FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI

Nama Peserta Uji :

NIP :

Jabatan Fungsional :

Asal Instansi :

PORTOFOLIO HASIL VERIFIKASI BOBOT NILAI

NO KOMPETENSI HASIL KELULUSAN
JLH SATUAN MEMADAI VALID ASLI TERKINI YG DIPEROLEH SEHARUSNYA

A Komponen Utama (80%)

Menyusun TOR untuk rencana tahunan dalam rangka

1 3 TOR 3 3 3 3 12 12
pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan

Mengolah data lanjut untuk menyusun rencana tahunan

2 dalam rangka pelaksanaan kegiatan kesehatan 3 Laporan 3 3 3 3 12 12
lingkungan
Menganalisa data lanjut untuk menyusun rencana
3 tahunan dalam rangka pelaksanaan kegiatan kesehatan 4 Laporan 4 4 4 4 16 16
lingkungan
Mengolah data sederhana dalam rencana tahunan untuk
4 4 Laporan 4 4 4 4 16 16
pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan
Menyusun rencana 3 (tiga) bulanan kegiatan kesehatan
5 4 Rancangan 4 4 4 4 16 16
lingkungan
Menyusun rencana bulanan kegiatan kesehatan
6 12 Rancangan 12 12 12 12 48 48
lingkungan
Menyusun rancangan standar (SOP) kesehatan
7 2 Rancangan 2 2 2 2 8 8
lingkungan
8 Menetapkan metode pengumpulan data sekunder 4 Laporan 4 4 4 4 16 16

9 Menetapkan diagnosa dan treatment objek kelompok II 30 Rekomendasi 30 30 30 30 120 120

Menyusun laporan dalam rangka penyajian dan
10 36 Laporan 36 36 36 36 144 144
penyebarluasan data
Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan objek
11 kelompok I lanjut untuk pengawasan kesehatan 3 Rancangan 3 3 3 3 12 12
lingkungan
Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan objek
12 kelompok II lanjut untuk pengawasan kesehatan 3 Rancangan 3 3 3 3 12 12
lingkungan
Menilai study dampak kesehatan lingkungan secara garis
13 besar 69-78 jam untuk pengawasan kesehatan 4 Laporan 4 4 4 4 16 16
lingkungan

TOTAL BOBOT NILAI 448 448

KOMPONEN UTAMA (80%) 80

B Komponen Tambahan (20%)

1 Sertifikat Pelatihan 1 Buah 20

TOTAL BOBOT NILAI 4

KOMPONEN TAMBAHAH (20%)

NILAI AKHIR 84 LULUS

………………….,……………………………….. 2021
Penguji

Ns. Susi Nurita, S.Kep., M.Kes

 LEMBAR CHECK LIST OBSERVASI DAN PENILAIAN PRAKTIK PENGUJIAN DENGAN METODE

NO ASPEK YANG DINILAI

A PERSIAPAN

1 Alat dan Fasilitas Pengujian

2 Instrumen Penilaian sesuai Metode Uji

3 Menciptakan Suasana yang Tenang dan Nyaman

B PENDAHULUAN

1 Mengucapkan Salam dan Berjabat Tangan

2 Lakukan Kontak mata dengan peserta uji dan mempersilahkan duduk

3 Penguji memperkenalkan diri

4 Menanyakan identitas peserta uji

5 Pengkondisian situasi dan lingkungan

6 Memberikan informasi singkat yang mudah dimengerti tentang proses penilaian

7 Beritahu waktu yang dibutuhkan untuk penillaian

C SIKAP PENGUJI

1 Mamastikan peserta dalam kondisi baik untuk diuji

2 Tidak mengintimidasi atau menakut-nakuti

3 Menunjukkan sikap empati

4 Merespon jawaban secara positif

5 Aktif mendengarkan apa yang dikatakan peserta uji

D PENGUJIAN

1 Melakukan verifikasi berkas portovolio dengan kriteria:

a. Memadai

b. Valid

c. Asli

d. Terkini

2 Mengkonfirmasi dan memastikan kebenaran dari berkas portofolio

3 Melakukan penilaian sesuai form

4 Memberikan feedback hasil penelitian

5 Meminta dokumen tambahan apabila diperlukan

E PENENTUAN KELULUSAN

Melakukan perhitungan nilai sesuai dengan bobot perhitungan (komponen utama

1
75-80% dan komponen tambahan 20-25%)

2 Menentukan kelulusan peserta (kompeten/tidak kompeten)

3 Melakukan pencatatan dan pelaporan

F PENGAKHIRAN

1 Pengucapan terima kasih dan salam

PENGUJIAN DENGAN METODE UJI PORTOFOLIO

DILAKUKAN
TIDAK DILAKUKAN
BAIK KRG BAIK
………………….,……………………………….. 2021
Penguji

Ns. Susi Nurita, S.Kep., M.Kes

 BERITA ACARA PELAKSANAAN (BAP)
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN (UK-JFK)

Pada hari ini ………………… tanggal ………… bulan ……….. tahun …………. telah dilaksanakan uji kompetensi jabatan fungsional kesehatan yang bertempat di …………………………..

1 Jumlah Peserta Uji Keseluruhan : …………………….…. Orang

2 Jumlah Peserta yang Lulus : …………………..…… Orang
3 Jumlah Peserta yang Tidak Lulus : ………………………… Orang

JENIS KATEGORI/ HASIL

NO NAMA PESERTA NIP ASAL INSTANSI JENJANG METODE UJI
JABFUNG KEAHLIAN KELULUSAN

10

Kendala yang dihadapi:

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Saran/Perbaikan Penyelenggaraan Uji:

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

Banda Aceh, …………………………….. 2021

Pimpinan Instansi Penyelenggara Ketua Tim Penguji
Uji Kompetensi

………………………………………………………………… …………………………………………………………………
NIP. NIP.

RENCANA TINDAK LANJUT

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….