SURAT PERNYATAAN NAKHODA

(MASTER SAILING DECLARATION)

Berdasarkan pasal 138 undang – undang nomor 17 tahun 2008 tentang pelayaran :
In accordance with artivle 138 shipping act No. 17 year 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini :

The Undersign Below
Nama Nakhoda : YOHANIS Y.
Name Of Master
Dengan ini menyatakan bahwa :
Here With Declared That
A. Kapal di bawah ini dengan data – data :
Date of The Ship Below
Nama Kapal : KM. LINTAS BAHARI INDONESIA Kebangsaan : INDONESIA
Ship’s Name Nationality
Tanda Panggilan : Y.E.J.V GT/NT : 610 GT
Call Sign
Nomor IMO : No
IMO Number SIRI/SIKBI : -
B. Telah dimuati dengan aman, syarat, dan stabilitasnya baik :
Has Been Loaded With Safe, Draft, and Stability
URAIAN JUMLAH KETERANGAN
Jenis Muatan (Type of cargos)
Penumpang yang di angkut (passenger on board)
Draft Kapal Tolak (Departure Draft) D = 1.2 B = 3.0
Stabilitas Kapal Tolak (Departure Stability) Stabil

C. Telah di Awaki Dengan Jumlah dan kopetensi yang cukup :

Menned With Proper Amount And Compasitancy
URAIAN JUMLAH KETERANGAN
Perwira Dek (Deck Officer)
Perwira Mesin (Engine Officer)
Anak Buah Kapal (ABK/Ratings)
ABK lainnya (Other)

D. Telah di perlengkapi dengan peralatan Navigasi, Keselamatan, Pemadam Kebakaran dan Pencegahan
Pencemaran yang Berfungsi baik :
Has Been Equipment With Navigational, Life Saving, Fire Equipment, And Pollution Prevention
URAIAN JUMLAH KETERANGAN
Navigasi (Navigational) 9 Baik
Alat Penolong (Live Saving) 100 Baik
Pemadam Kebakaran (Fire Equipment) 11 Baik
Pencegahan Pencemaran (Pollution Prevention) 1 OWS Baik
E. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
Here With This Declaration is True and Correct
Tempat dan tanggal :
Place and Date
Nahkoda Kapal : KM. LINTAS BAHARI INDONESIA
Master’s Signature :

YOHANIS Y.
NAKHODA