KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK

Nama : …………………………………………….……………………………………
NIK : …………………………………………….……………………………………
Tempat Tanggal Lahir: …………………………………………….……………………………………
No. Tlp : …………………………………………….……………………………………
Alamat : …………………………………………….……………………………………

Suhu :

TD :

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak mendapatkan vaksin lain kurang dari 1bln sebelumnya?
2. Apakah anak pernah sakit Covid-19?
3. Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien Covid-19?
4. Apakah dalam 7hr terakhir anak menderita demam, batuk, pilek atau nyeri
menelan atau muntah atau diare?
5. Apakah dalam 7hr terakhir anak perlu perawatan di rumah sakit atau
menderita kedaruratan medis seperti sesak nafas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debat, pendarahan, hipertensi, tremor hebat?
6. Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas (hiperimun, autoimun,
alergi berat, difisiensi imun, gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
7. Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan imunosupresan jangka
panjang (steroid lebih dari 2mg, sitostatika)?
8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti sesak nafas, bengkak,
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala shock anafilaksis (tidak sadar setelah
vaksinasi sebelumnya)
9. Apakah anak menyandang penyakit hemophilia/kelainan pembekuan
darah?

HASIL SKRINNING Paraf Petugas

□ Lanjut Vaksin
□ Tunda Vaksin
□ Tidak Diberikan
HASIL VAKSINASI Paraf Petugas
Jenis Vaksin :
No. Batch :
Tanggal Vaksinasi :

Hasil Observasi : □ Tanpa Keluhan □ Ada Keluhan (Sebutkan) ………………………….