FORM 15

DAFTAR PERIKSA
AUDIT SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

ELEMEN 1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN

YA
ELEMEN TDK
A B C D
KEBIJAKAN K3
1. Apakah ada kebijakan keselamatan dan kesehatan
kerja?
a. Apakah kebijakan tertulis?
b. Apakah kebijakan bertanggal?
2. Apakah kebijakan secara jelas menyatakan tujuan-
tujuan keselamatan dan kesehatan kerja dan komitmen
perusahaan dalam memperbaiki kinerja keselamatan
dan kesehatan kerja?
3. Apakah kebijakan ditandatangani oleh pengusaha dan
atau pengurus?
4. Apakah kebijakan disusun oleh pengusaha dan atau
pengurus setelah melalui proses konsultasi dengan
wakil tenaga kerja?
5. Apakah perusahaan mengkomunikasikan kebijakan
keselamatan dan kesehatan kerja dengan tatacara
yang tepat kepada seluruh:
a. tenaga kerja?
b. tamu?
c. kontraktor?
d. pelanggan?
e. pemasok?
6. Apakah ada kebijakan khusus untuk masalah
keselamatan dan kesehatan kerja yang bersifat
khusus?
7. Apakah kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja
dan kebijakan khusus lainnya ditinjau ulang secara
berkala untuk menjamin bahwa kebijakan tersebut
mencerminkan dengan perubahan yang terjadi dalam
peraturan perundangan?

Daftar Periksa SMK3 1/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG UNTUK
BERTINDAK
8. Apakah perusahaan:
a. telah menetapkan personil yang bertanggung jawab
dan berwenang untuk mengambil tindakan?
b. menyebarluaskan ketetapan tersebut?
c. telah mendokumentasikan ketetapan tersebut?
9. Apakah penunjukan penanggung jawab keselamatan dan
kesehatan kerja sesuai peraturan perundangan?
10. Apakah pimpinan unit kerja perusahaan bertanggung
jawab atas kinerja keselamatan dan kesehatan kerja
pada unit kerjanya?
11. Apakah perusahaan mendapat saran-saran dari ahli di
bidang keselamatan dan kesehatan kerja yang berasal
dari:
a. dalam perusahaan?
b. luar perusahaan?
12 Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani
keadaan darurat:
a. mendapatkan latihan?
b. diberi tanda pengenal agar diketahui oleh seluruh
orang yang ada di perusahaan?
13. Apakah kinerja keselamatan dan kesehatan kerja
dimasukkan dalam:
a. laporan tahunan perusahaan?
b. laporan lain yang setingkat?
14. Apakah pimpinan unit kerja diberi informasi tentang
tanggung jawab mereka terhadap tenaga kerja
kontraktor dan orang lain yang memasuki tempat kerja?
15. Apakah tanggung jawab untuk memelihara dan
mendistribusikan informasi terbaru mengenai peraturan
perundangan keselamatan dan kesehatan kerja telah
ditetapkan?
16. Apakah pengurus bertanggung jawab secara penuh
untuk menjamin sistem manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja dilaksanakan?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
TINJAUAN ULANG DAN EVALUASI
17. Apakah pengurus meninjau ulang pelaksanaan Sistem

Daftar Periksa SMK3 2/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
Manajemen K3 secara berkala untuk menilai
kesesuaian dan efektifitas Sistem Manajemen K3?
18. Apakah hasil tinjauan ulang dimasukkan kedalam
perencanaan tindakan manajemen?
19. Apakah hasil peninjauan ulang:
b. dicatat?
c. didokumentasikan?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
KETERLIBATAN DAN KONSULTASI DENGAN TENAGA
KERJA
20. Apakah keterlibatan tenaga kerja dan penjadualan
konsultasi dengan wakil perusahaan yang ditunjuk
didokumentasikan?
21. Apakah dibuat prosedur yang memudahkan konsultasi
mengenai perubahan-perubahan yang mempunyai
implikasi terhadap keselamatan dan kesehatan kerja?
22. Apakah perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai
dengan peraturan perundangan?
23. Apakah Ketua P2K3 adalah pengurus atau pimpinan
puncak?
24. Apakah Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan
peraturan perundangan?
25. Apakah P2K3 menitikberatkan kegiatan pada
pengembangan kebijakan dan prosedur untuk
mengendalikan risiko?
26. Apakah P2K3:
a. mengadakan pertemuan secara teratur?
b. menyebarluaskan hasil pertemuan di tempat kerja?
27. Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur
sesuai dengan peraturan perundangan?
28. Apakah:
a. dilakukan pembentukan kelompok-kelompok
kerja?
b. wakil-wakil tenaga kerja ditunjuk sebagai sebagai
penanggung jawab keselamatan dan kesehatan
kerja di tempat kerjanya?
c. kepada penanggung jawab diberikan pelatihan
yang sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku?
29. Apabila kelompok-kelompok kerja telah terbentuk,
apakah tenaga kerja diberi informasi tentang struktur

Daftar Periksa SMK3 3/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
kelompok kerja tersebut?

ELEMEN 2: STRATEGI PENDOKUMENTASIAN

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PERENCANAAN RENCANA STRATEGI KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA
30. Apakah petugas yang kompeten telah mengidentifikasi
dan menilai potensi bahaya dan risiko keselamatan dan
kesehatan kerja yang berkaitan dengan operasi?
31. Apakah perencanaan strategi keselamatan dan
kesehatan kerja perusahaan untuk mengendalikan
potensi bahaya dan risiko keselamatan dan kesehatan
kerja yang telah teridentifikasi yang berhubungan
dengan operasi:
a. telah ditetapkan?
b. telah diterapkan?
32. Apakah telah dibuat rencana khusus yang berkaitan
dengan:
a. produk tertentu?
b. proses tertentu?
c. proyek tertentu?
d. tempat kerja tertentu?
33. Apakah rencana didasarkan pada:
a. potensi bahaya?
b. insiden?
c. catatan keselamatan dan kesehatan kerja
sebelumnya?
34. Apakah rencana tersebut:
a. menetapkan tujuan keselamatan dan kesehatan
kerja perusahaan yang dapat diukur?
b. menetapkan prioritas?
c. menyediakan sumber daya?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
MANUAL SISTEM MANAJEMEN K3
35. Apakah Manual Sistem Manajemen K3 meliputi:
a. kebijakan?
b. tujuan?

Daftar Periksa SMK3 4/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
c. rencana?
d. prosedur keselamatan dan kesehatan kerja?
e. penentuan tanggung jawab keselamatan dan
kesehatan kerja untuk semua tingkatan dalam
perusahaan?
36. Apakah telah dibuat manual khusus yang berkaitan
dengan :
a. produk tertentu?
b. proses tertentu?
c. proyek tertentu?
d. tempat kerja tertentu?
37. Apakah Manual sistem Manajemen K3 mudah didapat
oleh semua personil dalam perusahaan?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PENYEBARLUASAN INFORMASI KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
38. Apakah informasi tentang kegiatan dan masalah
keselamatan dan kesehatan kerja disebarkan secara
sistematis kepada seluruh tenaga kerja perusahaan?
39. Apakah catatan-catatan informasi Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
a. dipelihara?
b. disediakan untuk seluruh tenaga kerja dan orang
lain yang datang ke tempat kerja?

ELEMEN 3: PENINJAUAN ULANG PERANCANGAN (DESIGN) DAN KONTRAK

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PENGENDALIAN PERANCANGAN
40. Apakah prosedur yang terdokumentasi
mempertimbangkan identifikasi bahaya dan penilaian
risiko yang dilakukan pada tahap melakukan
perancangan atau perancangan ulang?
41. Apakah prosedur dan instruksi kerja untuk penggunaan
produk, pengoperasian sarana produksi dan proses
Daftar Periksa SMK3 5/22
 YA
ELEMEN TDK
A B C D
yang aman disusun selama tahap perancangan?
42. Apakah petugas yang kompeten telah ditentukan untuk
melakukan verifikasi bahwa perancangan memenuhi
persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja yang
ditetapkan?
43. Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan
yang mempunyai implikasi terhadap keselamatan dan
kesehatan kerja, sebelum pelaksanaan, petugas yang
berwenang telah:
a. mengidentifikasikan?
b. mendokumentasikan?
c. meninjau ulang?
d. menyetujui?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PENINJAUAN ULANG KONTRAK
44. Apakah prosedur yang terdokumentasi
a. mampu mengidentifikasi dan menilai potensi
bahaya keselamatan dan kesehatan tenaga kerja,
lingkungan dan masyarakat?
b. digunakan dalam suatu kontrak pada saat
memasok barang dan jasa?
45. Apakah Identifikasi bahaya dan penilaian risiko
dilakukan pada tahap tinjauan ulang kontrak oleh
personil yang berkompeten?
46. Apakah kontrak-kontrak ditinjau ulang untuk menjamin
bahwa pemasok dapat memenuhi persyaratan
keselamatan dan kesehatan kerja bagi pelanggan?
47. Apakah catatan tinjauan ulang kontrak
a. dipelihara?
b. didokumentasikan?
ELEMEN 4: PENGENDALIAN DOKUMEN
YA
ELEMEN TDK
A B C D
PERSETUJUAN DAN PENGELUARAN DOKUMEN
48. Apakah dokumen keselamatan dan kesehatan kerja
mencantumkan:
a. identifikasi status?
b. wewenang?
c. tanggal pengeluaran?
d. tanggal modifikasi?
49. Apakah penerima distribusi dokumen tercantum dalam

Daftar Periksa SMK3 6/22

 dokumen tersebut?
50. Apakah dokumen keselamatan dan kesehatan kerja
edisi terbaru
a. disimpan secara sistematis? b. c. d. e. f.
b. disimpan pada tempat yang ditentukan? g. h. i. j. k.
51. Apakah dokumen usang:
a. yang tidak dipakai segera disingkirkan dari
penggunaannya?
b. yang dipakai untuk keperluan tertentu disimpan dan
diberi tanda khusus?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PERUBAHAN DAN MODIFIKASI DOKUMEN
52. Apakah terdapat sistem untuk membuat dan
menyetujui perubahan terhadap dokumen keselamatan
dan kesehatan kerja?
53. Apakah alasan terjadinya perubahan tertera dalam
dokumen atau lampirannya?
54. Apakah dalam upaya mencegah penggunaan
dokumen yang usang terdapat:
a. prosedur pengendalian dokumen?
b. daftar seluruh dokumen yang mencantumkan
status dari setiap dokumen tersebut?

ELEMEN 5: PEMBELIAN

YA
ELEMEN TDK
A B C D
SPESIFIKASI DARI PEMBELIAN BARANG DAN JASA
55. Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi yang
dapat menjamin bahwa spesifikasi teknik dan informasi
lain yang relevan dengan keselamatan dan kesehatan
kerja telah diperiksa sebelum keputusan untuk
membeli?
56. Apakah spesifikasi pembelian setiap sarana produksi,
zat kimia atau jasa dilengkapi spesifikasi yang sesuai
dengan persyaratan peraturan perundangan dan
standar keselamatan dan kesehatan kerja yang
berlaku?
57. Apakah konsultasi dengan tenaga kerja yang potensial
berpengaruh pada saat keputusan pembelian dilakukan
apabila persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja
dicantumkan dalam spesifikasi pembelian?
58 pakah sebelum pembelian dan pemakaian sarana
produksi dan bahan kimia:

Daftar Periksa SMK3 7/22

 a. mempertimbangkan kebutuhan pelatihan?
b. mempertimbangkan pasokan alat pelindung diri?
c. mempertimbangkan perubahan terhadap
prosedur?
d. melakukan peninjauan ulang?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
SISTEM VERIFIKASI UNTUK BARANG DAN JASA YANG
DIBELI
59. Apakah barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa
kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian?

ELEMEN YA
TDK
A B C D
KONTROL BARANG DAN JASA YANG DIPASOK
PELANGGAN
60. Apakah
a. barang dan jasa yang dipasok pelangan, sebelum
digunakan terlebih dahulu diidentifikasi potensi
bahaya dan dinilai risikonya?
b. catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa
prosedur ini?
61. Apakah produk yang disediakan oleh pelanggan dapat
diidentifikasikan dengan jelas?

ELEMEN 6: KEAMANAN BEKERJA BEERDASARKAN SISTEM MANAJEMEN K3

YA
ELEMEN TDK
A B C D
SISTEM KERJA
62. Apakah petugas yang berkompeten telah
mengindentifikasikan bahaya yang potensial dan telah
menilai risiko-risiko yang timbul dari suatu proses kerja?
63. Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, apakah
upaya tersebut ditetapkan melalui tingkat
pengendalian?
64. Apakah
a. terdapat prosedur kerja yang didokumentasikan?
Daftar Periksa SMK3 8/22
 b. diterapkan suatu sistem"ijin kerja" untuk tugas-
tugas yang berisiko tinggi.?
65. Apakah prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola
secara aman seluruh risiko yang teridentifikasi
didokumentasikan?
66. Apakah kepatuhan dengan peraturan, standar,
ketentuan pelaksanaan diperhatikan pada saat
mengembangkan atau melakukan modifikasi prosedur
atau petunjuk kerja?
67. Apakah prosedur kerja dan instruksi kerja prosedur
a. dibuat oleh petugas yang berkompeten?
b. dibuat dengan masukan dari tenaga kerja yang
dipersyaratkan untuk melakukan tugas?
c. disahkan oleh pejabat yang ditunjuk?
68. Apakah alat pelindung diri
a. disediakan bila diperlukan?
b. digunakan secara benar?
c. dipelihara selalu dalam kondisi layak pakai?
69. Apakah alat pelindung diri yang digunakan dipastikan
telah dinyatakan layak pakai sesuai dengan standar
dan atau peraturan perundangan yang berlaku?
70. Apakah ipaya pengendalian risiko ditinjau ulang apabila
terjadi perubahan pada proses kerja?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PENGAWASAN
71. Apakah dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa
setiap pekerjaan dilaksanakan dengan aman dan
mengikuti prosedur dan petunjuk kerja yang telah
ditentukan?
72. Apakah setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat
kemampuan mereka dan tingkat risiko tugas?
73. Apakah pengawas ikut serta dalam
a. identifikasi bahaya?
b. membuat upaya pengendalian?
74. Apakah pengawas
a. diikutsertakan dalam pelaporan dan penyelidikan
penyakit akibat kerja?
b. diikutsertakan dalam pelaporan dan penyelidikan
kecelakaan?
c. wajib menyerahkan laporan dan saran-saran
kepada pengurus?
75. Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi?

Daftar Periksa SMK3 9/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL
76. Apakah persyaratan tugas tertentu, termasuk
persyaratan kesehatan,
a. diidentifikasi?
b. dipakai untuk menyeleksi tenaga kerja?
c. dipakai untuk penempatan tenaga kerja?
77. Apakah penugasan pekerjaan berdasarkan pada
a. kemampuan yang dimiliki oleh masing-masing
tenaga kerja?
b. tingkat ketrampilan yang dimiliki oleh masing-
masing tenaga kerja?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
LINGKUNGAN KERJA
78. Apakah perusahaan melakukan penilaian lingkungan
kerja untuk mengetahui daerah-daerah yang
memerlukan pembatasan ijin masuk?
79. Apakah terdapat pengendalian atas tempat-tempat
dengan pembatasan ijin masuk?
80. Apakah fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia di
tempat kerja sesuai dengan standar dan pedoman
teknis?
81. Apakah rambu-rambu mengenai keselamatan dan
tanda pintu darurat harus dipasang sesuai dengan
standar dan pedoman teknis?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PEMELIHARAAN, PERBAIKAN DAN PERUBAHAN
SARANA PRODUKSI
82. Apakah penjadualan pemeriksaan dan pemeliharaan
sarana produksi serta peralatan mencakup verifikasi
alat-alat pengaman dan persyaratan yang ditetapkan
oleh peraturan perundangan, standar dan pedoman
teknis?
83. Apakah semua catatan yang memuat data-data secara
rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan,
Daftar Periksa SMK3 10/22
 perbaikan dan perubahan-perubahan yang dilakukan
atas tempat kerja:
a. disimpan?
b. dipelihara?
84. Apakah sarana produksi yang terdaftar memiliki
sertifikat yang masih berlaku?
85. Apakah
a. perawatan dilakukan oleh personel yang
berkompeten?
b. perbaikan dilakukan oleh personel yang
berkompeten?
c. setiap perubahan dilakukan oleh personel yang
berkompeten?
86. Apakah sarana produksi akan dirubah sesuai dengan
persyaratan peraturan perundangan yang berlaku?
87. Apakah terdapat prosedur permintaan pemeliharaan
yang mencakup ketentuan mengenai peralatan-
peralatan dengan kondisi keselamatan yang kurang
baik dan perlu untuk segera diperbaiki?
88. Apakah terdapat suatu sistem penandaan bagi alat
yang sudah tidak aman lagi jika digunakan atau yang
sudah tidak digunakan lagi?
89. Apakah dilakukan penerapan sistem penguncian
pengoperasian (lock out system) untuk mencegah agar
sarana produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya?
90. Apakah terdapat prosedur penandaan status untuk
menjamin bahwa peralatan produksi dalam kondisi
yang aman untuk dioperasikan?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PELAYANAN
91. Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan
pelayanan yang tunduk pada standar dan undang-
undang keselamatan dan kesehatan kerja, apakah
terdapat prosedur untuk menjamin bahwa pelayanan
memenuhi persyaratan?
92. Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak,
dan pelayanan tunduk pada standar dan undang-
undang keselamatan dan kesehatan kerja, apakah
terdapat prosedur untuk menjamin bahwa pemberian
pelayanan memenuhi persyaratan?

Daftar Periksa SMK3 11/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
KESIAPAN UNTUK MENANGANI KEADAAN DARURAT
93. Apakah keadaan darurat yang potensial (di dalam dan
di luar tempat kerja)
a. telah diidentifikasi?
b. telah didokumentasikan dalam prosedur keadaan
darurat?
94. Apakah prosedur keadaan darurat
a. diuji secara rutin oleh petugas yang berkompeten?
b. ditinjau ulang secara rutin oleh petugas yang
berkompeten?
95. Apakah tenaga kerja
a. mendapat instruksi mengenai prosedur keadaan
darurat yang sesuai dengan tingkat risiko?
b. mendapat pelatihan mengenai prosedur keadaan
darurat yang sesuai dengan tingkat risiko?
96. Apakah petugas penanganan keadaan darurat
diberikan pelatihan khusus?
97. Apakah instruksi keadaan darurat dan hubungan
keadaan darurat
a. diperlihatkan secara jelas/ menyolok?
b. diketahui oleh seluruh tenaga kerja perusahaan?
98. Apakah alat dan sistem tanda bahaya
keadaan darurat
a. diperiksa secara berkala?
b. diuji secara berkala?
c. dipelihara secara berkala?
99. Apakah kesesuaian, penempatan dan kemudahan
untuk mendapatkan alat keadaan darurat telah dinilai
oleh petugas yang kompeten?
YA
ELEMEN TDK
A B C D
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN
100. Apakah perusahaan
a. telah mengevaluasi alat PPPK?
b. menjamin bahwa sistem PPPK yang ada
memenuhi standar dan pedoman teknis yang
berlaku?
101. Apakah petugas PPPK

Daftar Periksa SMK3 12/22

 a. telah dilatih sesuai dengan peraturan
perundangan?
b. telah ditunjuk sesuai dengan peraturan
perundangan?

ELEMEN 7: STANDAR PEMANTAUAN

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PEMERIKSAAN BAHAYA
102. Apakah
a. inspeksi tempat kerja secara teratur?
b. inspeksi cara kerja dilaksanakan secara teratur?
103. Apakah inspeksi dilaksanakan
a. oleh wakil pengurus bersama wakil tenaga kerja?
b. oleh wakil pengurus telah memperoleh pelatihan
mengenai identifikasi potensi bahaya?
c. oleh wakil tenaga kerja yang telah memperoleh
pelatihan mengenai identifikasi potensi bahaya?
104. Apakah inspeksi mencari masukan dari petugas yang
melakukan tugas di tempat yang diperiksa?
105. Apakah daftar periksa (checklist) tempat kerja
a. telah disusun?
b. untuk digunakan pada saat inspeksi?
106. Apakah laporan inspeksi diajukan kepada pengurus
dan P2K3 sesuai dengan kebutuhan?
107. Apakah tindakan korektif dipantau untuk menentukan
efektivitasnya?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA
108. Apakah
a. pemantauan ligkungan tempat kerja dilaksanakan
secara teratur?
b. hasil pemantauan dicatat?
c. hasil pemantauan dipelihara?
109. Apakah pemantauan lingkungan kerja meliputi:
a. faktor fisik?
b. faktor kimia?
c. faktor biologis?
d. faktor radiasi?
e. faktor psikologis?

Daftar Periksa SMK3 13/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
PERALATAN INSPEKSI, PENGUKURAN DAN
PENGUJIAN
110. Apakah terdapat sistem yang terdokumentasi
mengenai:
a. identifikasi, untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji
mengenai kesehatan dan keselamatan?
b. kalibrasi untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji
mengenai kesehatan dan keselamatan?
c. pemeliharaan untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji
mengenai kesehatan dan keselamatan?
d. penyimpanan untuk alat pemeriksaan, ukur dan uji
mengenai kesehatan dan keselamatan?
111. Apakah alat:
a. dipelihara oleh petugas yang berkompeten?
b. dikalibrasi oleh petugas yang berkompeten?

A B C D
ELEMEN
PEMANTAUAN KESEHATAN
112. Apakah kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada
tempat kerja yang mengandung bahaya dipantau
sesuai dengan peraturan perundangan?
113. Apakah perusahaan
a. telah mengidentifikasi keadaan dimana
pemeriksaan kesehatan perlu dilakukan?
b. telah melaksanakan sistem untuk membantu
pemeriksaan ini?
114. Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter
pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan
perundangan?
115. Apakah perusahaan menyediakan pelayanan
kesehatan kerja sesuai peraturan perundangan?
116. Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan
dibuat sesuai dengan peraturan perundangan?

Daftar Periksa SMK3 14/22

ELEMEN 8: PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PELAPORAN KEADAAN DARURAT
117. Apakah
a. terdapat prosedur proses pelaporan sumber
bahaya?
b. personil diberitahu mengenai proses pelaporan
sumber bahaya terhadap keselamatan dan
kesehatan kerja?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PELAPORAN INSIDEN
118. Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yang
menjamin bahwa semua kecelakaan dan penyakit
akibat kerja serta insiden ditempat kerja dilaporkan?
119. Apakah
a. kecelakaan dilaporkan sebagaimana ditetapkan
oleh peraturan perundangan?
b. penyakit akibat kerja dilaporkan sebagaimana
ditetapkan oleh peraturan perundangan?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PENYELIDIKAN KECELAKAAN KERJA
120. Apakah perusahaan mempunyai:
a. prosedur penyelidikan kecelakaan yang
dilaporkan?
b. prosedur penyakit akibat kerja yang dilaporkan?
121. Apakah penyelidikan dan pencegahan kecelakaan
kerja dilakukan oleh petugas atau Ahli K3 yang telah
dilatih?
122. Apakah laporan penyelidikan berisi:
a. saran-saran?
b. jadual waktu pelaksanaan usaha perbaikan?
123. Apakah tanggung jawab diberikan kepada petugas
yang ditunjuk untuk melaksanakan tindakan perbaikan
sehubungan dengan laporan penyelidikan?

Daftar Periksa SMK3 15/22

124. Apakah tindakan perbaikan didiskusikan dengan
tenaga kerja di tempat terjadinya kecelakaan?
125. Apakah efektivitas tindakan perbaikan dipantau?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PENANGANAN MASALAH
126. Apakah terdapat prosedur untuk menangani masalah
keselamatan dan kesehatan kerja yang timbul dan
sesuai dengan peraturan perundangan?
127. Apakah tenaga kerja:
a. diberi informasi mengenai prosedur penanganan
masalah keselamatan dan kesehatan kerja?
b. menerima informasi kemajuan penyelesaiannya?

ELEMEN 9: PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PENANGANAN SECARA MANUAL DAN MEKANIS
128. Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
potensi bahaya dan menilai risiko yang berhubungan
dengan penanganan
a. secara manual?
b. secara mekanis?
129. Apakah identifikasi dan penilaian dilaksanakan oleh
petugas yang berkompeten?
130. Apakah perusahaan:
a. menerapkan cara pengendalian risiko yang
berhubungan dengan penanganan secara
manual?
b. meninjau ulang cara pengendalian risiko yang
berhubungan dengan penanganan secara
manual?
c. menerapkan cara pengendalian risiko yang
berhubungan dengan penanganan secara
mekanis?
d. meninjau ulang cara pengendalian risiko yang
berhubungan dengan penanganan secara
mekanis?
131. Apakah prosedur untuk penanganan bahan meliputi
metode pencegahan terhadap:
a. kerusakan?

Daftar Periksa SMK3 16/22

 b. tumpahan ?
c. kebocoran?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
SISTEM PENGANGKUTAN, PENYIMPANAN DAN
PEMBUANGAN
132. Apakah terdapat prosedur yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku yang menjamin
bahwa:
a. bahan disimpan dengan cara yang aman?
b. bahan dipindahkan dengan cara yang aman?
133. Apakah terdapat prosedur yang menjelaskan
persyaratan pengendalian bahan yang dapat rusak
atau kadaluwarsa?
134. Apakah terdapat prosedur menjamin bahwa bahan
dibuang dengan cara yang aman sesuai dengan
peraturan perundangan?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
BAHAN-BAHAN BERBAHAYA
135. Apakah Perusahaan telah mendokumentasikan
prosedur yang sesuai dengan persyaratan peraturan
perundangan, standar dan pedoman teknis mengenai:
a. penyimpanan bahan-bahan berbahaya
b. penanganan bahan-bahan berbahaya
c. pemindahan bahan-bahan berbahaya
136. Apakah Lembar Data Keselamatan bahan yang
komprehensif untuk bahan-bahan berbahaya mudah
didapat?
137. Apakah terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan
pemberian label pada bahan-bahan berbahaya?
a. mengidentifikasi bahan-bahan berbahaya?
b. pemberian label pada bahan-bahan
berbahaya?
138. Apakah rambu peringatan bahaya dipampang sesuai
dengan persyaratan peraturan perundangan dan
standar yang berlaku?
139. Apakah terdapat prosedur yang didokumentasikan
mengenai penanganan secara aman bahan-bahan
berbahaya?

Daftar Periksa SMK3 17/22

140. Apakah petugas yang menangani bahan-bahan
berbahaya diberi pelatihan mengenai cara
penanganan yang aman?

Daftar Periksa SMK3 18/22

ELEMEN 10: PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA

YA
ELEMEN TDK
A B C D
CATATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
141. Apakah Perusahaan mempunyai prosedur untuk:
a. mengidentifikasi catatan keselamatan dan a. b. c. d.
kesehatan kerja.
b. mengumpulkan catatan keselamatan dan f. g. h. i.
kesehatan kerja.
c. mengarsipkan catatan keselamatan dan k. l. m. n.
kesehatan kerja.
d. memelihara catatan keselamatan dan kesehatan p. q. r. s.
kerja.
e. menyimpanan catatan keselamatan dan u. v. w. x.
kesehatan kerja.
142. Apakah Undang-undang, peraturan, standar dan
pedoman teknis yang relevan dipelihara pada tempat
mudah didapat?
143. Apakah terdapat prosedur yang
menentukan persyaratan untuk menjaga kerahasiaan
catatan?
144. Apakah catatan mengenai peninjauan ulang dan
pemeriksaan dipelihara.
145. Apakah:
a. catatan kompensasi kecelakaan kerja dipelihara?
b. catatan rehabilitasi kesehatan dipelihara?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
DATA DAN LAPORAN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
146. Apakah data keselamatan dan kesehatan kerja yang
terbaru
a. dikumpulkan?
b. dianalisa?
147. Laporan rutin kinerja keselamatan dan kesehatan
kerja
a. dibuat?
b. disebarluaskan di dalam perusahaan?

Daftar Periksa SMK3 19/22

ELEMEN 11: AUDIT SISTEM MANAJEMEN K3
YA
ELEMEN TDK
A B C D
AUDIT INTERNAL SISTEM MANAJEMEN K3
148. Apakah Audit Sistem Manajemen K3 yang terjadual
dilaksanakan untuk memeriksa kesesuaian kegiatan
perencanaan dan untuk menentukan apakah kegiatan
tersebut efektif?
149. Apakah Audit internal Sistem Manajemen K3 dilakukan
oleh petugas yang berkompeten dan independen di
perusahaan?
150. Apakah laporan audit didistribusikan kepada manajemen
dan petugas lain yang berkepentingan?
151. Apakah kekurangan yang ditemukan pada saat audit
diprioritaskan dan dipantau untuk menjamin dilakukannya
tindakan perbaikan?

ELEMEN 12: PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN

YA
ELEMEN TDK
A B C D
STRATEGI PELATIHAN
152. Apakah analisis kebutuhan pelatihan yang mencakup
persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja telah
dilaksanakan?
153. Apakah rencana pelatihan keselamatan dan kesehatan
kerja telah disusun bagi semua tingkatan dalam
perusahaan?
154. Apakah pelatihan mempertimbangkan perbedaan
a. tingkat kemampuan?
b. latar belakang pendidikan?
155. Apakah pelatihan dilakukan oleh orang atau badan yang
mempunyai kemampuan dan pengalaman yang memadai
serta diakreditasi menurut peraturan perundangan yang
berlaku?
a. dilakukan oleh orang atau badan yang mempunyai
kemampuan dan pengalaman yang memadai?
b. dilakukan oleh orang atau badan yang diakreditasi
menurut peraturan perundangan yang berlaku?
156. Apakah terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk
pelaksanaan pelatihan yang efektif?
157. Apakah perusahaan
a. mendokumentasikan catatan seluruh pelatihan?
b. menyimpan catatan seluruh pelatihan?
c. Apakah evaluasi dilakukan pada setiap sesi pelatihan
untuk menjamin peningkatan secara berkelanjutan?
158. Apakah program pelatihan ditinjau ulang secara teratur
untuk menjamin agar tetap relevan dan efektif?

Daftar Periksa SMK3 20/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
PELATIHAN BAGI MNAJEMEN DAN SUPERVISOR
159. Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus
berperan serta dalam pelatihan yang mencakup
penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-
prinsip serta pelaksanan keselamatan dan kesehatan
kerja?
160. Apakah manajer dan supervisor menerima pelatihan
yang sesuai dengan peran dan tanggungjawab
mereka?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PELATIHAN BAGI TENAGA KERJA
161. Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga
kerja termasuk tenaga kerja baru dan yang
dipindahkan agar mereka dapat melaksanakan
tugasnya secara aman?
162. Apakah pelatihan diselenggarakan kepada tenaga
kerja apabila di tempat kerjanya terjadi perubahan
sarana produksi atau proses?
163. Apakah diberikan pelatihan penyegaran kepada
semua tenaga kerja?

YA
ELEMEN TDK
A B C D
PELATIHAN UNTUK PENGENALAN BAGI PENGUNJUNG
DAN KONTRAKTOR
164. Apakah perusahaan mempunyai program pengenalan
untuk semua tenaga kerja dengan memasukkan
materi kebijakan dan prosedur Keselamatan dan
Kesehatan Kerja?
165. Apakah terdapat prosedur yang menetapkan
persyaratan untuk memberikan taklimat (briefing)
kepada pengunjung dan mitra kerja guna manjamin
keselamatan dan kesehatan?

Daftar Periksa SMK3 21/22

 YA
ELEMEN TDK
A B C D
PELATIHAN KEAHLIAN KHUSUS
166. Apakah perusahaan mempunyai sistem untuk
menjamin kepatuhan terhadap persyaratan lisensi
atau kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangan
untuk melaksanakan tugas khusus, melaksanakan
pekerjaan atau mengoperasikan peralatan?

KETERANGAN

YA: memenuhi
A: memenuhi sampai dengan 80%
B: memenuhi sampai dengan 60%
C: memenuhi sampai dengan 40%
D: memenuhi sampai dengan 20%

TDK: tidak memenuhi

Daftar Periksa SMK3 22/22