FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

DIISI MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

Nama Lengkap

NPM

Tempat/TTL Tgl Bln Thn

Program Studi 1 = Ners

2 = Sarjana Keperawatan

Judul SKRIPSI/KTI
(diisi lengkap sesuai dengan
Yang tertulis pada hardcover
Skripsi/KTI masing-masing)

Alamat Rumah (Jelas)

Jalan-No Rumah

RT / RW RT RW

Kelurahan

Kecamatan

Kode Pos

Kota

No. Telepon Rumah

Handphone

Alamat E-mail

Asal Instansi
(untuk Prog.Non Reguler/Ners)
Mahasiswa tersebut di atas telah memenuhi persyaratan yudisium. Persyaratan yang harus dipenuhi
adalah sebagai berikut :
PERSYARATAN
1. Telah melunasi biaya pendidikan
(Paraf Kepala Bag. Keuangan)
(Fotuho Waruwu, S.E. M.M.)
2. Bebas pinjaman buku perpustakaan
(Paraf Kepala Perpustakaan)
(Rizky Harahap, S.Sos.)
3. Bebas pinjaman alat-alat laboratorium
(Paraf Kepala Laboratorium Institut Kesehatan Rajawali)
(Irma Mulyani, S.S.T., M.Tr.Keb.)
4. Telah menyelesaikan seluruh perkuliahan mulai dari
semester pertama sampai dengan semester terakhir
(Paraf Penanggung Jawab Program Studi) (Budi Rustandi, S.Kep., Ners, M.Kep.)
5. Menyerahkan foto berwarna 3x4 3 Lembar, hitam
putih 3x4 3 lembar
(Paraf Penanggung Jawab Program Studi) (Budi Rustandi, S.Kep., Ners, M.Kep.)
6. Telah mengikuti PKKMB
(Paraf Ka. BAAK)
(Faruk Rasyid, S.E.)
7. Telah mengikuti LDKM
(Paraf Ka. BAAK)
(Faruk Rasyid, S.E.)

Bandung,………………………………2022
Mengetahui, Mahasiswa
Dekan Fakultas Keperawatan

(Istianah, S.Kep., Ners, M.Kep.) (…………………………………………….)

NIK. 307.301.004