KOHORT PERSALINAN IBU

PUS : BULANG PROPINSI : KEPULAUAN RIAU DESA

ALA : BULANG LINTANG KABUPATEN : BATAM BIDAN

T E L P: (0778) 7056988 KECAMATAN : BULANG BULAN

REGISTRASI MANAJEME N AKTIF PELAYANA

PERSALINAN
KALA I AKTIF KALA II BAYI LAHIR PLASEN TA LAHIR KALA III** IM

PEREGANGAN TALI PUSAT

MENGGUNAKAN PARTOGRAF*
MASASE FUNDUS UTERI

CATAT DI BUK U KIA*

CAR A PERSA LINAN
USIA KEHA MILAN

INJEKSI OKSITOSIN
BERAT BAYI LAHIR
PRESEN TASI (I)

PENOLONG (3)
No NO IBU NAMA IBU

USIA HPH T

TEMPAT (2)

ALAMAT

<1 JA M
TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL
TANGGAL
JAM

JAM

JAM
JAM

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16

(1) PRESEN TASI : (2) TEMPAT PERSALINAN : (3) PEN OLON

G
1. Keluarga 4. Dr. Umum

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 2. Dukun 5. Dr. Speci

PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODH A 3. Bidan 6

3 6
 : BULANG LINTANG

: HERMINA F. PURBA

: TAHUN :
201 4

N KEADAAN INTEGRASI KEGIATAN RUJU K

KOMPLIKASI*
D* PROGRAM*** FASILITAS KESEH ATAN KEADAAN
OBAT ANTI MALARIA

OBAT ANTI TB

PULANG (H/M)
PUSKESMAS

R. BERSALIN
ARV PROF
BAYI (H/M)

TIBA (H/M)
>1 JA M

RSIA/RSB
LAIN-LAIN
DISTOSIA

LAIN-LAIN
IBU (H/M)

INFEKSI
HDK

PPP

RS

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

: * : tulis √ jika ya/dilakukan, tulis x jika

tidak
7. Tidak ada
** : tulis √ pada salah satu kolom
alis
*** : tulis nama obat

Obat TB
R : Rifampisin

H : INH

Z : Pyrazynamid

E : Ethambutol
 KOHORT IBU NIFAS

DESA :_

PUSKESMAS :_

KABUPATEN / KOTA

TAHUN : 20
 KOHORT IBU NIFAS
PUSKESMAS :...................................................................... PROVINSI
ALAMAT :...................................................................... KABUPATEN
TELP / FAX :...................................................................... KECAMATAN

Registrasi Tanda Vital Pelayanan

No Tanggal Periksa No. Ibu Nama Ibu Alamat Dusun / Desa Catat Di Buku
TD Fe (Tab / Vit. A Ibu*
Tgl. Persalinan Hr Ke KF1) (mmH g) Suhu ©
KIA*
Botol)

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

*. ** _
2) : Metode KB 6. IUD
Tulis D pada salah satu
Tulis □ jika Ya / dilakukan Tulis X bila tidak
1. MAL 7. MOW

1). KF 2. Kondom 8. MOP

KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 36 hari - 42 hari 3. Pil 9. Cara Lain

4. Suntik

5. Implant
 Lembar KIA - 3

KARTU BAYI PEMERIKSAAN

Hari)
NEONATUS (6 Jam - 28
In teg rasi
KN-1 : 6-48 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
Keadaa n Kead a
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi M T B M Diru j uk k e
Program Pulang an

K B B R& / M P ASI

Pulang (H/M)
KonF ot rimrm ou ksla s
Na k es (D/B/ P)

T dk ditemuka

T dk dip eriksa

Tiba (H/M)
Asi Eksklusif

Hematologi

RSIA/RSB
Puskesmas

Lain-lain
R. B e r sa l i n
Um u r ( h a r i)

Hipotermi

K P S B/ I B
Pneumoni
ol Profilaksis
Lain-lain

Lain-lain
Te t a n u s

Dirujuk
I k te r u s
I k te r u s
Puskesmas :

H e p. B
Vit. K 1

Infeksi

Hidup
P embe rian

Diare
Diare
BCG

Mati
KN

RS
Su su
No Tanggal
Bidan :

NO. BAYI 1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

------------------------------------------------------------ 1

NAMA :
2
NAMA IBU :
3
NAMA AYAH :
4
ALAMAT : RT/R
5
W
DESA :
6

KECAMATA :
7
N
KABUPATE : D/B/P KPSB/IB
: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
: Dokter/Bidan/Perawat
8
N : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
: KBBR &/
PROPINSI MP ASI

a. Tanggal Lahir : / / j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : : : 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi P r o g r a m

SorologHi I V
Tinggi B adan
3. Infeksi

B erat B a d an
Asi Ekslusif
Umur ( H e)

D P TH B 3
D P TH B 1

D P TH B 2
Umur (T h)

Mendap
SDIDTK

Campak

K elamb
at
Umur(Bl)

M PA S I

Polio 3
Polio 2

Polio 4
Polio 1

Vit. A

CD4
BCG
c. Jenis : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Keterangan
Kelamin No Tanggal Status
: gram 5. BBLR
d. Berat cm
: 6. Lain-lain
Badan 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30

e. Panjang 1
f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak
2
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam
3
i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegaha : Vit. K1
n 4
Hep. B0
5
Salep
6
n. Keadaan : Hidup / Mati / mata
Dirujuk 7
Pulang : 1. Puskesmas Keadaan : Hidup / Mati
Tiba 8
Dirujuk ke 2. Rumah
Bersalin 9
Keadaan : Hidup / Mati
3. RSIA / Pulang 10
RSB 11
4. Rumah 12
Sakit
5. Lain-lain
 REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

IMUNISASI LANJUTAN PELAYANAN ANAK BALITA

Punya

November

November

November
Septemb
Septemb

Septemb
Desember

Desember
e r

e r

e r
No Alamat RT/RW

Oktober

Oktober

Oktober
Februari

Agustus

Februari

Agustus

Februari

Agustus
Januari

Januari

Januari
Buku

April

April

April
Maret

Maret

Maret
NIK Nama Anak Tgl. Lahir L/P Nama Ibu

Mei

Mei

Mei
Juni

Juni

Juni
Juli

Juli

Juli
Urut No. Telp/HP KIA DPT-HB-
Campak
Hib

Tahun .............................................. Tahun .............................................. Tahun ..............................................

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 Pelayanan Anak
Prasekolah Meninggal
November

November
Desember

Desember

Desember
Februari

Septembe

Februari

Septembe
Oktober

Oktober
Agustus

Agustus
Januari

Januari
Maret

Maret
April

April
Juni

Juni
Mei

Mei
Juli

Juli
r

66 Bulan 72 Bulan
Tahun .............................................. Tahun .............................................. Tahun............... Tanggal dan Penyebab Kamatian Ket
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74