PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya pantura Kiajaran Wetan Kecamatan Lohbener - Indramayu kode pos 45252
Telp . email; kiajaranwetan925@gmail.com

Indramayu, 30 agustus 2018

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu
di
Tempat
Nomor :
Lampiran :-
Hal : Permohonan Kalibrasi

Dengan Hormat,

Dengan ini kami sampaikan permohonan untuk kalibrasi alat-alat kesehatan dengan rincian
sebagai berikut :

NO Nama Alat Jumlah KET

1. Tensimeter Anaeroid 1 -
2. Thermometer Digital 1 -
3. Thermometer Digital 1 -
4. Tensimeter Anaeroid 1 -
5. Termometer Digital 1 -
6. Tensimeter Digital 1 -
7. Tensimeter Anaeroid 1 -
8. Infant Radiant Warmer 1 -
9. Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 -
10. Tensimeter, Air Raksa 1 -
11. Tensimeter, Air Raksa 1 -
12. Tensimeter Anaeroid 1 -
13. Timbangan Dewasa 1 -
14. Tensimeter Anaeroid 1 -
15. Tensimeter Digital 1 -
16. Timbangan Dewasa 1 -
17. Tensimeter Digital 1 -
18. Tabung Oksigen 1 meter kubik dan Regulator 1 -
19. Tensimeter Anaerod 1 -

Untuk itu kami mohon tindak lanjut dari dinas kesehatan mengenai permohonan ini.
Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat Kami
KEPALA UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN

KASNAWI

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jln. Raya pantura Kiajaran Wetan Kecamatan Lohbener - Indramayu kode pos 45252
Telp . email; kiajaranwetan925@gmail.com

JADWAL KALIBRASI
Nama UPTD Puskesmas : UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN

Waktu
NO Nama Alat Ruangan Jumlah Keterangan
Kalibasi
1. Tensimeter Anaeroid Puskesmas 1 Tahun
1 Kalibrasi
Keliling Sekali
2. Thermometer Digital 1 Tahun
Set Kesmas 1 Kalibrasi
Sekali
3. Thermometer Digital 1 Tahun
Kit Bidan 1 Kalibrasi
Sekali
4. Tensimeter Anaeroid 1 Tahun
Kit Bidan 1 Kalibrasi
Sekali
5. Termometer Digital 1 Tahun
Kit Kesling 1 Kalibrasi
Sekali
6. Tensimeter Digital 1 Tahun
Ruang Persalinan 1 Kalibrasi
Sekali
7. Tensimeter Anaeroid 1 Tahun
Ruang Persalinan 1 Kalibrasi
Sekali
8. Infant Radiant Warmer 1 Tahun
Ruang Persalinan 1 Kalibrasi
Sekali
9. Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan 1 Tahun
Ruang Persalinan 1 Kalibrasi
Regulator Sekali
10. Tensimeter, Air Raksa 1 Tahun
Ruang KIA 1 Kalibrasi
Sekali
11. Tensimeter, Air Raksa 1 Tahun
Ruang KIA 1 Kalibrasi
Sekali
12. Tensimeter Anaeroid 1 Tahun
Ruang KIA 1 Kalibrasi
Sekali
13. Timbangan Dewasa 1 Tahun
Ruang KIA 1 Kalibrasi
Sekali
14. Tensimeter Anaeroid 1 Tahun
Ruang BP Umum 1 Kalibrasi
Sekali

15. Tensimeter Digital 1 Tahun

Ruang BP Umum 1 Kalibrasi
Sekali
16. Timbangan Dewasa 1 Tahun
Ruang BP Umum 1 Kalibrasi
Sekali
17. Tensimeter Digital 1 Tahun
Ruang UGD 1 Kalibrasi
Sekali
18. Tabung Oksigen 1 meter kubik dan 1 Tahun
Ruang UGD 1 Kalibrasi
Regulator Sekali
19. Tensimeter Anaerod Ruang Pasca, 1 Tahun
1 Kalibrasi
Persalinan Sekali

Mengetahui, Indramayu, 30 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kiajaran Wetan Penanggun Jawab

KASNAWI BASUKI RAHMAT