Anda di halaman 1dari 7

KORPS INSTRUKTUR

DEWAN PIMPINAN PUSAT


IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
Muhammadiyah Students Association – Central Board
Jalan Menteng Raya No. 62 Jakarta-10340, Telp. 082311114326/08131342634
www.dppimm.or.id dppimm1820@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………….…………….

Alamat : ……………………….…………….

Jabatan : ……………………….…………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sanggup untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Darul Arqam

Paripurna (DAP) Sulawesi Selatan 2022 sejak tanggal 12 Agustus – 17 Agustus

2022 M / 13-18 Muharam 1443 H. Apabila ternyata sampai batas waktu yang

telah ditentukan tidak mampu mengikuti dan mematuhi salah satu rangkaian acara

dan persyaratan yang ditentukan dalam agenda perkaderan, maka siap untuk tidak

di luluskan dalam proses perkaderan tersebut. Dan tidak mempermasalahkan hasil

keputusan Instruktur Paripurna kedepannya.

Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dalam rangka memenuhi

persyaratan menjadi .peserta DAP IMM Sulawesi Selatan 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat saya,

(Nama Lengkap)
NIA.____________

Agile Leadership Dalam Kepemimpinan Ikatan Untuk Kemandirian Bangsa


DARUL ARQAM PARIPURNA 2022| DPP IMM
KORPS INSTRUKTUR
DEWAN PIMPINAN PUSAT
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
Muhammadiyah Students Association – Central Board
Jalan Menteng Raya No. 62 Jakarta-10340, Telp. 082311114326/08131342634
www.dppimm.or.id dppimm1820@gmail.com

Daftar Riwayat Hidup


Calon Peserta Darul Arqam Paripurna
Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah
Di Sulawesi Selatan, 12 – 17 Agustus 2022
Identitas diri

Nama :

KTA/NBM :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Hobi :

Moto Hidup :

Pekerjaan :

Status :

Riwayat Penyakit :

E-mail :

Alamat :

Akun Media Sosial

No Handphone/WA :

Nama Instagram :

Nama Facebook :

Nama Twittter :

Nama Line :

Jenjang Pendidikan
Agile Leadership Dalam Kepemimpinan Ikatan Untuk Kemandirian Bangsa
DARUL ARQAM PARIPURNA 2022| DPP IMM
KORPS INSTRUKTUR
DEWAN PIMPINAN PUSAT
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
Muhammadiyah Students Association – Central Board
Jalan Menteng Raya No. 62 Jakarta-10340, Telp. 082311114326/08131342634
www.dppimm.or.id dppimm1820@gmail.com

Jenjang Nama Tahun Lulus

SD :

SMP/MTs :

SMA/MA/SMK :

PT/Jurusan :

PT/Jurusan : - -

Pengalaman Organisasi di IMM dan saat ini

Nama Organisasi Jabatan Periode

Riwayat Kaderisasi di IMM

Nama Perkaderan Pelaksana Tahun

Pelatihan/Kegiatan yang pernah diikuti

Agile Leadership Dalam Kepemimpinan Ikatan Untuk Kemandirian Bangsa


DARUL ARQAM PARIPURNA 2022| DPP IMM
KORPS INSTRUKTUR
DEWAN PIMPINAN PUSAT
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
Muhammadiyah Students Association – Central Board
Jalan Menteng Raya No. 62 Jakarta-10340, Telp. 082311114326/08131342634
www.dppimm.or.id dppimm1820@gmail.com

Nama Organisasi Jabatan Periode

Organisasi di Muhammadiyah dan Organisasi Otonom lainnya

Nama Organisasi Jabatan Periode

Pengalaman Organisasi di luar IMM, Ortom dan Muhammadiyah

Nama Organisasi Jabatan Periode

Pengalaman Kerja

Instansi Jabatan Tahun

Karya Tulis yang pernah di Publikasi (Buku/Jurnal/Opini/artikel)

Judul Media Massa/Penerbit TT-BB-TTTT

Agile Leadership Dalam Kepemimpinan Ikatan Untuk Kemandirian Bangsa


DARUL ARQAM PARIPURNA 2022| DPP IMM
KORPS INSTRUKTUR
DEWAN PIMPINAN PUSAT
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
Muhammadiyah Students Association – Central Board
Jalan Menteng Raya No. 62 Jakarta-10340, Telp. 082311114326/08131342634
www.dppimm.or.id dppimm1820@gmail.com

Penguasaan Bahasa Asing (centang)

Bahasa Rendah Sedang Baik

Inggris : - - -

Arab : - - -

Kemampuan membaca Al-Qur’an (bold/silang/lingkari)

a. Sangat lancar
b. Lancar
c. Cukup
d. Terbata-bata

Softskill yang dimiliki

No Jenis Softskill (Public Speaking, Teknisi dll)

Pengalaman Kepanitiaan

Nama Kegiatan Institusi/Organisasi Pelaksana Tahun

Agile Leadership Dalam Kepemimpinan Ikatan Untuk Kemandirian Bangsa


DARUL ARQAM PARIPURNA 2022| DPP IMM
KORPS INSTRUKTUR
DEWAN PIMPINAN PUSAT
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
Muhammadiyah Students Association – Central Board
Jalan Menteng Raya No. 62 Jakarta-10340, Telp. 082311114326/08131342634
www.dppimm.or.id dppimm1820@gmail.com

Pengalaman Menjadi Narasumber

Nama Kegiatan Institusi/Organisasi Tahun


Pelaksana

Riwayat Keluarga

Ayah :

Pekerjaan :

Organisasi :

Ibu :

Pekerjaan :

Organisasi :

Saudara :

Kakak :

Agile Leadership Dalam Kepemimpinan Ikatan Untuk Kemandirian Bangsa


DARUL ARQAM PARIPURNA 2022| DPP IMM
KORPS INSTRUKTUR
DEWAN PIMPINAN PUSAT
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
Muhammadiyah Students Association – Central Board
Jalan Menteng Raya No. 62 Jakarta-10340, Telp. 082311114326/08131342634
www.dppimm.or.id dppimm1820@gmail.com

Adik :

Anak Ke

Ceritakan bagaimana diri anda sendiri, visi misi pribadi dalam bentuk
narasi dan apa yang akan anda lakukan dengan kemampuan anda untuk
kebaikan organisasi dan kehidupanmu untuk masyarakat luas (3 halaman)

Makassar, 01 Juni 2022

(Nama Lengkap)
NIA.

Agile Leadership Dalam Kepemimpinan Ikatan Untuk Kemandirian Bangsa


DARUL ARQAM PARIPURNA 2022| DPP IMM

Anda mungkin juga menyukai