098
t 9
u A
a n
.
B N
i oK
d pe
a et
n m
u
g ba
e
K rB
e i
s d
e a
h 2n
a 0g
t 0
a 8K
n e
P A
s
P ne
I .h
H a
K
t
E ea
m tn
b uP
a aP
r I
k B
H
a i
s dE
i am
nb
H ga
a r
j K
k
i ea
ss
J ei
a h
k aH
a ta
r aj
t ni
a P
P
J
B Ia
e H
k
k a
a E
r
s m
t
i ba
a
T rB
a ke
h ak
u sa
n is
i
1 H
S
4 ae
3 jk
0 ir
e
H Jt
/ aa
2 kr
0 ai
e
h ak
u sa
n is
i
1 H
S
4 ae
3 jk
0 ir
e
H Jt
/ aa
2 kr
0 ai
0 rs
9 t
M aB
S i
e B
d
k ea
r kn
e ag
t s
a iK
r S
e
i es
s ke
rh
ea
D tt
E aa
D rn
E i
N s
D
D B
e
E id
W de
A an
N n
T gD
O e
, K
w
ea
S sn
K et
M ho
a,
t
aS
nK
M
N
D
I
eP
d
e
n1
94
D
60
e5
w
02
a72
n06
t8
o13
,92
89
S
9
K
0
M
2
N
1
I0
P
0
1
1
4
0
2
8
S
9
K
0
M
2
N
1
I0
P
0
1
1
4
0
2
2
6
3
2
9
(PPIH)
Nomor : ………./Bidkes/PPIH Bekasi/JKS/X/2011

Perihal : Pembatalan Keberangkatan Calon Jamaah Haji
Kepada Yth :
di
Bekasi

Nama : Yulis Tianawati Binti Komeng
Umur : 32 Tahun
Kloter / Asal Daerah : Kloter 76 / Kab. Bogor
berdasarkan hasil pemeriksaan dokter Puskesmas Siliwangi Kabupaten Garut Tanggal. 16-09-2011, yang bersangkutan
dinyatakan dalam kondisi HAMIL 20 minggu dan BELUM DIVAKSINASI MENINGITIS.
Merujuk kepada Nota Diplomatik dari Kedutaan Besar Saudi Arabia di Jakarta dengan surat Dirjen. Protokol
dan Konsuler Nomor. 558/PK/VI/06/61 tanggal 17 Juni 2006 yang antara lain memuat tentang persyaratan pemberian
vaksinasi Meningitis Meningokokkus (ACWY 135) bagi seseorang yang akan memasuki wilayah Arab Saudi dengan
bukit kepemilikan International Certificate of Vaccination (ICV), dengan ini kami sampaikan bahwa yang bersangkutan
TIDAK DAPAT DIBERANGKATKAN untuk menunaikan ibadah haji karena belum mendapatkan vaksinasi Meningitis.
Mengetahui Bekasi, 28 Oktober 2011

Ketua Pelaksana Tim Penyelenggara
Kesehatan Haji Embarkasi Jakarta-Bekasi Koordinator Poliklinik
B
e
kdr. H. ZAMHIR SETIAWAN, M.Epid DEDEN DEWANTO, SKM
aNIP 19700112 200112 1001 NIP 19650708 198902 1001
s
i
,Tembusan :
0
19
N
o
B
p
ee
km
ab
se
ir
,
2
0
0
098
9
A
n
ab
se
ir
,
2
0
0
098
9
A
n
.
N
oK
pe
et
m
u
ba
e
rB
i
d
a
2n
0g
0
8K
e
A
s
ne
.h
a
K
t
ea
tn
uP
aP
I
B
H
i
dE
am
nb
ga
r
K
k
ea
ss
ei
h
aH
ta
aj
ni
P
P
J
Ia
H
k
a
E
r
m
t
ba
a
rB
ke
ak
sa
is
i
H
S
ae
jk
ir
e
Jt
aa
kr
ai
e
ak
sa
is
i
H
S
ae
jk
ir
e
Jt
aa
kr
ai
rs
t
aB
i
B
d
ea
kn
ag
s
iK
S
e
es
ke
rh
ea
tt
aa
rn
i
s
D
B
e
id
de
an
n
gD
e
K
w
ea
sn
et
ho
a,
t
aS
nK
M
N
D
I
eP
d
e
n1
94
D
60
e5
w
02
a72
n06
t8
o13
,92
89
S
9
K
0
M
2
N
1
I0
P
0
1
1
4
0
2
8
S
9
K
0
M
2
N
1
I0
P
0
1
1
4
0
2
2
6
3
2
9
(PPIH)
Nomor : ………./Bidkes/PPIH Bekasi/JKS/XI/2011

Perihal : Penundaan Keberangkatan Calon Jamaah Haji
Kepada Yth :
di
Bekasi

Nama : Sriyono Bin Citro Sumarto
Umur : 50 Tahun
Kloter / Asal Daerah : Kloter 58/ Kab. Indramayu
berdasarkan hasil pemeriksaan dokter Poliklinik Embarkasi Jakarta Bekasi, Tgl. 23 Oktober 2011, yang bersangkutan
dinyatakan dalam kondisi sakit, dengan diagnosa penyakit Varicella (cacar air), karena penyakit tersebut merupakan
penykit menular maka dengan ini kami rekomendasikan agar yang bersangkutan DITUNDA KEBERANGKATANYA
untuk menunaikan Ibadah Haji sampai benar-banar sembuh dan penyakitnnya tidak berpotensi penularan lagi
DEDEN DEWANTO, SKM

NIP 19650708 198902 1001
Tembusan :
(PPIH)
Nomor : ………../Tim Kesehatan/PPIH/JKS/X/2010

Perihal : Izin Membawa Neubulizer
Kepada Yth :
Direktur PT Saudi Arabian Airline Embarkasi Jakarta Bekasi, di Bekasi
di
Bekasi

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Kloter / Asal Daerah : Kloter 54/ Kab. Garut
berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter Poliklinik Embarkasi Haji Jakarta Bekasi,yang bersangkutan dinyatakan
menderita penyakit ASMA, sehingga untuk menjaga kesehatannya sangat membutuhkan Neubulizer/Oxycan
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan PT Saudi Arabian Airline agar mengijinkan jamaah haji
tersebut untuk membawa Neubulizer ke dalam pesawat.

(PPIH)

Perihal : Keberangkatan Calon Jamaah Haji
Kepada Yth :
di
Bekasi

Nama : Oyo Bin Sutawijaya
Umur : 82 Tahun
Kloter / Asal Daerah : Kloter 54 /Kab. Garut
berdasarkan hasil pemeriksaan dokter Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi, tanggal 25 Oktober 2011 yang
bersangkutan dinyatakan SEMBUH dan dapat dipulangkan setelah mendapatkan perawatan di RS tersebut. sejak
tanggal 22 Oktober 2011 akibat penyakit Stroke Non Haemoragik dan Usila
Sehubungan dengan hal tersebut kami rekomandasikan agar yang bersangkutan DAPAT DIBERANGKATKAN
untuk menunaikan ibadah haji.
Mengetahui Bekasi, 28 Oktober 2011
Ketua Bidang Kesehatan Koordinator Poliklinik
dr. H. ZAMHIR SETIAWAN, M.Epid DEDEN DEWANTO, SKM

NIP 19700112 200112 1001 NIP 19650708 198902 1001
Tembusan :
1. Kepada Ketua Bidang Dokumen PPIH Embarkasi Bekasi
2. Kepada Bersangkutan, di Bekasi
(PPIH)

Perihal : Keberangkatan Calon Jamaah Haji
Kepada Yth :
di
Bekasi

Nama : Edi Bin Suradi
Umur : 76 Tahun
Kloter / Asal Daerah : Kloter 41 /Kab. Kuningan
berdasarkan hasil pemeriksaan dokter Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi, tanggal 18 Oktober 2011 yang
bersangkutan dinyatakan SEMBUH dan dapat dipulangkan setelah mendapatkan perawatan di RS tersebut. sejak
tanggal 17 Oktober 2011 akibat penyakit Emplysema Paru
Sehubungan dengan hal tersebut kami rekomandasikan agar yang bersangkutan
untuk menunaikan ibadah haji.
Mengetahui
Ketua Bidang Kesehatan
dr. H. ZAMHIR SETIAWAN, M.Epid

NIP 19700112 200112 1001
Tembusan :
TIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI
(PPIH)
Telepon (021) 88960946 - 88960947 Fex. 88960948 - KOTA BEKASI
Nomor :
Perihal :
Kepada Yth :
di
Bekasi

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
um Daerah Kota Bekasi, tanggal 18 Oktober 2011 yang berdasarkan hasil pemeriksaan dokter Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi, tan
n setelah mendapatkan perawatan di RS tersebut. sejak bersangkutan dinyatakan DALAM PROSES PENYEMBUHAN dari penyakit Varicella
n agar yang bersangkutan DAPAT DIBERANGKATKAN Sehubungan dengan hal tersebut kami rekomandasikan agar yang bersangkutan
secepat-cepatnya pada tanggal 29 Oktober 2011 agar penyakitnya benar-benar semb
Bekasi, 18 Oktober 2011 Mengetahui
Koordinator Poliklinik Ketua Bidang Kesehatan
DEDEN DEWANTO, SKM dr. H. ZAMHIR SETIAWAN, M.Epid

NIP 19650708 198902 1001 NIP 19700112 200112 1001
Tembusan :
(PPIH)
………./Bidkes/PPIH Bekasi/JKS/X/2011 Nomor

Keberangkatan Calon Jamaah Haji Perihal
Kepada Yth :
IH Embarkasi Jakarta - Bekasi Tahun 1432 H / 2011 M Ketua PPIH Embarkasi Jakarta - Beka
di
Bekasi
ersama ini kami beritahukan, bahwa Bersama ini kami beritahukan

Sriyono Bin Citro Sumarto Nama
Laki-laki Jenis Kelamin
50 Tahun Umur
Kloter 58/ Kab. Indramayu Kloter / Asal Daerah
kan hasil pemeriksaan dokter Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi, tanggal 27 Oktober 2011 yang berdasarkan hasil pemeriksaan dokt
utan dinyatakan DALAM PROSES PENYEMBUHAN dari penyakit Varicella (Cacar Air) bersangkutan dinyatakan SEMBUH d
tanggal 17 Oktober 2011 akibat penya
bungan dengan hal tersebut kami rekomandasikan agar yang bersangkutan DAPAT DIBERANGKATKAN Sehubungan dengan hal tersebut
epatnya pada tanggal 29 Oktober 2011 agar penyakitnya benar-benar sembuh pada saat keberangkatan. untuk menunaikan ibadah haji.
s bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. Atas bantuan dan kerjasamanya
Bekasi, 27 Oktober 2011 Mengetahui
Koordinator Poliklinik Ketua Bidang Kesehatan
MHIR SETIAWAN, M.Epid DEDEN DEWANTO, SKM dr. H. ZAMHIR SETIAWAN, M.Epid
00112 200112 1001 NIP 19650708 198902 1001 NIP 19700112 200112 1001
Tembusan :
Ketua Bidang Dokumen PPIH Embarkasi Bekasi 1. Kepada Ketua Bidang Dokumen PPIH
Bersangkutan, di Bekasi 2. Kepada Bersangkutan, di Bekasi
(PPIH)
: ………./Bidkes/PPIH Bekasi/JKS/X/2011
: Keberangkatan Calon Jamaah Haji
PPIH Embarkasi Jakarta - Bekasi Tahun 1432 H / 2011 M

: Tn Uhdi Bin Asnapi
: Laki-laki
: 87 Tahun
: Kloter 43 /Kab. Purwakarta
: 261545
arkan hasil pemeriksaan dokter Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi, tanggal 19 Oktober 2011 yang
gkutan dinyatakan SEMBUH dan dapat dipulangkan setelah mendapatkan perawatan di RS tersebut. sejak
l 17 Oktober 2011 akibat penyakit Diabethes Millitus
hubungan dengan hal tersebut kami rekomandasikan agar yang bersangkutan DAPAT DIBERANGKATKAN
menunaikan ibadah haji.
Bidang Kesehatan Koordinator Poliklinik
ZAMHIR SETIAWAN, M.Epid DEDEN DEWANTO, SKM

9700112 200112 1001 NIP 19650708 198902 1001
ada Ketua Bidang Dokumen PPIH Embarkasi Bekasi

ada Bersangkutan, di Bekasi
KARTU PELAYANAN KESEHATAN
PENJAMAH MAKANAN KATERING JEMAAH HAJI EMBARKASI JAKARTA-BEKASI
1 Nama : …………………………………………. 5 Perusahaan : ………………………………..

2 T/T Lahir : …………………………………………. 6 Jenis Tugas : ………………………………..
3 Kelamin : …………………………………………. 7 Lama Tugas : ...……………………………..
4 Pendidikan : …………………………………………. 8 Riwayat Kesehatan : .………………………………
TANDA TANGAN
TANGGAL DIAGNOSA/KELUHAN PENGOBATAN
PEMERIKSA
1 Pemeriksaan Pertama
") Rektal Swab …………………………

2
10
Yth. Bendahara Tim Penyelenggara Kesehatan Yth. Bendahara Tim Penyelenggara Kesehatan
Mohon untuk unuk diberikan biaya pengadaan BBM Ambulans Mohon untuk unuk diberikan biaya pengadaan BBM Ambulans
No. Pol No. Pol
Sebesar Rp. Sebesar Rp.
untuk kepentiangan kegiatan rujukan ke Rumah Sakit Rujukan untuk kepentiangan kegiatan rujukan ke Rumah Sakit Rujukan
pada tanggal …………..oktober 2011 pada tanggal …………..oktober 2011
Bekasi, ……………2011 Bekasi, ……………2011

Mengetahui Penerima, Mengetahui Penerima,
Kood. Poliklinik Kood. Poliklinik

Yth. Bendahara Tim Penyelenggara Kesehatan Yth. Bendahara Tim Penyelenggara Kesehatan
Mohon untuk unuk diberikan biaya pengadaan BBM Ambulans Mohon untuk unuk diberikan biaya pengadaan BBM Ambulans
No. Pol No. Pol
Sebesar Rp. Sebesar Rp.
untuk kepentiangan kegiatan rujukan ke Rumah Sakit Rujukan untuk kepentiangan kegiatan rujukan ke Rumah Sakit Rujukan
pada tanggal …………..oktober 2011 pada tanggal …………..oktober 2011
Bekasi, ……………2011 Bekasi, ……………2011

Mengetahui Penerima, Mengetahui Penerima,
Kood. Poliklinik Kood. Poliklinik

Balngko Kegiatan Haji 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Balngko Kegiatan Haji 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REGISTER KUNJUNGAN PASIEN POLIKLINIK

EMBARKASI / DEBARKASIJAKARTA - BEKASI TAHUN 1431 H / 2010 M

NOMOR PEMERIKSAAN THERAPI

Nomor : ………………… /Poliklinik/JKS/………….

TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI

HASIL RUJUKAN DOKTER RUMAH SAKIT

TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI

SURAT JALAN AMBULANS

Dokter Poliklinik Embarkasi/Debarkasi Haji Bekasi, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ………………………………….., tanggal………….………………………2012, mengantarkan rujukan

TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI

Yth. Apotik Poliklinik Yth. Apotik Poliklinik

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI

Yth. Apotik Poliklinik Yth. Apotik Poliklinik

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

Yth. Apotik Poliklinik

TIM PENYELENGGARA KESEHATAN HAJI

Yth. Apotik Poliklinik

SURAT PERNYATAAN MENOLAK DIRUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dalam hal ini bertindak sebagai……………………………………………………………………………………... , dari :

Nama Jamaah Haji :

Saksi Bekasi, …………………………. 2011

Dokter Kloter……../……………….. Yang membuat pernyataan

PANITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dalam hal ini bertindak sebagai Menantu dari :

Nama Jamaah Haji : Ny. Rahmah Binti Zakaria

Deden Dewanto, SKM

PANITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI

PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dalam hal ini bertindak sebagai

Nama Jamaah Haji :

Bekasi, 21 September 2012

Ny. Enung Herawati Binti Endang 0

NITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI

da tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

ni bertindak sebagai Anak dari : Dalam hal ini bertindak sebagai

Ny. Mamah Halimah Nama Jamaah Haji

Bekasi, 21 September 2012

Ny. Ai Heni Manan 0

Deden Dewanto, SKM

tanda tangan di bawah ini :

al ini bertindak sebagai Suami dari :

: Ny. Imas Empur

Bekasi, 21 September 2012

Deden Dewanto, SKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bekasi, 21 Oktober 2011

dr. Febyana Rosarianto Ny. Een Kurnaeni Binti Amung

Deden Dewanto, SKM

Yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini menerangkat bahwa

arkasi Haji Jakarta - Bekasi Tahun 1432 H / 2011 M

sehatan Embarkasi Haji Jakarta Bekasi, terdapat tanda-tanda

bidanan Poliklinbik Embarkasi Haji Jakarta Bekasi, yang

ingitis meningokokkus pada tanggal 06 Oktober 2011, di

teri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI No : 458 Th 2000

Bekasi, 22 Oktober 2011

Deden Dewanto, SKM

Nomor : ………../Tim Kesehatan/PPIH/JKS/X/2011

Bersama ini kami beritahukan, bahwa