SURAT PERNYATAAN NAHKODA

(MASTER SAILING DECLARATION)

Berdasarkan Pasal 138 Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2008 tentang Pelayaran
In Accordance with Article 138 Shipping Act No. 17 Year 2008

Yang Bertandaangan Dibawah Ini :

The Undersign Below
Nama Nahkoda : ANGKI PURWANTO H. Kebangsaan : Indonesia
Master Of The Ship Name GT / NT :1454/556
Dengan Ini Menyatakan Bahwa : No. SIPI/SIKPI :
Here With Declare Date :
Kapal dibawah ini dengan data – data :
Date of the ship below
Nama Kapal : KM. BAHARI 25
Ship’s Name
Tanda Panggilan : JZCC
Call Sign
Nomor IMO :
IMO Number

A. Telah dimuati dengan aman, sarat, dan stabilitas yang baik :

Has Been Loaded safe draft and stability

URAIAN JUMLAH KETERANGAN

JenisMuatan NIHIL NIHIL
Total of cargoes on board
Penumpang Yang Dingkut -
Passenger on Board
Draft Kapal Tolak D : 4,2 B : 4
Departure Draft Rata² : 4,1

StabilitasKapalTolak
Departure Stability

B. Telah Diawaki dengan jumlah dan kompetisi yang cukup :

Manned with proper amount and competency

JABATAN DIATAS KAPAL JUMLAH KETERANGAN

Perwira Deck / Dec Officer 3 orang
PerwiraMesin / Enginer Officer 3 orang
ABK / Rating 10 orang
ABK Lainnya / Others

C. Telah dilengkapi dengan peralatan navigasi, keselamatan, pemadam kebakaran, dan

pencegahan pencemaran yang berfungsi baik :
Has been equipped with navigational, life saving, fire equipment, and pollution preventiom

JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN

Navigation/ Navigational 19 baik
Penolong / Life Saving 21 baik
PencegahanPencemaran /
Pollution Prevention

D. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Herewith this declaration is true and correct.

Tempat&Tanggal : Sunda Kelapa, 21 April 2022

Place & Date :
NahkodaKapal :
M Master Signature :