PEMERINTAH KOTA TAOGERALG SELATAL

RUNAMSA£lT UNUN DAERAM SERPONG UTARA

Tc lb t021 ) 53136895 em aii rsud scrpo ngutara gg mol! com
ICU / ICCU / HCU
HARI
TANGGAL
V s•
T A *E’5ISEOL E tU) ** ' ’ D TAB TO LE
L tA) MER AH
3e°
S sunu eAoAfl
G RECTAL t ¥)
D x ucii txj
H E
M
D
I
N
A
M
S

B E s A R P U P i L It A I K i
REAKSI PUPIL
sLis cow
COMA MCA LE

REFLEX PAT + -

RE
p PEEP 7 CPAP
RES. RATE
T TD A L UO L U M E

riot

N
T
A
x
E
T
uT
D 3
RA
T °
R
M
" ^"
AN
* MINUM

O B AT
T
R
M

inrus

1 JAM / CUMU LATIVE

URINE
N GB 7 DARAH +-

1 JAM / CUMULATIVE

#g

U re u m 7 C real
Pro te In 7 A T b

soor i so ri
LDH 7 C KMB
BI! . DIr 7 I n d

Urine BD I BII
Protei n
Red 7 A*eion
rkV
seeme
 23-

SISA SISA
- 3-
 TGL.
"• , HARI RS' HARI ICU :
„/
•-
„ Allergi

Gol Darah BB
KG
NAMA
CM No. ALAMAT :

NSR - Normal Sinus Rhythm AF - A trial Fibrillalion

SVES Supra Venticular Extrasystole VES Ventricular Extrasystole
1 HB - First Degree Heart Block
2 HB - Second Degree Heart Block 3 HB - Third Degree Heart Block
PAT - Paroxysmal Atrial Tachycordia
JR - Juctional Rhythm - Nodal Rhythm VT - Ventricular Tachycardia
ST - Sinus Tachycardia SB Sinur Bradycardia CAP - Captured

TINGKAT KESADARAN
CO MPOS MENTIS : Ber eaksi se gera dengan
ori entasi sempurna
2. APATIS : Te rli h at m engantu k te ta p i mud ah dibangunkan
dan reaksi penglihatan, pendengaran dan perabaan normal
3. S O MNO LE N T : D a p a t d i b a ngunk a n biIa di ran gsan g
dap a t d i su ru h d a n m enj awa b pertanyan. Bila rangsangan
berhenti penderita tidur lagi.
SOPOR : Dapat dibangunkan, bila dirangsang dengan kasar dan
terus menerus.
5. SOPOROCOMA : Reflex motoris terjadi hanya b il a d i ran
gsang d en g an ran gsang an nye ri,
6. COMA : Tidak ada reflex motoris sekalipun dengan
perangsangan nyeri

GLASGOW COMA MACAM INFUS JENIS VENT

SCALE

BUKA MATA DARAH SP

ETT
1
2
Tidak ada
Pada nyeri
nRc A 5 5 IIT IMV CMI
3 Pada bicara PLASMA CPAP
4 Spont an FFP TROM B RD
REV PON MOTOR RL
Tidak ada
qU "" ""8 2 Ok stensi
 BUKA MATA DARAH SP
ETT
1
2
Tidak ada
Pada nyeri
nRc A 5 5 IIT IMV CMI
3 Pada bicara PLASMA CPAP
4 Spont an FFP TROM B RD
REV PON MOTOR RL
Tidak ada
qU "" ""8 2 Ok stensi
3 Fleksi abn AM-P-600-TPN
4 Menari k
ALB - Albumin LIP- lntealipid
6 Menurut perinta h
HAEM- Haemacel
RESPON VERBAL
NaCl - NaC1 0 9%
2 Tanpa arti
G10N4- Glucosa- 10%- NaCl 0 22fi'%
3 Mala tab benar
4 Bica ra ngaca u G5N2- Glucos a 5%- NaCl 0,45%
5 Orientasi baik TRIO - 500 - 1000 - E 1000
AM HEPAR
CO M F

**j

BESAR PUPIL (MM)

DR.RUANGAN:
DR. BEDAH :

PERHATIAN UNTUK DOKTER JAGA :

DIAG
PERH. THD. PROBLEM :
USUL TIND :
 PENGOBATAN 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 22 23 24 1

ORAL :
NGT

MINUM

MAKAN

IVFD :

OBAT

MONITOR

KET : I RENCANA
X TELAH DILAKUKAN
PERAWATAN 8 9 10 11 12 1 1s 1g 17 18 18 20 22 23 24 1

MATA
MULUT
TRACH/ETT
KULIT - DECUBITUS
LUKA
DRAIN
COLOSTOMI

FOLEY CATH
INFUS SET
CVP SET

INHALASI - HUMIDIF
RESPIRATOR
PHYS. THERAPI
BRONCHIAL TOILET
RUBAH POSISI

TT TERKUNCI
23 24 1 PK CATATAN DOKTER PK
PK

23 24 1 CATATAN PERAWAT
CATATAN DOKTER PK

CATATAN PERAWAT
CATATAN DOKTER SR INSTRUKSI HARIAN

F = (FEEDING)

A = (ANALGETIK)

S = (SEDASI)

T = (TROMBOPILAXIS)

H = (HEAD UP)

U = (ULCER PROFILAXIS)

G = (GLUCOSE CONTROL) :

CATATAN PERAWAT SR
SHIFT
1

2
 INSTRUKSI HARIAN

F = (FEEDING)

A = (ANALGETIK)

S = (SEDASI)

T = (TROMBOPILAXIS)

H = (HEAD UP)

U = (ULCER PROFILAXIS)

G = (GLUCOSE CONTROL) :
NAMA PERAWATAN PARAF