PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAMBLONG
Jl.Tamblong No.66 Bandung 40112
Telp : (022) 20588288 Email : upt.pkmtamblong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Budhi BM Sonjaya

NIP : 197311052005011006
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tamblong

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-
waktu.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1 KB ANC (RJTP) Mei 2021

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, 8 Juni 2021

Yang bertanda tangan

dr. Budhi BM Sonjaya

NIP 197311052005011006