KUESIONER BAGIAN S

Nama Tanggal
Umur__ _ __ ____ Jenis kelamin (lingkari) L P

Petunjuk Pengisian

Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jaaban pada setiap pernyataan
yang menunjukkan bagaimana perasaan anda saat ini, dengan kondisi anak anda yang
akan diakukan operasi! Tidak ada jaaban benar atau sala!" Jangan meng!abiskan aktu
terlalu lama pada setiap pernyataan# berikan jaaban yang paling baik dalam menggambarkan
perasaan anda saat ini (sekarang)"

$ama sekali $edikit %ukup $angat

No Perasaan tidak merasa merasa merasa
merasakan kan kan kan
& $aya merasa tenang
' $aya merasa aman
 $aya merasa tegang
 $aya merasa tertekan
* $aya merasa tenteram
+ $aya merasa kesal
, $ ay a me ra sa k !a a ti r a ka n m en ga la mi
kesialan-kemalangan
. $aya merasa puas
/ $aya merasa takut
&0 $aya merasa nyaman
&& $ ay a me ra sa p er ca ya di ri
&' $aya merasa gu gup
& $ aya me ra sa g el is a!
& $aya merasa tidak dapat memutuskan sesuatu
&* $aya merasa santai
&+ $aya suda! merasa cukup dengan kondisi saya
saat ini
&, $ aya me ra sa k! a atir
&. $ aya me ra sa b in gu ng
&/ $aya merasa kuat dalam meng!adapi kondisi
saya saat ini
'0 $aya merasa senang

KUESIONER BAGIAN "

Petunjuk Pengisian

Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jaaban pada setiap pernyataan
yang menunjukkan bagaimana perasaan yang anda rasakan biasanya atau pada
umumnya! Tidak ada jaaban benar atau sala!" Jangan meng!abiskan aktu terlalu lama pada
setiap pernyataan# berikan jaaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan and a
biasanya"

1ampir 2adang $ering 1ampir

No Perasaan tidak 3kadang selalu
perna!
'& $aya merasa senang
'' $ aya me ra sa gu gu p d an ge lisa !
' $aya merasa puas dengan diri saya sendiri
' $aya ber!arap saya bisa ba!agia seperti !alnya
orang lain
'* $aya merasa gagal
'+ $aya merasa lega
', $ ay a me ra sa d ap at m en ge nd al ik an d ir i
'. $aya merasa kesulitan yang saya alami banyak
se!ingga saya tidak dapat mengatasinya
'/ $aya terlalu k!aatir ter!adap sesuatu yang
sebenarnya tidak begitu penting
0 $aya merasa ba!agia
& $aya mempunyai pikiran yang mengganggu-yang
menggelisa!kan
' $ ay a me ra sa ku ra ng pe rc aya di ri
 $aya merasa aman
 $ ay a mu da ! da la m me mb ua t ke pu tu sa n
* $ aya me ra sa k ura ng ma mp u
+ $aya suda! merasa cukup dengan kondisi saya
, $aya memikirkan !al3!al yang tidak penting dan
!al tersebut mengganggu saya
. $aya menanggapi kekeceaan yang saya alami
terlalu dalam se!ingga sulit untuk melupakannya
/ $aya orang yang kuat dalam meng!adapi masala!
0 $aya merasa tegang dan kacau jika saya
memikirkan masala! yang saya alami