Format Pelaporan

Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2018

Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Januari 2018

Hasil Tindak Lanjut

No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaan ( Rujukan ) ke Keterangan
IVA Test mana

1 Sumarni 8/30/1972 3674067008720000 Bambu Apus 6/1 IVA Negatif

2 Nana Roseana 8/8/1951 3674064808510000 Kedaung 2 / 8 IVA Negatif
3 Mulyati 9/12/1954 3674065209540000 Kedaung 5 / 8 IVA Negatif
4 Tatik Herawati 9/13/1968 3674065309680000 kedaung 13 / 11 IVA Negatif
5 Haniah 5/14/1967 3674065405670000 kedaung 9 / 18 IVA Negatif
6 Linda Handayani 1/5/1981 3674064501810000 Kedaung 7 / 04 IVA Negatif

Mengetahui,
Mengetahui, Kepala Puskesmas
Petugas

drg. Siti Nurmah

NIP. 19780703 201001 2 003 Laila Fadhillah
 FORMAT SUPERVISI PUSKESMAS
SE – KOTA TANGERANG SELATAN
PROGRAM PEMERIKSAAN IVA TEST

JENIS KEGIATAN
JUMLAH PETUGAS Jumlah Jumlah Nama Wanita Usia Subur (WUS)
NAMA PETUGAS YANG PEMERIKSAAN IVA
NAMA PUSKESMAS MELAKUKAN IVA TEST Sudah di
Belum JADWAL SARANA
BIDAN DOKTER Penduduk Kelurahan Kelurahan Menikah lakukan Iva
Menikah PELAKSANAAN PRASARANA
Test
1.
2.
3.
4.
5.

1. Kendala dalam melakukan pemeriksaan IVA Test

2. Harapan dan Saran untuk Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan ( Terkait Program IVA Test)
3. Kader Kesehatan yang membantu program IVA test
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Januari 2019
Hasil
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksa Tindak Lanjut Keterangan
an IVA Test ( Rujukan ) ke mana
1 Juriah 38 th BA 5/ 5 IVA + PKM Pondok Jagung
2 Surayah 50 th 367406621068000,2 BA 6/ 5 IVA Negatif
3 Putri Ismi 25 th 3674065002930008+ Ciputat 2/ 3 IVA Negatif
4 Nurul bariyah 41 th 3174074601780003- Cipete 10/ 4 servicitis th vit c dan kie
5 Musirah 31 th 3302116907870007- BA 5/ 5 IVA Negatif
6 Yayah Rosmalia 44 th 3674066506730014- BA 5/ 5 servicitis th vit c dan kie
7 Sella Rafida 26 th 7371115001930010- BA 5/ 5 IVA + PKM Pondok Jagung
8 Aisyah Wulan 25 th 3327035206930007- pemalang IVA + PKM Pondok Jagung
9 Diah Rofika 47 th 3275024906710007- Bambu Apus 4/ 6 servicitis eritromicyn, kie, vit c

Mengetahui,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Petugas

dr.Latifah Hanum Aini,Mkm

NIP. 19760802 200604 2 006 Fitria
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Januari Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Tumor / Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Curiga Kanker IVA Curiga sama berbeda
benjola Payudara Ginekologi Leher
Kanker Payudara Positif Kanker
n Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 3 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 Rujuk PonJa
2 Usia 30- 39 thn 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Rujuk PonJa
3 Usia 40- 50 thn 4 0 0 0 0 0 0 3 (Servicitis) 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 9 0 0 0 0 3 0 3 (Servicitis) 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun)…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
Rujuk PonJa
Rujuk PonJa
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Februari 2019
Hasil Tindak
Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaan ( Rujukan ) Keterangan
IVA Test ke mana
1 Suparti 46 th 36740646107100,00 kedaung 13/ 11 Servicitis KIE (Vit C, Metronidazole, Nystatin Supp
2 Ruminah 45 th 36740647017700,20 kedaung 5/ 15 Ektopi Serviks KIE, Vit C (kontrol ulang 1 bulan)
3 Titin 42 th Bambu Apus 4/ 9 Servicitis KIE (Vit C, Eritromicyn,Nystatin Supp
4 Melyana 32 th Kedaung 2/ 1 IVA + PKM PonJa KIE, Vit C (kontrol ulang 1 bulan)
5 Titin 40 th 3674065108780000 bambu apus 4/ 9 Normal KIE, Vit C (kontrol ulang 6 bulan)

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Mengetahui,
Petugas

dr.Latifah Hanum Aini,Mkm

NIP. 19760802 200604 2 006 Fitria
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Februari Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelompok
No Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Umur Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga
Payudara Ginekologi Leher sama berbeda
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Rujuk RS Buah Hati
3 Usia 40- 50 thn 4 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 KIE (Vit C
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 5 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun)…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Maret 2019
Hasil Tindak Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaan ( Rujukan ) ke Keterangan
IVA Test mana
1 Ny Yayah 44 Th BA 5/ 5 Servicitis KIE (Kontrol Ulang)
2 Ny. Yustiani 35 Th KD 15/ 11 IVA Positif PKM Pondok Jagung
3 Ny Nadya 25 Th Serus Servicitis Nystatin supp, vit C
4 Ny. E. nuriyani 48 Th 3.67407E+15 KD 8/ 13 IVA - Vit C 2 x 50 mg
5 Ny. Nanik Indarti 50 Th 3.67407E+15 KD 3/ 12 IVA - Vit C 2 x 50 mg
6 Ny Suparti 51 Th 3.67406E+15 KD 13/ 11 IVA - Vit C 2 x 50 mg
7 Ny. Supriyani 32 Th 3.67407E+15 BA 3/ 3 IVA -
8 Ny. Sunarti 38 Th 3.32915E+15 KD 6/ 2 IVA -
9 Ny. Juweni 25 Th Pamulang 1/ 8 IVA -
10 Ny. Fujianah 24 Th 3.67407E+15 KD 10/ 19 IVA - Vit C 2 x 50 mg
11 Ny. Upi Latifah 47 Th 3.17308E+15 BA 3/9 Servicitis Vit C 2 x 50 mg
12 Ny. Tri Retno N 36 Th 3.67406E+15 BA 1/ 2 Servicitis Vit C 2 x 50 mg
13 Ny. Wulandari 34 Th 3.17407E+15 BA 6/ 4 IVA -
14 Ny. Jumiati 51 Th BA 1/ 1 IVA -

Mengetahui,
KepalaMengetahui,
Puskesmas
Petugas

dr.Latifah Hanum Aini,Mkm

NIP. 19760802 200604 2 006 Fitria
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Maret Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelompok
No Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Umur Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga
Payudara Ginekologi Leher sama berbeda
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 5 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 ( Rujuk PKM PonJa)
3 Usia 40- 50 thn 4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
4 Usia > 50 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 14 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : April 2019
Pemeri Tindak Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon ksaan ( Rujukan ) Keterangan
IVA ke mana
1 Ny. Sodijah 66 Th 00000,43142365 BA 2/ 6 IVA - KIE ( As. Folat 1 x 1 )
2 Ny. Ida Latifah 46 Th 0000,818939867 KD 1/ 3 IVA + Rujuk RS dan PKM PonJa
3 Ny. Melissa 27 Th 000,2138880374 BA 6/ 5 IVA - KIE
4 Ny. Rohaeti 58 Th 000,2138876414 BA 6/ 5 servicitis Konsul Lanjut
5 Ny. Aisyah 25 Th 3522202309080001, BA 1/7 IVA + Post Kryo ( Therapi vit C, Albotyl Supp
6 Ny Resgiana 42 Th 0001308379634, BA 1/ 8 IVA - KIE
7 Ny. Karminah 45 Th 0001209401188, BA 1/ 8 IVA + Rujuk RS dan PKM PonJa
8 Ny. Atikah 33 Th 2229152095 BA 1/ 2 IVA + Rujuk RS. Th Vit C, Albotyl Supp
9 Ny. Siti Mariam 25 Th 0002228435122, KD 4/ 3 IVA - KIE
10 Ny. Rukmini 34 Th 3674067008840010, BA 2/ 5 IVA - KIE
11 Ny. Sumarsini 59 Th 3305145701600001, kebumen IVA - KIE
12 Ny. Fitriyani 42 Tn 317406630976000,7 BA 1/ 3 IVA - KIE

Mengetahui,
KepalaMengetahui,
Puskesmas
Petugas

dr.Latifah Hanum Aini,Mkm

NIP. 19760802 200604 2 006 Fitria
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : April Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga sama berbeda
Payudara Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 Rujuk PKM PonJa
2 Usia 30- 39 thn 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 4 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 3 0 0 0 0 0 0 1 (Servicitis) 0 0 0
Total 12 0 0 0 0 4 0 1 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
Rujuk PKM PonJa
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Mei 2019

Hasil
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaa Tindak Lanjut (Rujukan) Keterangan
n IVA Test ke mana
1 Ny. Martinawati 33 Th Kedaung IVA + RS. Setempat Sp. OG Th. Vit C 3 X 50 mg
2 Ny. Musirah 41 Th BA 5/ 5 Servicitis Th. Vit C ( Kontrol Ulang )
3 Ny Dwi Ayu N 26 Th BA 1/ 2 IVA - KIE
4 Ny Tati S 20 Th KD 14/ 9 IVA - KIE
5 Ny. Dinova 27 Th KD 5/ 4 IVA - KIE
6 Ny. Nurhaeriah 23 Th KD 11/ 9 Servicitis Th. Vit C ( Kontrol Ulang )
7 Ny Febri Yohana 27 Th BA 3/ 2 Servicitis Th. Vit C ( Kontrol Ulang )
8 Ny. Mirah 33 Th BA 11/ 9 IVA - KIE
9 Ny. Carlivia N 23 Th 3172026103970000, BA 6/ 4 IVA - KIE
10 Ny. Leni A 19 Th 3517196601000003, jombang IVA - KIE
11 Ny. Erna M 30 Th 3674065910880002, BA 3/ 3 IVA - KIE

Mengetahui,
Kepala
Mengetahui,
Puskesmas
Petugas

dr.Latifah Hanum Aini,Mkm

NIP. 19760802 200604 2 006 Fitria
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Mei Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelompok
No Diperiksa Tumor / Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Umur Curiga Kanker IVA Curiga
benjola Payudara Ginekologi Leher sama berbeda
Kanker Payudara Positif Kanker
n Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 7 0 0 0 0 0 0 2 ( Servicitis ) 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Rujuk RS
3 Usia 40- 50 thn 1 0 0 0 0 0 0 1 ( Servicitis ) 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 11 0 0 0 0 1 0 3 ( Servicitis ) 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun)…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Juni Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelompok
No Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Umur Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga
Payudara Ginekologi Leher sama berbeda
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Rujuk PonJa
2 Usia 30- 39 thn 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 8 0 0 0 0 1 0 1 ( Servicitis ) 0 0 0 Rujuk PonJa
4 Usia > 50 thn 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 14 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
Rujuk PonJa

Rujuk PonJa
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Juni 2019
Hasil Tindak Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaan ( Rujukan ) ke Keterangan
IVA Test mana
1 Ny. Sulfiani 28 Th 000,1880226459 KD IVA + Rujuk RS
2 Ny. Masyitoh 51 Th 00000,43407371 KD IVA - KIE
3 Ny Titik 47 Th 000,2280440878 KD IVA + Rujuk RS
4 Ny. Pani 73 Th 000,2095366511 KD IVA - KIE
5 Ny. Murjinem 50 Th 000,2361095561 KD IVA - KIE
6 Ny. Suparyati 46 Th 000,1282639803 KD IVA - KIE
7 Ny. Sutriyah 51 Th 000,2229843925 KD IVA - KIE
8 Ny. Titin Agustini 40 Th 000,2095366487 KD IVA - KIE
9 Ny. Nur Fitriyah 40 Th 000,1210721264 KD IVA - KIE
10 Ny. Suhaenah 49 Th 000,1812895918 KD IVA - KIE
11 Ny. Desiyanah 47 Th 3674047012720001 Ciputat 1/ 12 Servicitis KIE
12 Ny. Neneng Herawati 47 Th 3674046104710017 Ciputat 3/ 7 IVA - KIE
13 Ny. Ismawati 47 Th 3674045609720011 Ciputat 3/ 15 IVA - KIE
14 Ny. Gina Rusliana 33 Th 3202415407850002' BA 6/ 5 IVA - KIE

Mengetahui,
Kepala
Mengetahui,
Puskesmas
Petugas
dr.Latifah Hanum Aini,Mkm
NIP. 19760802 200604 2 006 Fitria
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Juli 2019
Hasil Tindak Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaa ( Rujukan ) ke Keterangan
n IVA Test mana
1 Ny Meri Yunita 39 Th 3674065910800003 BA 2/ 3 IVA - KIE
2 Ny. Siti Khotimah 52 Th 3674064803720002 BA 1/ 3 Servicitis Vit C 1 X 50 mg
3 Ny. Ii Nur Hikmah 48 Th 3674065507750007 BA 1/ 3 IVA + Rujuk PKM PonJa
4 Ny. Halimah 69 Th 3674066505510001 BA 1/ 3 IVA - KIE
5 Ny. Sri Ningsih 38 Th 3674065710820000 BA 6/ 3 IVA + Rujuk PKM PonJa
6 Ny. Suranti 40 Th 3674066806780002 BA 1/ 3 IVA - KIE
7 Ny. Agustina 47 Th 3674065508720008 BA 1/ 3 IVA - KIE
8 Ny. Yanti 45 Th 3674065203750003 BA 1/ 3 IVA - KIE
9 Ny. Cut Nyak Dien 47 Th 3674065011730004 BA 1/ 3 IVA - KIE
10 Ny. Ani Mulyani 36 Th 3312084507850001 BA 6/ 3 IVA + Rujuk PKM PonJa
11 Ny. Pipin 36 Th BA 1/ 3 IVA - KIE
12 Ny. Ismawati 55 Th 3674067010540000 BA 3/ 6 IVA - KIE
13 Ny. Polmin Nasaban 40 th 3674064210720006 KD 10/ 9 IVA - KIE
14 Ny. Vivi Fatmasari 41 Th 3173024403730007 BA 5/ 6 IVA - KIE
15 Ny. Djumaiwati 75 Th 3275026006430005 BA 2/ 6 IVA - KIE
16 Ny.Meity Susanti 54 Th 3674064105660008 Pamulang 5/ 14 IVA - KIE
17 Ny. Teti Nurhayati 43 Th 3674067003760005 BA 8/ 6 IVA - KIE
18 Ny. Fadhillah 47 Th 3501065206720001' BA 1/ 4 IVA - KIE
19 Ny. Vrisca A. Panjaitan 49 Th 317065405700001' Jakarta Pusat IVA - KIE
20 Ny. Siti Faridawati 52 Th 3674066003670001 BA 7/ 6 IVA - KIE
21 Ny. Afriani Mutia 36 Th 3674066104830021 BA 3/ 6 IVA + Rujuk PKM PonJa
22 Ny. Riana Dewi Purnamasar 30 Th 3671116508900001 Jakarta Utara IVA - KIE
23 Ny. Ellya Lismayawati S 72 Th 3203075708460006 BA 4/ 4 IVA - KIE
24 Ny. Ajeng Ratna Sari 32 Th 3674065011880004 BA 2/ 6 IVA - KIE
25 Ny. Hj. Eny Setyati 58 Th 3674065206590005 BA 2/ 6 IVA - KIE
26 Ny. Yusnita 44 Th 3173024207760006 Jakarta Selatan IVA - KIE
27 Ny. Rumiati 59 Th 3674064707600017 BA 7/ 6 IVA - KIE
28 Ny. Nunung NS Poetry 54 Th 3674065604680001 BA 2/ 6 IVA - KIE
29 Ny. Sri Hartanti 41 Th 3674065010780011 Pondok Cabe IVA - KIE
30 Ny. Setiawati 56 Th 3674065302630003 BA 2/ 1 IVA - KIE
31 Ny. Titik Purnani 45 Th 3674066102760004 BA 7/ 6 Servicitis Vit C 1 X 50 mg
32 Ny. Elizarnia 30 Th BA 5/ 6 IVA + Rujuk PKM PonJa
33 Ny. Rianah 32 Th BA 5/ 6 IVA + Rujuk PKM PonJa
34 Ny. Urisca 30 Th BA 5/ 6 IVA + Rujuk PKM PonJa
35 Ny. Titi 39 Th BA 5/ 6 Servicitis Vit C 1 X 50 mg
37 Ny. Fitriyani 42 Th 3674066309760007 BA 1/ 3 IVA - KIE
38 Ny. Martinawati 42 Th 3674065701770004 KD 10/ 9 IVA - KIE
39 Ny. Rini 39 Th BA IVA - KIE
40 Ny. Eka Siswintya 36 Th 3207170704850000 Ciamis IVA - KIE
41 Ny. Yoyoh 40 Th 3674064102790010 Kp. Ciledug 3/ 4 IVA - KIE
42 Ny. Ifih 31 Th BA IVA - KIE
43 Ny. Irma 35 Th 3674065803860000 BA 2/ 1 IVA - KIE
44 Nita Septianini 30 Th 3674076809900000 BA 7/ 3 IVA - KIE
45 Lisa 45 Th 3674065911760003 BA 4/ 3 IVA + Th Albotyl Supp No 3 ( 3 Minggu )
46 Pitri 32 Th BA 4/ 3 IVA - KIE
47 Wita 30 Th BA 4/ 3 IVA - KIE
48 Sukma 30 Th 3674065604730009 BA 4/ 3 IVA - KIE
49 Neneng Ardi 38 Th BA 3/ 3 IVA - KIE
50 Tri Eka 35 Th BA 3/ 3 IVA - KIE
51 Sholimah 32 Th BA 3/ 3 IVA - KIE
52 Saminah 39 Th 3674064807800015 BA 2/ 3 IVA - KIE
53 Wati 30 Th 3312015604890002 BA 2/ 3 IVA - KIE
54 Harni 41 Th 3674066609790007 BA 2/ 3 IVA - KIE
55 Mesti 32 Th 3174055806870004 BA 2/ 3 IVA - KIE
56 Ayu 28 Th 3511115006910001 BA 2/ 3 IVA + Th Albotyl Supp No 3 ( 3 Minggu )
57 Yaninih 44 Th 3674065005750010 BA 3/ 3 IVA - KIE
58 Indah 18 Th 3674064512000004 BA 4/ 9 IVA - KIE
59 Khofifah 50 Th 3174056704620007 BA 3/ 3 IVA - KIE
60 Emi S 34 Th 3674035312850002 BA 3/ 3 IVA - KIE
61 Halimah 60 Th 3674065712560001 BA 3/ 3 IVA - KIE
62 Etin 50 Th 3674045211650003 BA 2/ 3 IVA - KIE
63 Harni 50 Th 3674066609790007 BA 1/ 1 IVA - KIE
64 Tri Minarsih 33 Th BA 3/ 3 IVA - KIE
65 Desi D 37 Th BA 2/ 3 IVA - KIE
66 Eka N 39 Th BA 2/ 3 IVA - KIE
67 Risnar 31 Th BA 4/ 3 IVA - KIE
68 Murniati 39 Th BA 2/ 3 IVA - KIE
69 Evita 35 Th BA 1/ 1 IVA - KIE
70 Imelda Fadilah 40 Th 3511115006910001 BA 2/ 3 IVA - KIE
71 Mistini 22 Th 3174055806870004 Grogol 9/ 12 IVA - KIE
72 Entin Istiyah 54 Th BA 2/ 3 IVA - KIE
73 Siti Asmaya 62 Th 3674067003570002 BA 3/ 3 IVA - KIE
74 Lisa Wijayanti 43 Th 3674065911760003 BA 4/ 3 IVA - KIE
75 Desi 23 Th 3674034212950008 BA 2/ 3 IVA - KIE
76 Eka 22 Th 3328106601970003 BA 2/ 3 IVA - KIE
77 Wulandari 41 Th 3674065505780016 BA 2/ 3 IVA - KIE
78 Ema 47 Th 3674067006720001 BA 5/ 3 IVA + Th Albotyl Supp No 3 ( 3 Minggu )
79 Susanti 59 Th 3674066006600004 BA 2/ 3 IVA - KIE
80 Mimin Mina 39 Th 3674064905800010 KD 9/ 1 Servicitis KIE
81 Putri Dewi Novitasari 24 Th 3329091005930004 KD 6/ 15 IVA - KIE
82 Fadhilah 45 Th 3501065206720001 BA 1/ 4 IVA + Rujuk RS
83 Heni Nurmalasari 34 Th 3674066907880005 KD 3/ 2 IVA - KIE
84 Ifit Novita Sari 30 Th 3674065103900004 BA 2/ 2 IVA - KIE
85 Yolla Katarina 45 Th 3674064509760014 BA 2/ 1 IVA - KIE
86 Marliana 36 Th 3674066703860003 BA 5/ 3 IVA - KIE
87 Evah Malasari 45 Th 3674065908830019 BA IVA - KIE
88 Irma Asmara 34 Th 3276024309790019 Batam IVA - KIE
89 Yunanih 30 Th 3674066203710005 BA 4/ 4 IVA - KIE
90 Sanih 45 Th 3674064307460002 BA 4/ 4 IVA - KIE
91 Basirah 36 Th BA 3/ 5 Servicitis KIE

Mengetahui,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas

dr.Latifah Hanum Aini,Mkm Fitria

NIP. 19760802 200604 2 006
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Juli Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelompok
No Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Umur Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga
Payudara Ginekologi Leher sama berbeda
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 91 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Agustus 2019

Hasil Tindak Lanjut

No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaan ( Rujukan ) ke Keterangan
IVA Test mana
1 Ny Nani 30 Th 3674066801890000 KD 14/ 11 IVA - KIE
2 Ny. Rita 39 Th 3674065609800014 Ciputat IVA - KIE
3 Ny. Afif 41 Th 3315104409790001 Grobogan IVA - KIE
4 Ny. Tika 22 Th 3674065608980006 BA IVA - KIE
5 Ny. Jumeroh 40 Th 3674066601830005' BA 2/ 2 IVA - KIE
6 Ny. Sevia 24 Th 3674064809020008 BA 2/ 2 IVA - KIE
7 Ny. Savira 34 Th 3674065006030011 BA 2/ 2 IVA - KIE
8 Ny. Rahayu 30 Th 3674066006910008 KD 12/ 11 IVA - KIE
9 Ny. Nurma 39 Th 3674066606800003 KD 10/ 19 IVA - KIE
10 Ny. Anita 35 Th 3674065811860006 KD 12/ 10 IVA - KIE
11 Ny. Yulianti 38 Th 3674065902810005 BA 2/ 2 IVA - KIE
12 Ny. Gina 33 Th 3202415407850002 0002361285821 BA 6/ 5 IVA - KIE
13 Ny. Siti 27 Th 3205315009930002 KD 4/ 3 IVA - KIE
14 Ny. Pratau 30 Th 3674065510900003 KD 12/ 10 IVA - KIE
15 Ny. Widria 32 Th 1273035704880004 BA IVA - KIE
16 Ny. Nur 27 Th 3674064204920005 KD 9/ 4 IVA - KIE
17 Ny.Herawati 38 Th 3674067103820002 KD 4/ 12 IVA - KIE
18 Ny. Novasari 30 Th 3674045011900002 Ciputat 3/ 7 IVA - KIE
19 Ny Diyati 35 Th 3674064302840002 BA 6/ 2 IVA - KIE
20 Ny. Yulianti 38 Th 3674065902810005 BA 2/ 2 IVA - KIE
21 Ny Elisah 36 Th BA 3/4 IVA - KIE
22 NY Erlina 26 Th BA 8/4 IVA - KIE
23 Ny Suswanti 33 Th BA 5/4 IVA - KIE
24 Ny Dewi P 25 Th BA 2/1 IVA - KIE
25 Ny Yuliana 43Th KD 4/12 IVA - kiE

Mengetahui,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Petugas

dr. Hj. Latifah Hanum Aini, M.KM

Pembina IV/A Fitria
NIP. 19760802 200604 2 006
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Agustus Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelompok
No Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Umur Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga
Payudara Ginekologi Leher sama berbeda
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun)…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : September 2019

Hasil Tindak Lanjut

Pemeriks
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon aan IVA ( Rujukan ) ke Keterangan
mana
Test
1 Wiwiek p 42Th 3674.06590.5770.009 BA 08/03 Negatif
2 Asyiang 22Th 3506.16700.3970.001 BA 08/03 Negatif
3 Wati W 49Th 3674.06511.1710.001 BA 08/03 Negatif
4 Belqis 24Th 3174.06480.2950.001 BA 08/03 Negatif
5 Rohiyati 37Th 3671.01620.1840.002 BA 08/03 Negatif
6 Ayundari 24Th 3674.06440.6950.005 BA 08/03 Negatif
7 Lily 46Th 3174.06580.7730.001 BA 08/03 Negatif
8 Tati 58Th 3674.06711.2580.038 BA 08/03 Negatif
9 Rokayah 61Th 3674.06440.2590.004 BA 08/03 Negatif
10 Windara 38Th 1772885621 BA 08/03 Negatif
11 Anisa 23Th 1571.02500.3960.002 BA 08/03 Negatif
12 Eny 38Th 3674.06490.2820.007 BA 08/03 Negatif
13 Putri 27Th 3174.04620.8920.004 BA 08/03 Negatif
14 Warti 38Th 3674.06460.9810.004 BA 08/03 Negatif
15 Toto 39Th BA 08/03 Positif Rs Hermina
16 Saumi Hasanah 32Th BA 08/03 Positif Rsud
17 uci suciati 30Th BA 08/03 Positif Rsud
18 sunah 38Th BA 08/03 Positif Rs Buah Hati
19 Dwi Suharto 40Th BA 08/03 Positif Rsud
20 Meysin 31Th BA 08/03 Positif Rsud
21 Vera 30Th 3201.17420.2870.002 BA 01/06 Negatif
22 Uninda 48Th 3174.08460.2710.002 BA 01/06 Negatif
23 Irawati 60Th 3174.03481.2590.001 BA 01/06 Negatif
24 Muji 39Th 3674.0348.0180.0003 BA 01/06 Negatif
25 Sorayah 24Th 3173.08621.2950.008 BA 01/06 Negatif
26 Muharani 27Th 3674.06490.1920.005 BA 01/06 Negatif
27 ETI HIDAYATI 39Th 2361048502 BA Negatif
28 SALBIAH 49Th 2362377374 BA 1/2 Negatif
29 DESEY H 39Th 2364066641 BA Negatif
30 WARSINAH 35Th 2361332248 BA Negatif
31 MAMAH 36Th 2359933593 KD 2/1 Negatif
32 UMIYATI 33Th 2360996785 KD 2/1 Negatif
33 Tria Agustira 21Th 367.06190.9930.015 KD 09/01 Negatif
34 Julia Maulida 22Th 3674.06690.7970.01 BA 002/001 Negatif
35 Fadhilah 47Th 3501.05206.7200.01 BA 01/04 Negatif
36 Melyana 33Th 3173.30645.04860.02 KD 02/01 Negatif

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas

dr. Hj. Latifah Hanum Aini, M.KM Fitria

Pembina IV/ A
NIP. 19760802 200604 2 006
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : September Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelompok Hari
No Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Keterangan
Umur Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga yg
Payudara Ginekologi Leher berbeda
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker sama
Lainnya Lainnya Rahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 17 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 Rsud,Rs Hermina
3 Usia 40- 50 thn 7 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Rsud
4 Usia > 50 thn 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 36 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Oktober 2019
Hasil Tindak Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaan ( Rujukan ) ke Keterangan
IVA Test mana
1 Evi sofia 44TH 3303.0555.0575.0002 blok g.6/9 BA negatif
2 Ely Rosy Sultan 32TH 3674.0563.0687.0006 1260596891 blok g 1/43 BA negatif
3 Natrisiah 45TH 3674.0658.1174.0015 blk 6 4/18 negatif
4 Ratih Handayani 44TH 3171.0370.0575.0003 Blok G 1 No 23 negatif
5 padmini 44TH 3674.0651.1075.0001 BLOK G 4/14 negatif
6 ISMAWATI 43TH 3174.1053.0478.0002 jl anggrek 011/003 positif RSUD
7 umi suwahyi 47TH 3674.0641.0772.0014 jl pelamboyan 003/009 negatif
8 teti susiati 52TH 3674.0469.0167.0003 jl suka bakti negatif
9 namiroh 50TH 3174.0960.1069.0002 jl sagu no 45 negatif
10 retno 49th 3174.0651.0370.0008 jl cipulir negatif
11 parti 51th 3674.0669.1268.0012 puri pamulang negatif
12 maria yustina 35th 3674.0669.0884.0009 puri pamulang negatif
13 eneng siti juariyah 42TH 3174.0558.0377.0008 blok g6 no 16 negatif
14 siti khotimah 58TH 3674.0665.0361.0008 bambu apus 03/09 negatif
15 desta 35TH 3674.0664.1284.0003 bambu apus 03/09 negatif
16 suhati 52TH 3674.0641.1267.0011 BA 003/09 negatif
17 muginingsih 43TH 3674.0648.0876.0010 BA 003/09 negatif
18 MUSTIKA 43TH 3674.0645.0776.0005 BA 003/09 negatif
19 NURULLIA 48TH 3175.0145.0971.0002 BA 003/09 negatif
20 RUBIYAH 65TH 3173.0549.1054.0001 BA 003/09 negatif
21 SURYATI 38TH 3674.0643.0681.0011 KD 03/02 negatif
22 NURFADILAH 27TH 3674.0641.0392.0004 BA 02/02 negatif
23 DITA AGUSTIANI 29TH 3271.0667.0890.0010 BA 02/02 negatif
24 PUTRI K 24TH BA 02/02 negatif
25 ESTI 40TH 3674.0671.0379.0001 BA 02/02 negatif
26 NURASIAH 37TH 3174.0655.0982.0007 BA 02/02 negatif
27 SUSI AMELIA 41TH 3674.0653.0873.0007 BA 02/02 negatif
28 RUSMIATI 39TH 3674.0671.0108.0002 BA 02/02 negatif
29 IDA FARIDA 41TH 3674.0670.0178.0002 BA 02/02 negatif
30 TIARA 46TH KD 9/18 negatif
31 ERNAWATI 22TH BA 5/4 negatif
32 LAILA 38TH LUAR WILAYAH negatif
33 DEWI SARTIKA 43TH 2361005392 KD 1/2 negatif

Mengetahui,
Mengetahui, Kepala Puskesmas Petugas

dr. Hj. Latifah Hanum Aini, M.KM Fitria

Pembina IV/ A
NIP. 19760802 200604 2 006
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Oktober Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelompok Hari
No Diperiksa Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Keterangan
Umur Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga yg
Payudara Ginekologi Leher berbeda
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker sama
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 17 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 RSUD
4 Usia > 50 thn 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 33 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : November 2019

Hasil
Pemeri Tindak Lanjut
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon ksaan ( Rujukan ) ke Keterangan
IVA mana
Test
1 mala maliatun 46th 3674.0665.0373.0005 puri maulang negatif
2 verilita 45th 3171.0147.0274.0001 puri maulang negatif
3 nila kusuma 41th 3174.0757.7097.0002 puri maulang negatif
4 wiwin 42th 3275.0263.0477.0015 puri maulang negatif
5 etty 37th 3674.0657.0282.0005 puri maulang negatif
6 diana 47th puri maulang negatif
7 dwi kurniawati 36th 3174.1063.1083.0007 puri maulang negatif
8 muliana nilasari 56th 3173.0750.0268.0005 puri maulang negatif
9 sutarti 45th 3674.0654.0574.0007 puri maulang negatif
10 ria marlinna 32th 3172.0159.0387.0001 puri maulang negatif
11 sri rejeki 42th 3674.0668.0871.0008 puri maulang negatif
12 elza 56th 3674.0648.1063.0004 Pdk Benda indah negatif
13 mal ihatun 46th 3674.0665.0373.0005 puri maulang negatif
14 indirawati 51th 3674.0748.1068.0003 puri maulang negatif
15 iis lestari 41th puri maulang positif Rs Permata
16 walijah 47th 3329.0661.0572.0002 puri maulang negatif
17 maniroh 50th 3174.0960.1069.0002 puri maulang negatif
18 aas 30th puri maulang negatif
19 yaroh 25th puri maulang positif RSUD
20 abiah 33th puri maulang negatif
21 lilis 36th puri maulang negatif
22 cici 40th puri maulang negatif
23 maria fitria 33th 3674.0646.0686.0021 puri maulang negatif
24 kristin 37th 3174.0545.0282.0008 puri maulang negatif
25 nurmayanti 44th sasakan 10/9 positif RSUD
26 Tuti 46th sasakan 10/9 positif Rs Buah Hati
27 sri wulan 38th sasakan 10/9 negatif
28 resti 32th 3674.0650.0987.0002 sasakan 10/9 negatif
29 anisah 40th 3674.0470.0479.0010 sasakan 10/9 positif RSUD
30 sulastri 42th 3674.0452.1077.0005 sasakan 10/9 negatif
31 leovita 31th 3671.1365.0789.0006 sasakan 10/9 positif RSUD
32 niah 32th 3674.0451.2077.0005 sasakan 10/9 negatif
33 santi 41th sasakan 10/9 negatif
34 nani 46th 3674.0457.0873.0003 sasakan 10/9 negatif
35 astuti 50th 3674.0659.1169.0004 sasakan 10/9 negatif
36 kamesam 53th 3674.0660.0368.0003 sasakan 10/9 negatif

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

dr. Hj. Latifah Hanum Aini, M.KM Fitria

Pembina IV/ A
NIP. 19760802 200604 2 006
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan November Tahun : 2019 Puskesmas Bambu Apus

Hasil Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
PAYUDARA
Puskesmas RS Puskesmas RS
Kelai
Kelompok Diperi Tumo Curi nan
No Kelainan Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Umur ksa r / ga Payu Kanker IVA Curiga
Ginekologi Leher sama berbeda
benjol Kank dara Payudara Positif Kanker
Lainnya Rahim
an er Lainn
ya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
1 Usia <30 thn 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 RSUD
2 Usia 30- 39 thn 12 0 0 0 12 1 0 0 0 0 0 RSUD
3 Usia 40- 50 thn 19 0 0 0 19 4 0 0 0 0 0 Rs buah hati,permata,RSUD
4 Usia > 50 thn 4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
Total 36 0 0 0 36 5 0 0 0 0 0

Keterangan : ………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-5…….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 Format Pelaporan
Pelaksanaan Pemeriksaan IVA Test Tahun 2019
Puskesmas : Bambu Apus
Tanggal : Desember 2019
Hasil
No NAMA UMUR NIK No BPJS Alamat No Telpon Pemeriksaan
IVA Test
1 wancina 37th jl lele 01/05 Negatif
2 yani suryani 35th jl lele 01/05 Negatif
3 dian ekawati 37th jl lele 01/05 Negatif
4 sulastri 31th 3674.0647.0288.0010 jl lele 01/05 Negatif
5 mai 42th jl lele 01/05 positif
6 fatinas 49th jl lele 01/05 Negatif
7 setiawati 44th jl lele 01/05 Negatif
8 rohaya 58th 3674.0655.0962.0005 jl lele 01/05 Negatif
9 tanti hartati 41th 3674.0162.0278.0002 jl lele 01/05 Negatif
10 nurilmawati 35th 3674.0664.1184.0007 jl lele 01/05 Negatif
11 endri kurniati 37th 1605.2153.1180.0002 jl lele 01/05 Negatif
12 roidah 52th jl lele 01/05 Negatif
13 munawaroh 35th jl lele 01/05 Negatif
14 zunimar 62th jl lele 01/05 Negatif
15 sanih 37th jl lele 01/05 Negatif
16 juju mayati 39th jl lele 01/05 Negatif
17 nunung 44th jl lele 01/05 Negatif
18 puout 25th 3674.0368.0894.0008 jl lele 01/05 Negatif
19 ayu 30th Ba 6/2 Negatif
20 gina 34th 3202.4154.0785.0002 jl lele 01/05 Negatif
21 etika ruhayati 40th 3674.0658.0879.0013 jl lele 01/05 Negatif
Mengetahui,
Kepala
Mengetahui,
Puskesmas

dr. Hj. Latifah Hanum Aini, M.KM

Pembina IV/ A
NIP. 19760802 200604 2 006
t Tahun 2019

Tindak Lanjut
( Rujukan ) ke mana Keterangan

rsud
 Petugas

Laila Fadhillah
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nama Provinsi/Kabupaten/Kota: Bulan : Desember Tahun : 2019

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM

Puskesmas RS Puskesmas
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kelainan
Tumor / Curiga Kanker IVA Curiga
Payudara Ginekologi
benjolan Kanker Payudara Positif Kanker
Lainnya Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 Usia <30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : ………………,……………………
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Provinsi /Kabupaten/Kota………
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun) …………………………………
NIP. …………………………..
 I
ER RAHIM

Puskesmas Bambu Apus

an LEHER RAHIM Krioterapi

RS
Kanker Hari yg Hari yg Keterangan
Leher sama berbeda
Rahim
[11] [12] [13] [14]
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

………………,………………………….
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi /Kabupaten/Kota…………………….

…………………………………
NIP. …………………………..
 JUMLAH LAPORAN BULANAN DITAHUN 2019

jumlah tahunan 2019 Total

No Kelompok Umur Diperiksa
januari februari maret april mey juni juli agustus september oktober november desember
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Usia <30 thn 40 3 0 2 2 7 1 6 6 9 4 40
2 Usia 30- 39 thn 96 2 1 5 3 3 3 39 16 17 7 96
3 Usia 40- 50 thn 82 4 4 4 4 1 8 30 3 7 17 82
4 Usia > 50 thn 31 0 0 2 3 0 2 16 0 3 5 31
Total 249 9 5 13 12 11 14 91 25 36 33 249

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas

dr. Hj. Latifah Hanum Aini, M.KM Fitria

Pembina IV/ A
NIP. 19760802 200604 2 006