Surat Pernyataan Nakhoda

(master sailig declaration)

Berdasarkan Pasal 138 Undang - Undang Nomor 17 tahun 2008 tentang

Pelayaran
in accordance with Article 138 Shipping Act. No. 17 Year 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini :

The undersign below:
Nama Nakhoda : CANDRA FAUJI
Masters of ship’s
Name
Dengan Ini menyatakan bahwa:
Herewith declare that:
A. Kapal di bawah ini dengan data-data:
Data of the ship below
Nama
Kapal : TB. AS JAYA 18................ Kebangsaan : INDONESIA
Ship’s
Name
Tanda
Panggilan/ : YDC4603........................... GT/NT : 99
Call sign
Nomor
IMO/ : ----- …………………….……
IMO
Number

B. Telah dimuti dengan aman, sarat dan stabilitas yang baik:

Has been loaded with safe draft and stability
Uraian Jumlah Keterangan
Jenis muatan KOSONG
Total of cargoes on
board
Penumpang yang ------
diangkut
Passenger on board
Draft Kapal tolak DEPAN = 2.4 M , BELAKANG = 2.7 M
Departure draft

Stabilitas Kapal ----

Departure stability
C. Telah diawaki dengan jumlah dan kompetensi yang cukup:
Manned with proper amount and competency

Jabatan diatas Jumlah Keterangan

Kapal
Perwira 3 DECK
Dek / Deck
Officer
Perwira 3 MESIN
Mesin / Engine
Officer
ABK / Rating 4 RATINGS
ABK
Lainnya / others
Departure
stability

D. Telah diperlengkapi dengan peralatan navigasi, keselamatan, pemadam kebakaran

dan pencegahan pencemaran yang berfungsi baik:
Has been equipped with navigational, life saving, fire equipment and pollution
prevetion
Jenis peralatan Jumlah Keterangan
Navigasi/ Navigational 1 BAIK
Penolong/ Life saving 14 BAIK
Pemadam Kebakaran / Fire Equipment 16 BAIK
Pencegahan Pencemaran / Pollution 1 SNPP
Prevention

E. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya bahwa kapal telah
memenuhi persyaratan kelaiklautan dan keamanan kapal serta keamanan para
penumpang dan pengangkutan muatannya dan apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hokum
baik perdata maupun pidana

Tempat & tanggal : Surabaya, 26 – 09 - 2023

Place & date
Nakhoda Kapal : CANDRA FAUJI
Master’s Signature