LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR (BBL)

Disusun Oleh :
Alfito Riadi / P17210203068 / 2B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN MALANG
2022
A. Konsep Bayi Baru Lahir

1. Definisi

Bayi baru lahir disebut juga neonatus merupakan bayi yang berumur

0 sampai dengan usia 1 bulan sesudah lahir (Muslihatun, 2010).

Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur

kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai

4000 gram (Depkes RI, 2007).

Asuhan segera bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi

tersebut selama jam pertama setelah kelahiran (Prawiroharjo, 2006).

Jadi asuhan keperawatan bayi baru lahir normal merupakan asuhan yang

diberikan kepada bayi berumur 0-1 bulan sesudah kelahiran yang lahir

dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir antara

2500 sampai 4000 gram.

2. Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir Normal

Menurut Dewi (2010), ciri-ciri bayi baru lahir normal adalah sebagai berikut :

a. Berat badan 2.500-4000 gram

b. Panjang badan 45-55 cm

c. Lingkar dada 30-33 cm

d. Lingkar kepala 32-36,8 cm

 e. Pernafasan 30-60 x/menit

f. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup

terbentuk dan diliputi vernik caseosa

g. Rambut kepala biasanya telah sempurna

h. Kuku agak panjang atau melewati jari-jari

i. Genetalia labia mayora sudah menutupi labia minora (pada anak

perempuan), testis sudah turun (pada anak laki-laki).

j. Reflek hisap dan menelan baik

k. Reflek suara sudah baik, bayi bila dikagetkan akan memperlihatkan

gerakan memeluk.

l. Reflek menggenggam sudah baik

m. Eliminasi baik, urine dan mekonium akan keluar 24 jam pertama,

mekonium berwarna hitam kecoklatan.

3. Adaptasi Fisiologis Bayi Baru Lahir

Menurut Winkjosastro (2006), segera setelah lahir, bayi baru lahir

harus beradaptasi dari keadaan yang sangat tergantung menjadi mandiri

secara fisiologis. Banyak perubahan yang akan dialami oleh bayi yang

semula berada dalam lingkungan interna (dalam kandungan Ibu) yang hangat

dan segala kebutuhannya terpenuhi ke lingkungan eksterna (diluar

kandungan ibu) yang dingin dan segala kebutuhannya memerlukan bantuan

orang lain untuk memenuhinya. Perubahan yang dialami segera setelah bayi

lahir antara lain :

 a. Perubahan metabolik

Kadar gula darah tali pusat yang semula 65 mg/100 ml akan

mengalami penurunan menjadi 50 mg/100 ml. Energi tambahan yang

diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari

hasil metabolisme asam lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai

120 mg/100 ml. Jika terjadi gangguan pada metabolisme asam lemak ,

tubuh tidak dapat memenuhi kebutuhan neonatus, maka kemungkinan

besar bayi akan menderita hipoglikemia.

b. Perubahan suhu

Sesaat sesudah bayi lahir ia akan berada di tempat yang suhunya

lebih rendah dari dalam kandungan dan dalam keadaan basah. Bila

dibiarkan saja dalam suhu kamar maka bayi akan kehilangan panas.

Kehilangan panas pada bayi baru lahir dapat terjadi melalui 4 cara yaitu

1) Konveksi : aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara

sekeliling yang lebih panas.

2) Radiasi : kehilangan panas dari permukaan badan ke permukaan benda

yang lebih dingin dengan kontak secara tidak langsung.

3) Evaporasi : kehilangan panas yang terjadi ketika cairan berubah menjadi

uap.

4) Konduksi : kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan

alat/benda yang dingin dengan kontak secara langsung.

b. Perubahan sistem pernapasan

Pernapasan pertama pada bayi normal terjadi dalam waktu 30

detik sesudah kelahiran. Pernapasan ini timbul sebagai akibat aktivitas

normal susunan saraf pusat dan perifer yang dibantu oleh beberapa

ransangan lainnya, seperti kemoreseptor karotis yang sangat peka

terhadap kekurangan oksigen, rangsangan hipoksemia, sentuhan dan

perubahan suhu di dalam uterus dan diluar uterus. Semua ini

menyebabkan perangsangan pusat pernapasan dalam otak yang

melanjutkan rangsangan tersebut untuk menggerakkan diafragma serta

otot-otot pernapasan lainnya.

c. Perubahan sistem sirkulasi

Dengan berkembangnya paru-paru, tekanan oksigen di dalam

alveoli menigkat. Sebaliknya, tekanan karbondioksida turun. Hal-hal

tersebut mengakibatkan turunnya resistensi pembuluh-pembuluh darah

paru, sehingga aliran darah ke alat tersebut meningkat. Ini menyebabkan

darah dari arteri pulmonalis mengalir ke paru-paru dan duktus arteriosus

menutup. Dengan menciutnya arteri dan vena umbilikalis dan kemudian

dipotongnya tali pusat, aliran darah dari plasenta melalui vena kava

inferior dan foramen ovale ke atrium kiri terhenti. Dengan diterimanya

darah oleh atrium kiri dari paru-paru, tekanan di atrium kiri menjadi lebih

tinggi daripada tekanan di atrium kanan, ini menyebabkan foramen ovale

menutup. Sirkulasi janin sekarang berubah menjadi sirkulasi bayi yang

hidup di luar badan ibu

D. Ginjal

Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar

Natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa

ruangan ekstraseluler luas. Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah

nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan

antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal renal

blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila

dibandingkan dengan orang dewasa.

E. Hepar

Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam

metabolisme karbohidrat. Glikogen mulai disimpan di dalam hepar.

Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam keadaan

imatur (belum matang). Hal ini dibuktikan dengan ketidakseimbangan

hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari peredaran darah.

Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya enzim UDPGT

(Uridin Disfosfat Glukoride Transferase) dan enzim G6FD (Glukosa 6

Fosfat Dehidrogenase) yang berfungsi dalam sintesis bilirubin sering

kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis.

Kadar bilirubin dalam serum tali pusat yang beraksi indirek

adalah 1-3 mg/dl/24 jam. Dengan demikian ikterus dapat dilihat pada

hari ke 2 sampai hari 3, biasanya berpuncak antara hari ke 2 dan ke 4

dengan kadar 5-6 mg/dl dan menurun sampai dibawah 2 mg/dl,antara

umur ke 5 dan ke 7. Ikterus yang disertai dengan perubahan- perubahan

ini disebut fisilogis dan disebabkan karena kenaikan produksi bilirubin

pasca pemecahan sel darah merah janin dikombinasi dengan

keterbatasan sementara konjugasi bilirubin oleh hati.

Untuk menentukan kadar bilirubin di dalam darah dan

mengetahui derajat ikterus pada bayi baru lahir dapat dilakukan dengan

pemeriksaan kramer. Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari

telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang

dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-

tiap nomor disesuaikan dengan angka rata- rata didalam tabel di bawah

ini :

Tabel 2.1 Penilaian Ikterus Menurut Kramer

Daerah Luas ikterus Kadar bilirubin (mg%)
1 Kepala dan leher 5
2 Daerah 1 + badan bagian 9
atas
3 Daerah 1, 2 + badan bagian 11
bawah dan tungkai
4 Daerah 1,2,3 + lengan dan 12
kaki dibawah tungkai
5 Daerah 1, 2, 3, 4 + tangan 16
dan kaki

Dewi (2010)

Untuk perawatan bayi yang mengalami ikterus dap dilakukan

dengan melakukan pencegahan hipotermia, menjemur bayi di bawah

sinar matahari dari jam 07.00 hingga jam 09.00 pagi selama 10 menit,

berikan ASI secara adekuat.

 F. Imunologi

Pada sistem imunologi Imunoglobulin G dibentuk banyak dalam

bulan kedua setelah bayi dilahirkan. IgA, IgD dan IgE diproduksi secara

lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa

kanak-kanak. Bayi yang menyusu mendapat kekebalan pasif dari

kolostrum dan ASI.

G. Integumen

Kulit bayi baru lahir sangat sensitif dan mudah mengelupas,

semua struktur kulit ada pada saat lahir tetapi tidak matur. Epidermis dan

dermis tidak terikat dengan erat dan sangat tipis, vernik kaseosa juga

bersatu dengan epidermis dan bertindak sebagai tutup pelindung dan

warna kulit merah muda

 4. Pathway Bayi Baru
Lahir
Proses
persalinan
🡣
Bayi baru
lahir
🡣
Terjadi
perubahan

🡣
🡣 🡣 🡣 🡣 🡣 🡣 � 🡣
Pemotonga Sistem imun Pernafasa Sirkulasi Fungsi Pengatura Gastrointestin � Integumen
n tali pusat 🡣 n 🡣 ginjal n panas al Fungsi 🡣
🡣 Pada 🡣 Resistensi 🡣 � 🡣 hepar Struktur kulit
neonatus Diafragm vaskuler Keseimbanga � Spingter
a n kardia
Port de entry hanya dan pulmonalis pada kimia Perubaha dan Memetabo Hepar belum matur
terdapat otot aliran dari n kontrol l dalam
bakteri, imunoglobuli abdome darah paru keamanan temperatur sakit perut isme keadaan 🡣
kuman, nG n menurun minim lingkungan belum KH imatur Ekresi,
virus 🡣 🡣 🡣 🡣 intra dan ekstra matur (asam 🡣 iritasi kimia
Tekanan arteri Rearbsorbsi � lemak) Enzim hepar atau
tubuh �
Ketidakadekua pulmonalis rendah dan uteri Kekenyangan 🡣 belum bahan popok,
Kelamahan menurun kadar n aktif
tan imun otot 🡣 Tekanan pada hormon anti hidroge 🡣 🡣 Cadangan
yang pernafasa Tekanan dalam atrium kiri diuretik n dan Suhu Regurgitasi KH pada bayi
didapat n atrium kanan meningkat rendah kalsiu tubuh 🡣 rendah
� berkurang 🡣 � m perifer Muntah 🡣
� 🡣 Sekat atrium � � sangat 🡣
Risiko �
Risiko Aliran darah foramen ovale Ekskresi mudah Hipo-
tinggi pulmonalis tertutup elektrolit Dehidr terpengaruh glikemi
tinggi
pertukaran meningkat kembali lambat asi
infeksi
gas 🡣 Ketidaksei suhu
kebagian kiri 🡣 �
Sianosis mbangan lingkungan
jantung Kekurangan Akumulasi � 🡣
🡣 Risiko
ion tinggi nutrisi
volume cairan
ketidak- kurang dari
efektifan kebutuhan
thermore- tubuh
gulasi
 🡣 Kerusakan cidera SSP fahior mekanis Risiko
Sintesis bilirubin menurun sel-sel 🡣 tinggi
🡣 saraf terhadap
Ikterik fisiologis 🡣
kerusakan
🡣 Peningkatan Risiko integritas
bilirubin berkurang tinggi
🡣 kulit
5. Penilaian Bayi Waktu Lahir

Menurut Winkjosastro (2006), keadaan bayi dinilai satu menit

setelah lahir dengan penggunaan nilai APGAR. Penilaian ini perlu untuk

mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak. Setiap penilaian

diberi angka 0,1 dan 2. Dari hasil penilaian tersebut dapat diketahui

apakah bayi normal ( vigorous baby = nilai APGAR 7-10), asfiksia

sedang-ringan (nilai APGAR 4-6) atau bayi menderita asfiksia berat

(nilai APGAR 0-3). Bila nilai APGAR 2 menit tidak mencapai nilai 7,

maka harus dilakukan tindakan resusitasi lebih lanjut oleh karena bila

bayi menderita asfiksia lebih dari 5 menit, kemungkinan terjadinya

gejala- gejala neurologik lanjutan di kemudian hari lebih besar.

Berhubungan dengan hal itu, penilaian menurut APGAR dilakukan

selain pada umur 1 menit juga pada umur 5 menit. Berikut ini

merupakan tabel penilaian APGAR :

Tabel 2.2 Nilai APGAR

Tanda 0 1 2
Appearance Pucat Badan merah, Seluruh tubuh
(Warna kulit) ekstremitas biru kemerah-
merahan
Pulse rate Tidak ada <100 >100
(Frekuensi nadi)
Grimace Tidak ada Sedikit gerakan Batuk/bersin
(Reaksi mimik
rangsangan)
Activity Tidak ada Ekstremitas Gerakan aktif
(Tonus otot) dalam sedikit
fleksi
Respiration Tidak ada Lemah/tidak Baik/menangis
(Pernapasan) teratur
Winkjosastro (2006)
 Catatan :

NA 1 menit lebih/sama dengan 7 tidak perlu

resusitasi NA 1 menit 4-6 bag dan mask ventlation

NA 1 menit 0-3 lakukan intubasi

5. Penanganan Segera Bayi Baru Lahir

a. Membersihkan jalan napas

Bayi normal akan menangis spontan segera setelah lahir.

Apabila tidak langsung menangis, penolong segera membersihkan

jalan napas dengan cara sebagai berikut :

1) Letakkan bayi pada posisi telentang di tempat yang keras dan

hangat.

2) Gulung sepotong kain dan letakkan di bawah bahu sehingga leher

bayi lebih lurus dan kepala tidak menekuk. Posisi kepala diatur

lurus sedikit tengadah ke belakang.

3) Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan

jari tangan yang dibungkus kasa steril.

4) Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit

bayi dengan kain kering dan kasar. Dengan rangsangan ini

biasanya bayi segera menangis.

5) Alat penghisap lendir mulut (De Lee) atau alat penghisap lainnya

yang steril, tabung oksigen dengan selangnya harus sudah

ditempat.

6) Segera lakukan usaha menghisap mulut dan hidung.

 7) Memantau dan mencatat usaha bernapas yang pertama (APGAR

skor), warna kulit, adanya cairan atau mekonium dalam

hidung atau mulut.

b. Memotong dan merawat tali pusat

Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah plasenta lahir tidak

begitu menentukan dan tidak akan mempengaruhi bayi, kecuali pada

bayi kurang bulan. Apabila bayi lahir tidak menangis, maka tali

pusat segera dipotong untuk memudahkan melakukan tindakan

resusitasi pada bayi. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi

dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril. Sebelum

memotong tali pusat, dipastikan bahwa tali pusat telah diklem

dengan baik, untuk mencegah terjadinya perdarahan. Association of

Woman’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN)

merekomendasikan untuk perawatan tali pusat menggunakan air

steril. Jika puntung tali pusat kotor, bersihkan (hati-hati) dengan air

steril dan segera keringkan secara seksama dengan meggunakan

kain bersih.

c. Mempertahankan suhu tubuh bayi

Pada waktu bayi lahir, bayi belum mampu mengatur tetap

suhu badannya, sehingga membutuhkan pengaturan dari luar untuk

membuatnya tetap hangat. Mengeringkan bayi pada saat lahir

membantu mengurangi hilangnya panas melalui evaporasi. Kontak

antara kulit bayi dan kulit ibu, misalnya meletakkan bayi di atas

perut ibu ketika lahir, dapat menolong bayi mempertahankan panas

 Untuk menghindari kehilangan panas yang berlebihan dapat

dilakukan dengan menyelimuti bayi menggunakan selimut penahan

panas, membedong bayi, atau memakaikan baju yang longgar. Penting

sekali untuk menutup kepala bayi, dan topi dengan bahan penahan

panas lebih efektif digunakan dibandingkan dengan topi rajutan dalam

mencegah kehilangan panas. Jangan segera memandikan bayi. Bayi

sebaiknya dimandikan enam jam setelah lahir. Memandikan bayi dalam

beberapa jam pertama setelah lahir dapat menyebabkan hipotermia

yang sangat membahayakan kesehatan bayi baru lahir.

Praktik memandikan bayi yang dianjurkan adalah :

1) Tunggu sedikitnya 6 jam setelah lahir sebelum memandikan bayi

(lebih lama jika bayi mengalami asfiksia atau hipotermi)

2) Sebelum memandikan bayi, periksa bahwa suhu tubuh stabil

(suhu aksila antara 36,5º C – 37,2º C). Jika suhu tubuh bayi masih

dibawah 36,5º C, selimuti kembali tubuh bayi secara longgar,

tutupi bagian kepala dan tempatkan bersama ibunya di tempat

tidur atau lakukan persentuhan kulit ibu – bayi dan selimuti

keduanya. Tunda memandikan bayi hingga suhu tubuh bayi tetap

stabil dalam waktu (paling sedikit) satu jam.

3) Tunda untuk memandikan bayi yang sedang mengalami masalah

pernapasan

4) Sebelum bayi dimandikan, pastikan ruangan mandinya hangat

dan tidak ada tiupan angin. Siapkan handuk bersih dan kering

untuk
 mengeringkan tubuh bayi dan siapkan beberapa lembar kain atau

selimut bersih dan kering untuk menyelimuti tubuh bayi setelah

dimandikan.

5) Memandikan bayi secara cepat dengan air bersih dan hangat

6) Segera keringkan bayi dengan menggunakan handuk bersih

dan kering

7) Tempatkan bayi di lingkungan yang hangat

d. Pemberian ASI dini

Memberikan ASI dini akan memberikan keuntungan yaitu:

1) Merangsang produksi ASI

Rangsangan isapan bayi pada puting susu ibu akan diteruskan

oleh serabut syaraf ke hipofise anterior untuk mengeluarkan

hormon prolaktin (hormon ini yang memacu payudara untuk

menghasilkan ASI.

2) Memperkuat reflek menghisap

3) Mempererat hubungan batin ibu dan bayi (membina ikatan

emosional dan kehangatan ibu-bayi).

4) Memberikan kekebalan pasif yang segera kepada bayi melalui

kolostrum.

5) Merangsang kontraksi uterus dan mencegah terjadi perdarahan

pada ibu.
e. Memberikan vitamin K

Kejadian perdarahan karena defisiensi vitamin K pada bayi

baru lahir dilaporkan cukup tinggi, berkisar 0,25 - 0,5%. Untuk

mencegah terjadinya perdarahan tersebut, semua bayi baru lahir

normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K.

f. Memberi obat tetes/salep mata

Di beberapa negara perawatan mata bayi baru lahir secara

hukum diharuskan untuk mencegah terjadinya oftalmia neonatorum.

Di daerah dimana prevalensi gonore tinggi, setiap bayi baru lahir

perlu diberi salep mata sesudah 5 jam bayi lahir. Pemberian obat

mata eritomisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk

pencegahan penyakit mata karena klamidia (penyakit menular

seksual).

g. Identifikasi bayi

Apabila bayi dilahirkan di tempat bersalin yang

persalinannya mungkin lebih dari satu persalinan, maka sebuah alat

pengenal harus diberikan kepada setiap bayi baru lahir dan harus

tetap di tempatnya sampai waktu bayi dipulangkan. Alat yang

digunakan hendaknya kebal air dengan tepi yang harus tidak mudah

melukai, tidak mudah sobek, dan tidak mudah lepas. Pada

alat/gelang identifikasi harus tercantum nama (bayi/nyonya), tanggal

lahir, nomor bayi, jenis kelamin dan nama ibu. Di setiap tempat tidur

harus diberi tanda dengan mencantumkan nama, tanggal lahir dan

nomor identitas.

Prawirohardjo (2006)
Asuhan Keperawatan pada Bayi Baru Lahir

6. Pengkajian Fokus

Menurut Doenges (2001), pengkajian dasar pada neonatus

cukup bulan meliputi :

a. Aktivitas/istirahat

Aktivitas spontan, status terjaga yang terlihat (mengantuk, sadar

aktif, sadar diam, menangis), status tidur yang terlihat (tidur dalam,

tidur sebentar).

b. Sirkulasi

Nadi apikal, bunyi jantung (murmur), warna kulit (kebiruan, belang-

belang, abu-abu), sianosis (lokasi, efek menangis), haemoglobin,

hematokrit.

c. Integritas ego

Area umum dari masalah perhatian terhadap rangsang (penglihatan,

auditorium), kebiasaaan terhadap rangsang, perilaku sosial/keinginan

untuk digendong.

d. Eliminasi

Bising usus, abdomen (utuh, lunak, masa), anus (paten, fisura, kista

pilonidal), mekonium keluar (waktu), urine (waktu pertama

berkemih, jumlah/frekuensi, warna).

e. Makanan/cairan

Berat badan, panjang badan, kulit (lembab/kering, turgor), fontanel

(normal, tertekan), kekuatan refleks (menghisap, menelan), muntah.

f. Hygiene

Bayi tidak mampu merawat diri dan tergantung secara total (tingkat 4)

g. Neurosensori

Tingkat kesadaran, respons terhadap rangsang, menangis (kekuatan,

karakter), respons pendengaran dan pengelihatan, tonus otot, refleks.

h. Nyeri/ketidaknyamanan

Observasi (tidak dites untuk) respons terhadap rangsang nyeri :

gelisah, iritabilitas, menangis konstan.

i. Pernapasan

APGAR skor 1 menit dan 5 menit, frekuensi pernapasan, bunyi

napas, pernapasan cuping hidung,

j. Keamanan

Tipe kelahiran, suhu, kulit (tekstur, lembab/kering, warna, verniks

kaseosa,), tali pusat (jumlah pembuluh, warna, perdarahan, eksudat,

hernia, navel kutis), klavikula (utuh, ikatan/krepitasi/lokasi),

ekstremitas (kesamaan panjang, jumlah jari), spinal (lurus,

melengkung).

k. Seksualitas

Payudara (jarak, diameter areola), genitalia wanita (labia mayor

lebih besar dari labia minor, kemerahan, bengkak, perdarahan),

genitalia pria ( skrotum ada rugae , bengkak , testis turun)

7. Pemeriksaan Fisik

Pengkajian atau pemeriksaan fisik pada bayi dilakukan secara

menyeluruh. Pengkajian fisik pada bayi baru lahir merupakan bagian dari

prosedur perawatan bayi segera setelah lahir. Pengkajian ini bertujuan

untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dan untuk memastikan bayi

dalam keadaan normal atau mengalami penyimpangan (Muslihatun,2010;

h.28).

a. Pengukuran

1) Lingkar kepala

Lingkar kepala diukur mulai dari bagian depan kepala (diatas

alis/area frontal) dan area oksipital. Lingkar kepala normalnya 32-

36,8 cm. Apabila lingkar kepala lebih kecil dari pada lingkar dada

dicurigai adanya mikrosefalus. Jika lingkar kepala 4 cm lebih

besar dari lingkar dada atau tetap menetap atau bertambah

meningkat selama beberapa hari, maka harus dicurigai adanya

hidrosefalus.

2) Lingkar dada

Lingkar dada pada bayi cukup bulan normalnya 30-33 cm. Sekitar

2 cm lebih kecil daripada lingkar kepala. Pengukuran tepat

dilakukan pada garis buah dada. Bila lingkar kepala <30 cm perlu

dicurigai adanya prematur.

3) Panjang badan

Panjang badan yang diukur dari puncak kepala sampai tumit, pada

bayi cukup bulan normalnya adalah 45-55 cm. Bila panjang

badan
 <45 cm atau >55 cm perlu dicermati adanya penyimpangan

kromosom.

4) Berat badan

Berat badan pada bayi cukup bulan normalnya 2500-4000 gram.

b. Pengukuran tanda-tanda vital

1) Suhu/temperatur

Sebaiknya mengukur temperatur melalui aksila, karena

mengukur temperatur melalui rektum dapat menyebabkan

perforasi pada mukosa. Temperatur normal adalah 36,5-37,2°C.

2) Pernafasan

Pernafasan biasanya dimulai beberapa detik dari kelahiran,

Pernafasan yang normal pada bayi baru lahir adalah berkisar 30-

60 x/menit, pengukuran dilakukan selama 60 detik (1 menit).

Pengukuran dilakukan dengan menghitung 60 detik penuh untuk

mendeteksi ketidakteraturan dalam kecepatan. Kecepatan

pernafasan dipengaruhi seperti menangis. Bila tidak terjadi

pernafasan yang teratur menunjukan suatu kelainan yaitu

asfiksia.

3) Nadi

Denyut nadi normal pada bayi baru lahir adalah 110-160 x/menit.

Pengukuran juga dilakukan dengan menghitung selama 60 detik.

c. Kondisi Umum

Yang perlu diperhatikan dalam kondisi umum meliputi:

1) Keadaan umum : kesadaran dan keaktifan

 2) Kulit : pada bayi baru lahir kulit tampak berwarna merah.

Observasi warna kulit bayi dalam hubungannya dengan

perubahan aktifitas, posisi dan temperatur. Pada umumnya bayi

akan memerah jika dia menangis , penurunan temperatur dapat

meningkatkan derajat sianosis karena vasokontriksi (Maryunani

dkk,2008; h.74)

d. Pemeriksaan bagian tubuh (pemeriksaan fisik)

1) Kepala

Ubun-ubun besar, ubun-ubun kecil, sutura, moulase, caput

succedaneum, cephal hematome, hidrosepalus. Berikut ini

merupakan tabel perbedaan antara caput succedenum dan caput

cephalhematoma :

Tabel 2.3 Perbedaan caput succedenum dan

cephalhematoma

Caput succedenum Cephalhematoma

a) Muncul pada saat lahir
b) Tidak bertambah besar
c) Hilang dalam beberapa
hari
d) Batas tidak jelas
e) Kadang-kadang melewati
sutura
f) Penyebab: bengkak
melewati jaringan
lunak
g) Komplikasi: tidak ada
Maryunani dkk (2008; h.83)
a) Muncul beberapa jam setelah
lahir
b) Lebih besar hari ke-2 atau ke-
3
c) Hilang setelah 6 minggu
d) Batas tegas
e) Tidak pernah lewat sutura
f) Penyebab : perdarahan
subperiosteal
g) Komplikasi: ikterus, fraktur,
perdarahan intrakranial,
syok.

2) Mata

Ukuran, bentuk (strabismus, pelebaran efikantus), kesimetrisan,

bengkak pada kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva.

3) Telinga

Kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala serta

adanya gangguan pendengaran

4) Hidung

Bentuk hidung, pola pernafasan, kebersihan

5) Mulut

Bentuk simetris/tidak, mukosa mulut kering/basah, lidah,

palatum, bercak putih pada gusi, refleks menghisap, ada

labio/palatoskisis

6) Leher

Bentuk simetris/tidak, adakah pembengkakan dan benjolan,

kelainan tiroid.

7) Klavikula dan lengan tangan

Adakah fraktur klavikula, gerakan, jumlah jari.

8) Dada

Bentuk dan kelainan bentuk dada, puting susu, gangguan

pernafasan, auskultasi bunyi jantung, dan pernafasan.

9) Abdomen

Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis, perdarahan tali

pusat, dinding perut dan adanya benjolan, gastroskisis, omfalokel,

bentuk simetris/tidak, palpasi hati, ginjal.

10) Genetalia

Kelamin laki-laki: skrotum sudah turun, urifisium uretra diujung

penis (fimosis, hipospadia/epispadia).

 Kelamin perempuan: labia mayora, labia minora, orifisium

vagina, orifisium uretra, sekret dan lain-lain.

11) Tungkai dan kaki

Gerakan, bentuk simetris/tidak, jumlah jari (sindaktili, polidaktili)

12) Anus

Berlubang/tidak, posisi, fungsi sfingter ani, adanya atresia ani.

13) Punggung

Bayi tengkurap, raba kurvatura kolumna

vertebralis, pembengkakan, spina bifida.

14) Pemeriksaan kulit

Verniks caseosa, lanugo, warna, udema, bercak tanda lahir, memar.

Muslihatun (2010; h.53)

e. Refleks pada bayi baru lahir

Refleks yaitu suatu gerakan yang terjadi secara otomatis dan

spontan tanpa disadari pada bayi norm al. Berikut ini tabel refleks yang

biasa ditemukan pada neonatus normal :

Tabel 2.4 Reflekspada bayi baru lahir

Refleks Cara merangsang Keterangan

Refleks Sentuhkan Bayi secara otomatis akan
menghisap puting susu ke menghisap benda yang
(sucking) ujung mulut ditempatkan di mulut
bayi mereka. Hilang setelah 3-4
bulan.
Refleks Sentuh bibir, Bayi itu memalingkan
mencari/ pipi atau sudut kepalanya ke arah benda
memutar mulut dengan yang menyentuhnya, dalam
(rooting) Puting upaya menemukan sesuatu
yang dapat dihisap. Hilang
setelah 3-4 bulan.
Refleks Beri bayi Otot-otot tenggorokan
menelan minum menutup trakea dan
(swallowing) membuka esofagus ketika
minuman berada dalam
mulut. Refleks akan
menetap.
Refleks Tempatkan jari Jari-jarinya akan langsung
menggengan di telapak menggenggam sangat kuat.
(graps) tangan bayi Hilang pada bulan ketiga.
Tidak adanya refleks ini
menegaskan penyakit
serebral.
Tonik leher Gerakkan Lengan pada sisi tersebut
kepala bayi ke akan lurus dan lengan yang
samping berlawanan akan menekuk.
Refleks muncul pada bulan
pertama dan hilang pada
bulan keenam. Jika refleks
ini menetap hingga usia > 6
bulan menandakan
gangguan pada neuron
motorik atas.
Refleks moro Bayi dikejutkan Seluruh tubuhnya bereaksi
dengan gerakan dengan gerakan
yang mendadak mengayunkan/merentangkan
atau suara yang lengan dan kaki seolah ia
keras akan meraih sesuatu dan
menariknya dengan cepat ke
arah dada dengan posisi
tubuh meringkuk seperti
berpegangan dengan erat,
mendorong kepala ke
belakang, membuka mata,
dan mungkin menangis.
Hilang pada usia 3-4 bulan.
Jika menetap setelah 4-6
bulan bayi menderita
penyakit serebral.
Refleks Biarkan telapak Bayi akan melakukan
berjalan dan kaki bayi gerakan seperti berjalan.
melangkah menyentuh Akan menurun pada usia 1
(stepping) permukaan minggu dan hilang setelah
yang keras usia 2 bulan.
Refleks Baringkan bayi Bayi akan melakukan
merangkak dengan gerakan merangkak dengan
(crawling) tengkurap menggunakan lengan dan
 tungkainya.
Knee jerk Dengan Tungkai bawah akan
perlahan tepuk mengedut ke depan.
lutut Menetap seumur hidup.
Ekstensi Bayi dengan Bayi dengan cepat
menyilang posisi menekukan dan meluruskan
telentang, kaki yang berlawanan
pemeriksa sebagai usaha untuk
meluruskan mendorong rangsangan
salah satu kaki menjauh dari kaki yang lain.
bayi dan
merangsang
telapak kaki
dengan
menjentikkan
jari
Babinsky Menggoreskan Jari-jari akan mengembang
(Plantar) telapak kaki dan jari kaki yang besar
dimulai dari menekuk untuk hasil yang
tumit lalu sisi positif. Menetap sampai usia
lateral kearah 2-4 tahun.
atas.
Refleks daya Bayi diangkat Kepala akan tengadah dan
tarik (traksi) dengan jatuh ke belakang
pergelangan
tangan dari
posisi telentang
Inkurvasi Atur posisi bayi Fleksi lateral searah usapan.
badan tengkurap, usap Hilang setelah 2-3 bulan.
punggung
membentuk
garis, 4-5 cm
dari tulang
belakang
Perry (2007)

8. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

a. Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan perubahan

membran alveolar-kapiler
 1) Definisi

Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi

karbondioksida pada membran alveolar-kapiler

2) Batasan karakteristik

pH darah arteri abnormal, pernapasan abnormal (kecepatan,

frekuensi, irama ), konfusi, sianosis, diaforesis, hiperkapnia,

hipoksemia, hipoksia, iritabilitas, napas cuping hidung,

gelisah, somnolen, takikardi

3) Faktor yang berhubungan

a) Perubahan membran alveolar-kapiler

b) Ventilasi-perfusi

4) NOC :

a) Status pernapasan : pertukaran gas

b) Status pernapasan : ventilasi

c) Status tanda-tanda

vital Kriteria hasil :

a) Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda-

tanda distress pernapasan

b) Suara napas bersih, tidak ada sianosis dan dipsnea

c) Tanda-tanda vital dalam rentang

normal Nadi : 110-160 x/menit

Suhu : 36,5-37,20C

RR : 30-60 x/menit
 5) NIC

a) Monitor respirasi dan status O2

b) Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan

c) Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan napas

buatan

d) Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

e) Keluarkan sekret dengan suction

f) Berikan bronkodilator bila perlu

b. Risiko infeksi berhubungan dengan kerentanan bayi, kurangnya flora

normal, bahaya lingkungan dan luka terbuka (tali pusat, sirkumsisi)

1) Definisi

Keadaan ketika seorang individu berisiko terserang oleh agens

pathogenic atau oportunistik (virus, jamur, bakteri, protozoa,

atau parasite lain) dari sumber eksternal, sumber endogen atau

eksogen.

2) Batasan karakteristik

Prosedur invasif, malnutrisi, ketidakadekuatan imun buatan,

peningkatan pemajanan lingkungan terhadap patogen

3) NOC

a) Status imun

b) Pengetahuan : kontrol infeksi

 c) Kontrol

risiko Kriteria

a) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi (rubor , kalor , dolor,

tumor , fungsio leisa)

b) Suhu 36,5-37,2˚ C

c) Integritas kulit baik

d) Leukosit dalam batas normal (9000 - 30.000 /mm3)

4) NIC

a) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

b) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

panas, dan drainase

c) Bersihkan box / inkubator setelah dipakai bayi lain

d) Beri perawatan kulit luka

e) Beri antibiotik bila perlu.

hasil :

c. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan

transisi lingkungan ekstrauterus neonatus

1) Definisi

Fluktuasi suhu diantara hipotermi dan hipertermi

2) Batasan karakteristik

Dasar kuku sianotik, fluktuasi suhu tubuh diatas dan dibawah

kisaran normal, kulit kemerahan, peningkatan frekuensi

pernapasan, sedikit menggigil, kejang, pucat sedang,

pileoreksi,
 kulit dingin, kulit hangat, pengisian ulang kapiler yang

lambat, takikardi

3) Faktor yang berhubungan :

a) Usia yang ekstrem

b) Fluktuasi suhu lingkungan

c) Penyakit

d) trauma

4) NOC

a) Hidrasi

b) Status imun

c) Kontrol risiko

d) Deteksi risiko

Kriteria hasil :

a) Suhu axila 36,5-37,2˚ C

b) RR : 30-60 X/menit

c) HR 110-160 X/menit

d) Warna kulit merah muda

e) Tidak ada distress respirasi

f) Bayi tidak menggigil, gelisah dan letargi

5) NIC

a) Monitor tanda-tanda vital

b) Monitor tanda dan gejala hipotermi / hipertermi

 c) Pertahankan panas suhu tubuh bayi (misal : segera ganti

pakaian jika basah)

d) Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut.

e) Letakkan bayi setelah lahir di bawah lampu sorot / sumber

panas

f) Jelaskan kepada keluarga cara untuk mencegah kehilangan

panas / mencegah panas bayi berlebih

d. Kurang volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

1) Definisi

Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau

intraseluler ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan

saja tanpa perubahan pada Natrium

2) Batasan karakteristik

Penurunan tekanan nadi, penurunan turgor kulit, penurunan

haluaran urine, membran mukosa kering, peningkatan

hematokrit, peningkatan suhu tubuh, peningkatan frekuensi

nadi, penurunan berat badan, haus, kelemahan, muntah

3) Faktor yang berhubungan :

a) Kehilangan cairan aktif

b) Kegagalan mekanisme regulasi

4) NOC

a) Keseimbangan cairan
 b) Hidrasi

c) Status nutrisi : intake makanan dan

cairan Kriteria hasil :

a) Mempertahankan urine output sesuai dengan berat badan ,

berat jenis urine normal (1.002-1.006 gr/mL), Hematokrit

normal (48-69%)

b) Nadi, suhu dalam batas normal (nadi= 110-160 x/menit,

suhu = 36,5-37,20C)

c) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit

baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang

berlebihan

5) NIC

a) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat)

b) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake

kalori harian

c) Monitor vital sign

d) Dorong masukan oral

e) Kolaborasi pemberian cairan IV

e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan faktor biologis

1) Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolik

2) Batasan karakteristik

Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal,

bising usus hiperaktif, membran mukosa pucat, tonus otot

kelemahan otot untuk menelan

3) Faktor yang berhubungan

a) Faktor biologis

b) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi

makanan

c) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan

d) Ketidakmampuan menelan makanan

4) NOC

a) Status nutrisi : intake makanan dan cairan

b) Kontrol berat badan

Kriteria hasil:

a) Adanya peningkatan berat badan

menurun,

b) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

c) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

5) NIC

a) Observasi intake dan output

b) Observasi refleks menghisap dan menelan

c) Kaji kesiapan ibu untuk menyusui

 d) Berikan minum sesuai program

e) Timbang BB setiap hari

f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

kerentanan terhadap infeksi nosokomial

1) Definisi

Perubahan / gangguan epidermis dan/atau dermis

2) Batasan karakteristik

Kerusakan lapisan kulit (dermis), gangguan permukaan

kulit (epidermis), invasi struktur luar

3) Faktor yang berhubungan :

a) Eksternal :

(1) Zat kimia, radiasi

(2) Usia yang ekstrem

(3) Kelembapan

(4) Hipertermia, hipotermia

(5) Faktor mekanik

(6) Medikasi

b) Internal :

(1) Perubahan status cairan

(2) Perubahan pigmentasi

(3) Faktor perkembangan

(4) Kondisi ketidakseimbangan nutrisi

 (5) Penurunan imunologis

(6) Penurunan sirkulasi

(7) Kondisi gangguan metabolik

(8) Gangguan sensasi

(9) Tonjolan tulang

4) NOC

Integritas jaringan : kulit dan membran

mukosa Kriteria hasil :

a) Integritas yang baik dapat dipertahankan

(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

b) Tidak ada luka/lesi pada kulit

c) Perfusi jaringan baik

5) NIC

a) Monitor kulit adanya kemerahan

b) Berikan klien pakaian yang longgar

c) Hindari kerutan pada tempat tidur

d) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

e) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

f) Mandikan klien dengan sabun dan air

hangat NANDA (2015)

9. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi dilakukan berdasarkan intervensi yang telah

disusun pada masing-masing diagnosa keperawatan. Namun pada

pelaksanaannya di lapangan , implementasi disesuaikan dengan

diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien, situasi dan kondisi

pasien serta ketersediaan alat-alat dan prosedur di rumah sakit.

Evaluasi mengacu kriteria hasil yang ada pada masing-

masing diagnosa keperawatan.