`

SURAT PERNYATAAN NAKHODA

(MASTER SAILING DECLARATION)

Berdasarkan pasal 138 Undang-undang Pelayaran Nomor 17 Tahun 2008

In accordance with article 138 Shipping Act No. 17 Year 2008

Yang bertandatangan di bawah ini : ANDREAS KURNIAWAN

The undersign below

A.Dengan ini menyatakan bahwa

Here with declared that:

Nama Kapal : TB. FENNEL Kebangsaan : INDONESIA

Ship’s name Nationality

Tanda panggilan : YDA 4359 Gross tonnage : 254

Call sign Netto Tonnage

Nomor IMO :9495026 Nomor SIPI : -

IMO Number SIKPI

B.Telah dimuati dengan aman, syarat, dan stabilitas yang baik :

Has ben loaded with safe draft and stability

URAIAN JUMLAH KETERANGAN

Jenis muatan
Total of cargoes on board NIHIL NIHIL
Penumpang yang diangkut
Passenger on board
Draft kapal tolak
Departure draft
Stabilitas kapal tolak
Departure stability

C.Telah diawaki dengan jumlah dan kompetensi yang cukup

Mannded with proper amount and competency

JABATAN DIATAS KAPAL JUMLAH KETERANGAN

Perwira dek
Deck officer 3 Nakhoda, Mualim I, Mualim II
Perwira mesin
Engine officer 3 KKM, Masinis II, Masinis III
ABK
JURU MINYAK 4 Juru Mudi (2), Juru Minyak, Juru Masak
ABK lainnya
Others - -

D.Telah diperlengkapi dengan peralatan navigasi, kesehatan, pemadan kebakaran, dan pencegahan pencemaran yang berfungsi
dengan baik :
Has been equiped with navigational, life saving, fire equipment and pollution prevention

JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN

Navigasi
Navigational Ada BAIK
Penolong
Life Saving Ada BAIK
Pemadam Kebakaran
Fire Equipment Ada BAIK
Pencegah Pencemaran
Pollution Prevention Ada BAIK

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Herewith this declaration is an correct

Tempat dan tanggal : Bantaeng, 20 November 2021

Place and date

Nakhoda kapal :
Master’s signature

ANDREAS KURNIAWAN
 SURAT PERNYATAAN NAKHODA
(MASTER SAILING DECLARATION)

Berdasarkan pasal 138 Undang-undang Pelayaran Nomor 17 Tahun 2008

In accordance with article 138 Shipping Act No. 17 Year 2008

Yang bertandatangan di bawah ini :..............................................................

The undersign below

A.Dengan ini menyatakan bahwa

Here with declared that:

Nama Kapal : BG. SEA DRAGON 3028 Kebangsaan : INDONESIA

Ship’s name Nationality

Tanda panggilan :........................................................ Gross tonnage : 3,039 / 912

Call sign Netto Tonnage

Nomor IMO :........................................................ Nomor SIPI : 2012 GGa No.7009 /L

IMO Number SIKPI

B.Telah dimuati dengan aman, syarat, dan stabilitas yang baik :

Has ben loaded with safe draft and stability

URAIAN JUMLAH KETERANGAN

Jenis muatan
Total of cargoes on board BATU BARA.. ,7,309.731 MT PELABUHAN PETROKIMIA GRESIK
Penumpang yang diangkut
Passenger on board
Draft kapal tolak
Departure draft 4,220 / 4.423 / 4,625 M
Stabilitas kapal tolak
Departure stability

C.Telah diawaki dengan jumlah dan kompetensi yang cukup

Mannded with proper amount and competency

JABATAN DIATAS KAPAL JUMLAH KETERANGAN

Perwira dek _
Deck officer
Perwira mesin _
Engine officer
ABK _
Rating
ABK lainnya
Others

D.Telah diperlengkapi dengan peralatan navigasi, kesehatan, pemadan kebakaran, dan pencegahan pencemaran yang berfungsi
dengan baik :
Has been equiped with navigational, life saving, fire equipment and pollution prevention

JENIS PERALATAN JUMLAH KETERANGAN

Navigasi 1 LAMPU THONGKANG

Navigational
Penolong _
Life Saving
Pemadam Kebakaran -
Fire Equipment
Pencegah Pencemaran _
Pollution Prevention

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Herewith this declaration is an correct
Tempat dan tanggal : S.PUTING, 14 APRIL 2019
Place and date

Nakhoda kapal :
Master’s signature

................................