Foto

3x4
(Wajib
disertakan)

BERKAS PENDAFTARAN
CALON PESERTA LATIHAN INSTRUKTUR DASAR (LID)
PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN SLEMAN 2018

DITUJUKAN KEPADA:

PANITIA LATIHAN INSTRUKTUR DASAR (LID) PC IMM SLEMAN

Gedung Muhammadiyah. Jln. Laksda Adisucipto, No. 112 B. Yogyakarta 55281

CALON PESERTA

NAMA LENGKAP : Ghina Ainul Hanifah

NIA : 12.001.3071
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Padang, 11 September 1997
DELEGASI : PK IMM Ushuluddin
NOMOR HP : 085842350981

LATIHAN INSTRUKTUR DASAR (LID)

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN SLEMAN
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LID SLEMAN 2018

Nama Lengkap : Ghina Ainul Hanifah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Padang, 11 September 1997
Alamat Asal : Jalan Bojong Soang no. 122, Bandung
Alamat Domisili : Sapen Gk I/506 RT. 28 RW. 08, Demangan,
Gondokusuman, Yogyakarta
No.telp./Hp : 085842350981
Alamat e-mail & medsos pribadi : ghinaainul@gmail.com
Delegasi : PK IMM Ushuluddin
Universitas : UIN Sunan Kalijaga
Fakultas : Ushuluddin
Prodi/Jurusan : Ilmu al-Quran dan Tafsir

Riwayat Pendidikan

Pendidikan
Jenjang Instansi Tahun Lulus
SMP Mts Darul Arqam Muhammadiyah 2012
SMA MA Darul Arqam Muhammadiyah 2015

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi / Lembaga Jabatan Tahun

Anggota Lembaga
PR IPM Darul Arqam Putri 2013/2014
Bahasa
PK IMM USHULUDDIN Bendahara Umum 2016/2017
Sekretaris Bidang
PK IMM USHULUDDIN 2017/2018
Organisasi

Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:

Perkaderan Tahun Tempat

Fortasi PR IPM Darul Arqam 2009 PR IPM Darul Arqam
Pelatihan Fasilitator Pimpinan Ranting
2014 PR IPM Darul Arqam
(PFPR) IPM Darul Arqam
Darul Arqam Dasar (DAD) PK IMM
2016
Ushuluddin

Pelatihan lain / training yang pernah diikuti:

 Training for Fasilitator (YIPC) 2017 Surabaya

Target yang ingin diraih dalam LID

Dalam LID ini saya ingin mengetahui bagaimana dasar-dasar menjadi seorang instruktur
yang baik dan tepat, khususnya dalam standar instruktur di PC IMM Sleman.

Motivasi mengikuti LID

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________

................, ............................
2018
Hormat saya,

(Ghina Ainul Hanifah)

NIA 12.001.3071
 LATIHAN INSTRUKTUR DASAR (LID)
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SLEMAN
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Sekretariat. Gedung Muhammadiyah Jl. Laksda Adisucipto No. 112B, Yogyakarta 55281
Narahubung. Ence Sopyan (082329072619) atau Azhar Basyir (085848796873)
e-mail:immsleman@gmail.com, website: immsleman.or.id

BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI

CALON PESERTA LATIHAN INSTRUKTUR DASAR (LID)
PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN SLEMAN 2018
NAMA LENGKAP :
NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
DELEGASI :
NOMOR HP :

KELENGKAPAN
No. BERKAS CALON PESERTA KET.
ADA TIDAK
Tahap 1
1. Formulir Pendaftaran
2. Penugasan review buku
3. Scan Syahadah DAD
4. Scan Surat Delegasi/Mandat dari Komisariat
Tahap 2
1. Screening
Tahap 3
1. SWP
2. SWO
 Sebagai gambaran kelengkapan yang harus dipenuhi peserta
 Diisi Panitia