KUESIONER BAGIAN S

 Nama________________________________________
 Nama_______________________________ _________ Tanggal______________________ 

Umur__
Umur_____
_______
________
____ Jenis
Jenis kelami
kelamin
n (lingka
(lingkari)
ri) L P

Petunjuk Pengisian

Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jaaban pada setiap pernyataan
yang menunjukkan bagaimana perasaan anda saat ini, dengan kondisi anak anda yang akan
diakukan operasi! Tidak ada jaaban benar atau sala!" Jangan meng!abiskan aktu terlalu
lama pada setiap pernyataan# berikan jaaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan
anda saat ini (sekarang)"

$ama $edikit %ukup $angat

 No Perasaan sekali tidak  merasa merasa merasa
merasakan kan kan kan
& $aya me
merasa te tenang
' $aya me
merasa am aman
 $aya me
merasa te tegang
 $aya me
merasa te tertekan
* $aya me
merasa te tenteram
+ $aya merasa kesal
, $aya
$aya mer
merasasaa k!a
k!aatatir
ir akan
akan meng
mengalalam
amii
kesialan-kemalangan
. $aya me
merasa puas
/ $aya merasa takut
&0 $aya me
merasa ny nyaman
&& $aya
$aya meras
erasaa perc
percay
ayaa dir
dirii
&' $aya merasa gugu ugup
& $ay
$aya meras
erasaa geli
gelisa
sa!!
& $aya
$aya mer
merasasaa tidak
tidak dapat
dapat memmemut
utus
uskan
kan ses
sesua
uatu
tu
&* $aya me
merasa sa santai
&+ $aya
$aya suda
suda! ! mera
merasa
sa cuku
cukup p denga
dengan
n kondi
kondisi
si say
sayaa
saat ini
&, $ay
$aya mer
merasasaa k!a
k!aa
attir 
&. $ay
$aya meras
erasaa bing
bingun
ungg
&/ $aya
$aya mer
merasasaa kuat
kuat dala
dalamm meng
meng!a
!adap
dapii kondi
kondisi
si
saya saat ini
'0 $aya me
merasa se senang

KUESIONER BAGIAN "

Petunjuk Pengisian

Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jaaban pada setiap pernyataan
yang menunjukkan bagaimana perasaan yang anda rasakan biasanya atau pada umumnya!
Tidak ada jaaban benar atau sala!" Jangan meng!abiskan aktu terlalu lama pada setiap
 pernyataan# berikan jaaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan and a biasanya"

1ampir  2adang $ering 1ampir  

 No Perasaan tidak  3kadang selalu
 perna!
'& $aya merasa senang
'' $aya merasa gugup dan gelisa!
' $aya merasa puas dengan diri saya sendiri
' $aya ber!arap saya bisa ba!agia seperti !alnya
orang lain
'* $aya merasa gagal
'+ $aya merasa lega
', $aya merasa dapat mengendalikan diri
'. $aya merasa kesulitan yang saya alami banyak
se!ingga saya tidak dapat mengatasinya
'/ $aya terlalu k!aatir ter!adap sesuatu yang
sebenarnya tidak begitu penting
0 $aya merasa ba!agia
& $aya mempunyai pikiran yang mengganggu-yang
menggelisa!kan
' $aya merasa kurang percaya diri
 $aya merasa aman
 $aya muda! dalam membuat keputusan
* $aya merasa kurang mampu
+ $aya suda! merasa cukup dengan kondisi saya
, $aya memikirkan !al3!al yang tidak penting dan
!al tersebut mengganggu saya
. $aya menanggapi kekeceaan yang saya alami
terlalu dalam se!ingga sulit untuk melupakannya
/ $aya orang yang kuat dalam meng!adapi masala!
0 $aya merasa tegang dan kacau jika saya
memikirkan masala! yang saya alami