DAFTAR URUTAN PRESENTASI

SIDANG PENILAIAN BLUD PUSKESMAS

Nomor Urut Nama Puskesmas Ket.

01 Puskesmas

02 Puskesmas

03 Puskesmas

04 Puskesmas

05 Puskesmas

06 Puskesmas

07 Puskesmas

08 Puskesmas

09 Puskesmas

10 Puskesmas

11 Puskesmas

12 Puskesmas

13 Puskesmas

14 Puskesmas

15 Puskesmas
 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 215 Tahun 2019
TANGGAL : 30 Desember 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tanah Laut
di - Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut
Nomor : 094/ /XII/ST/Dinkes
2. Surat Sekretariat Daerah Kabupaten Tanah Laut, Nomor : 550/ 3692 /2020,
Tanggal 21 Desember 2020, Perihal Sidang Penilaian BLUD Puskesmas.

II. Tanggal/Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan dari tanggal 23 Desember s.d 24 Desember 2020
Tempat : Hotel Grand Dafam Banjarbaru

III. Keperluan : Sidang Penilaian Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Sidang Penilaian Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) Puskesmas :

1. Sidang Penilaian BLUD dilaksanakan di Hotel Grand Dafam Banjarbaru, selama

dua hari yaitu pada tanggal 23 Desember s.d 24 Desember 2020.
2. Sidang Penilaian BLUD dihadiri oleh 15 (lima belas) Puskesmas di Kabupaten
Tanah Laut dan Tim Penilai BLUD yang telah ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Tanah Laut.
3. Puskesmas yang mengikuti Sidang Penilaian BLUD adalah : Puskesmas
Pelaihari, Puskesmas Sungai Riam, Puskesmas Panyipatan, Puskesmas Batakan,
Puskesmas Takisung, Puskesmas Tirta Jaya, Puskesmas Tanjung Habulu,
Puskesmas Padang Luas, Puskesmas Bumi Makmur, Puskesmas Tambang Ulang,
Puskesmas Kait-Kait, Puskesmas Jorong, Puskesmas Asam-Asam, Puskesmas
Kintap dan Puskesmas Sungai Cuka.

4. Setiap Puskesmas menyiapkan persyaratan usulan penerapan Pola Pengelolaan

Keuangan BLUD dan mempresentasikan dihadapan Tim Penilai BLUD
Kabupaten Tanah Laut.
5. Diharapkan semua Puskesmas di Kabupaten Tanah Laut telah menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD pada Tahun 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi bahan
sebagaimana mestinya.
Pelaihari, 24 Desember 2020
Yang membuat laporan :

1. Sri Muji Astuti, A.Md.Kes ( …………………...…………)

2. Ariyanto, A.Md.Kep ( …………………...…………)

3. H. Onest Saputra, A,M.Kep ( …………………...…………)

4. Shanty Maulida, AMK ( …………………...…………)

5. H. Abu Hanifah, S.Kep, Ns ( …………………...…………)

6. Mega Inrani ( …………………...…………)

7. M. Farouk Riza ( …………………...…………)

8. Siti Nurul Huda ( …………………...…………)

b.Tanah Laut
 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 215 Tahun 2019
TANGGAL : 30 Desember 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tanah Laut
di - Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. Surat Perintah Tugas Bupati Tanah Laut, Nomor : 094 / 96-TU / XII / 2020
2. Surat Sekretariat Daerah Kabupaten Tanah Laut, Nomor : 550/ 3692 /2020,
Tanggal 21 Desember 2020, Perihal Sidang Penilaian BLUD Puskesmas.

II. Tanggal/Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan dari tanggal 23 Desember s.d 24 Desember 2020
Tempat : Hotel Grand Dafam Banjarbaru

III. Keperluan : Sidang Penilaian Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Sidang Penilaian Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) Puskesmas :

1. Sidang Penilaian BLUD dilaksanakan di Hotel Grand Dafam Banjarbaru, selama

dua hari yaitu pada tanggal 23 Desember s.d 24 Desember 2020.
2. Sidang Penilaian BLUD dihadiri oleh 15 (lima belas) Puskesmas di Kabupaten
Tanah Laut dan Tim Penilai BLUD yang telah ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Tanah Laut.
3. Puskesmas yang mengikuti Sidang Penilaian BLUD adalah : Puskesmas
Pelaihari, Puskesmas Sungai Riam, Puskesmas Panyipatan, Puskesmas Batakan,
Puskesmas Takisung, Puskesmas Tirta Jaya, Puskesmas Tanjung Habulu,
Puskesmas Padang Luas, Puskesmas Bumi Makmur, Puskesmas Tambang Ulang,
Puskesmas Kait-Kait, Puskesmas Jorong, Puskesmas Asam-Asam, Puskesmas
Kintap dan Puskesmas Sungai Cuka.

4. Setiap Puskesmas menyiapkan persyaratan usulan penerapan Pola Pengelolaan

Keuangan BLUD dan mempresentasikan dihadapan Tim Penilai BLUD
Kabupaten Tanah Laut.
5. Diharapkan semua Puskesmas di Kabupaten Tanah Laut telah menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD pada Tahun 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi bahan
sebagaimana mestinya.
Pelaihari, 24 Desember 2020
Yang membuat laporan :

1. Drs. Muhammad Supian Noor ( …………………...…………)

2. H. Risfani, SKM ( …………………...…………)

3. Hj. Endang Indri, SKM ( …………………...…………)

4. dr. Irwan Setiawan Syah ( …………………...…………)

5. drg. Budi Rukhiyat ( …………………...…………)

6 Taufikkur Rahman, SH ( …………………...…………)

b.Tanah Laut
 LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI TANAH LAUT
NOMOR : 215 Tahun 2019
TANGGAL : 30 Desember 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Tanah Laut
di - Tempat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar : 1. Surat Perintah Tugas Bupati Tanah Laut, Nomor : 094 / 95-TU / XII / 2020
2. Surat Sekretariat Daerah Kabupaten Tanah Laut, Nomor : 550/ 3692 /2020,
Tanggal 21 Desember 2020, Perihal Sidang Penilaian BLUD Puskesmas.

II. Tanggal/Tempat : Perjalanan dinas dilaksanakan dari tanggal 23 Desember s.d 24 Desember 2020
Tempat : Hotel Grand Dafam Banjarbaru

III. Keperluan : Sidang Penilaian Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) Puskesmas

IV. Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Sidang Penilaian Badan Layanan
Umum Daerah (BLUD) Puskesmas :

1. Sidang Penilaian BLUD dilaksanakan di Hotel Grand Dafam Banjarbaru, selama

dua hari yaitu pada tanggal 23 Desember s.d 24 Desember 2020.
2. Sidang Penilaian BLUD dihadiri oleh 15 (lima belas) Puskesmas di Kabupaten
Tanah Laut dan Tim Penilai BLUD yang telah ditetapkan berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Tanah Laut.
3. Puskesmas yang mengikuti Sidang Penilaian BLUD adalah : Puskesmas
Pelaihari, Puskesmas Sungai Riam, Puskesmas Panyipatan, Puskesmas Batakan,
Puskesmas Takisung, Puskesmas Tirta Jaya, Puskesmas Tanjung Habulu,
Puskesmas Padang Luas, Puskesmas Bumi Makmur, Puskesmas Tambang Ulang,
Puskesmas Kait-Kait, Puskesmas Jorong, Puskesmas Asam-Asam, Puskesmas
Kintap dan Puskesmas Sungai Cuka.

4. Setiap Puskesmas menyiapkan persyaratan usulan penerapan Pola Pengelolaan

Keuangan BLUD dan mempresentasikan dihadapan Tim Penilai BLUD
Kabupaten Tanah Laut.
5. Diharapkan semua Puskesmas di Kabupaten Tanah Laut telah menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan BLUD pada Tahun 2021.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan menjadi bahan
sebagaimana mestinya.
Pelaihari, 24 Desember 2020
Yang membuat laporan :

1. Drs. H, Dahnial Kifli, M.AP ( …………………...…………)

2. Fifiana Fitri Amalia, SE, ME.Ak ( …………………...…………)

3. Hj. Nina Sandra, SKM, MM ( …………………...…………)

4. Andris Evony, S.STP, M.Si ( …………………...…………)

5. H. Arliani, SKM ( …………………...…………)

b.Tanah Laut
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
Jalan H. Boejasin No. 9 Pelaihari 70814 Telp. (0512) 21098 Fax. (0512) 21098

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat/Gol.Ruang a. PTT Daerah

b. Jabatan b. Pengelola Program Yankes

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. F

4. Maksud perjalanan dinas Sidang Penilaian Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
Puskesmas

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Pelaihari

b. Tempat tujuan b. Hotel Grand Dafam Banjarbaru

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 23 Desember 2020

c. Tanggal harus kembali c. 24 Desember 2020

8. Pembebanan anggaran

a. Instansi Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut

b. Mata anggaran 01.01.5.2.2.15.02

Dikeluarkan di : Pelaihari
Pada Tanggal : 23 Desember 2020

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut,

Hj. NINA SANDRA, SKM, MM

NIP. 19640710 198511 2 002

PENGESAHAN

I. Tiba di : Hotel Grand Dafam Banjarbaru Berangkat dari : Hotel Grand Dafam Banjarbaru
Pada Tanggal : 23 Desember 2020 Ke : Pelaihari
Pada Tanggal : 24 Desember 2020
Mengetahui, Mengetahui,

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Mengetahui, Mengetahui,