PENDAFTARAN

CALON PESERTA LATIHAN INSRUKTUR DASAR

PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN KLATEN
2019

DITUJUKAN KEPADA:

PANITIA LATIHAN INSTRUKTUR DASAR

PC IMM KABUPATEN KLATEN
2019

Foto
3x4
(Wajib di
sertakan)

CALON PESERTA

NAMA LENGKAP : Aisya Nur Hafiyya Kristanto

NIA : 13.17.2904
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Jakarta, 31 Agustus 1999
DELEGASI : PK IMM Al Mutsaqqof ITS
Surabaya
NOMOR HP : 081318181266
 LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN KLATEN
2019

FORMULIR PESERTA

Nama Lengkap : Aisya Nur Hafiyya Kristanto

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 31 Agustus 1999
Alamat Asal : Bintaro Sektor 9, Tangerang Selatan
Alamat Sekarang : Jl. Manyar Kerta Adi IV No. 9, Surabaya
No. Telp./Hp : 081318181266
Alamat e-mail & medsos pribadi : aisyanurhafiyya@gmail.com
Golongan Darah :O
Delegasi : PK IMM Al Mutsaqqof Surabaya
Universitas : Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Fakultas : Fakultas Teknik Sipil, Lingkungan, dan Kebumian
Prodi/Jurusan : Teknik Geofisika

Riwayat Pendidikan Formal & Non formal:

Pendidikan
Tahun Lulus
Jenjang Instansi
SD/MI SD Muhammadiyah 5 Kebayoran Baru 2011
SMP/MTS SMP Islam Al Ikhlas 2014
SMA/K/MA International Islamic High School 2016
S1 Institut Teknologi Sepuluh Nopember …

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi / Lembaga Jabatan Periode
SEG ITS SC Anggota 2016/2017
Lembaga Dakwah Jurusan Ketua Kemuslimahan 2017-2018
PK IMM Al Mutsaqqof Staff Media Komunikasi 2017/2018
PK IMM Al Mutsaqqof Ketua Umum 2018/2019
Mahkamah Mahasiswa ITS Sekretaris I 2018/2019
Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:
Perkaderan Tahun Tempat
Daarul Arqam Dasar IMM SN 2017 Gresik

Pelatihan lain / training yang pernah diikuti:

Pelatihan Tahun Penyelenggara
LKMM Pra TD 2016 BEM FTSP ITS
Al Ardh Academy 2017 LDJ Teknik Geofisika
LKMW TD 2017 HMTG ITS
MUQIM 1 2017 JMMI ITS
Program Studi Islam 2 2018 JMMI ITS
Program Studi Muslimah 2018 JMMI ITS
Sekolah Mentor 2018 SDM IPTEK
Sekolah Lapangan Geofisika 2019 BMKG Pasuruan

Karya yang pernah dipublikasi:

Karya Tahun Media
- - -

Buku yang pernah dibaca & pernah diresume:

Buku Penulis
Filsafat Ilmu Perspektif Barat dan Islam Dr. Adian Husaini
Tahajud Siang Hari Dhuhur Malam Hari Agus Mustofa
Saksikan bahwa Aku Seorang Muslim Salim A. Fillah
The Secret of Secret Abdul Qadir Gilani

Ketrampilan yang dikuasai:

No Keterangan
Kemampuan Baca Al-Quran?
a. Sangat Baik
b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. Tidak Bisa

Kemampuan Hafalan Al-Qur’an?

a. Kurang dari 1 Juz
b. 1-2 Juz
c. 2-5 Juz
d. 5 - 10 Juz
e. 10 -20 Juz
f. 20 – 30 Juz

Apakah anda bisa membaca kitab Arab (tanpa harakat)?

a. Bisa
b. Kurang lancar
c. Tidak Bisa

Target yang ingin diraih dalam LID

Perluasan Ilmu, Perspektif, dan inovasi dakwah

Motivasi mengikuti LID

Agar komisariat saya punya instruktur yang mengerti kondisi kampus dan mahasiswa ITS

Surabaya, 1 Agustus 2019

Hormat saya,

Aisya Nur Hafiyya Kristanto

NIA: 13.17.2904
 PANITIA LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN KLATEN
Lt.2 Gedung Sierad PDM/Sierad Jl. Wijaya Kusuma No.8 Klaten No.Telp 085878763502
pcimmklaten.wordpress.com imm.kabklaten@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Aisya Nur Hafiyya Kristanto
NIA : 13.17.2904
Asal Komisariat : PK IMM Al Mutsaqqof

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti serangkain proses Laitihan Instruktur Dasar (LID) yang
diselenggarakan oleh PC IMM Klaten pada 24-28 Agustus 2019 dari awal hingga
selesai.
2. Data yang saya serahkan benar tidak ada rekayasa apapun.
3. Penugasan yang saya buat adalah karya sendiri bukan merupakan plagiat.
4. apabila nanti saya dinyatakan lulus latihan instruktur dasar, saya bersedia dengan
sungguh-sungguh mengabdikan diri sebagai instruktur perkaderan IMM tingkat
cabang dan komisariat.
5. surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaaan dari
pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, semoga dapat dijadikan bukti dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 Agustus 2019

Hormat saya,

Aisya Nur Hafiyya Kristanto

NIA: 13.17.2904
 PANITIA LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN KLATEN
Lt.2 Gedung Sierad PDM/Sierad Jl. Wijaya Kusuma No.8 Klaten No.Telp 085878763502
pcimmklaten.wordpress.com imm.kabklaten@gmail.com

BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI

CALON PESERTA LATIHAN INSTRUKTUR DASAR
PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN KLATEN
2019

NAMA LENGKAP : Aisya Nur Hafiyya Kristanto

NIA : 13.17.2904
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Jakarta, 31 Agustus 1999
DELEGASI : PK IMM Al Mutsaqqof ITS
NOMOR HP : 081318181266

KELENGKAPAN
No. BERKAS CALON PESERTA KET.
ADA TIDAK
Tahap 1
1. Formulir Pendaftaran V
2. Surat Pernyataan V
3. Scan Syahadah DAD / Surat Keterangan DAD V
4. Scan Surat Mandat dari Pimpinan Cabang V
Tahap 2
5. Makalah
6. Rangkuman SPI
Tahap 3
1. SWO
2. SWP
Tahap 4
Screening

 Sebagai gambaran kelengkapan yang harus dipenuhi peserta