Document No: D-30

Issued Date: 01-01-2023

PT. HABCO TRANS MARITIMA Tbk Issued Status: 1
Revision: 0
CREW LIST
Name of Vessel / Nama kapal : Net Tonnage / Tonase Bersih : Arrival Date / Tanggal Tiba :
Flag / Bendera : IMO Number / Nomor IMO : Departure Date / Tanggal Berangkat :
Callsign / Tanda Panggilan : Voyage No / Nomor Voyage : Next Port of Call / Pelabuhan Tujuan :
Gross Tonnage / Tonase Kotor : Ship Type / Tipe Kapal : Last Port of Call / Pelabuhan Asal :
Date Of Date of Sign Endorsement Agreement
Rank Nationality No. of C.O.C Mustered No. Seamen's Book / Buku Pelaut Travel Document / Paspor
Birth / On Expired No.
No. Name / Nama Sex
Tanggal Naik Masa berlaku
Jabatan Tanggal Lahir Kebangsaan No. Ijazah No. Sijil No. PKL No. Expiry Date No. Expiry Date
Kapal pengukuhan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
I Certify that the above information is to be the best of my knowledge and belief, true in every particular /
Saya menjamin bahwa informasi tersebut di atas adalah benar dan sesuai dengan data yang valid di atas kapal
Date this / tanggal dibuat :
Note: *) deleted as appropriate / hapus yang tidak sesuai
Owners/Master/Agent/Charterer*)
(Name & Sign / Nama & Tanda Tangan)