FORMULIR PENDAFTARAN

DARUL ARQAM DASAR Ke-XIII

PIMPINAN KOMISARIAT
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
IBNU AN-NAFIS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2022

DITUJUKAN KEPADA:

PANITIA DAD Ke-XIII

PK IMM IBNU AN-NAFIS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

CALON PESERTA

NAMA LENGKAP : RYAN NAUFAL FARRAS

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Bojonegoro, 01 02 2003
KELAS & PRODI : 1 A / Administrasi Rumah Sakit
NOMOR HP : 0881026793011
 FORMULIR PESERTA
DARUL ARQAM DASAR KE-XIII
PK IMM IBNU AN-NAFIS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Nama Lengkap : RYAN NAUFAL FARRAS

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01 02 2003
Alamat Asal : Desa Paji Pucuk Lamongan
Alamat Sekarang : Desa Paji Pucuk Lamongan
No.Hp (Whatsapp) : 0881026793011
Alamat E-Mail &Instagram : ryankehcrew@gmail.com & _ryanf.21

Golongan darah :A
Delegasi : Universitas Muhammadiyah Lamongan
Universitas : Universitas Muhammadiyah Lamongan
Fakultas : Fakultas Ilmu Kesehatan
Prodi/Jurusan : Administrasi Rumah Sakit

Riwayat Pendidikan Formal & Non Formal:

Pendidikan
Tahun Lulus
Jenjang Instansi
SD SDN Paji 2015
SMP SMPM 14 Ponpes Karangasem 2018
SMA SMAN 1 Sukodadi 2021

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi / Lembaga Jabatan Tahun

IPM SMPM 14 Kabid PIP 2017
IPM Paji Ketua Umum 2021
Pemuda Muhammadiyah Paji Anggota 2021

Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:

Perkaderan Tahun Tempat

 Pelatihan lain / training yang pernah diikuti :

Pelatihan Tahun Penyelenggara

Job Training Administration 2018 IPM SMPM 14

Buku yang pernah dibaca & pernah diresume :

Buku Penulis

Ketrampilan yang dikuasai:

No Keterangan

Kemampuan Baca Alquran? :

a. Sangat Baik
b. Baik √
c. Sedang
d. Kurang
e. Tidak Bisa

Kemampuan Hafalan Al qur’an? :

a. Kurang dari 1 Juz
b. 1-2 Juz √
c. 2-5 Juz
d. 5 - 10 Juz
e. 10 -20 Juz
f. 20 – 30 Juz

Target yang ingin diraih dalam DAD (wajib diisi)

Ingin mengetahui lebih dalam Apa itu IMM

Motivasi mengikuti DAD (wajib diisi)

Mencari pengalaman dalam IMM

Lamongan,23 Desember 2021,

 Hormat saya,
Yang bertandatangan,

(RYAN NAUFAL FARRAS)

NIA : 2102070081