Diajukan oleh :

Pemberi Tugas
Kontraktor Pelaksana Manajemen Konstruksi / Konsultan Pengawas

DeKa KHARIESMA
Engineering
Consultan
CV. BUKIT JAYA CV. DEKA KHARIESMA UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORM IJIN KERJA / WORK PERMIT

INFORMASI UMUM
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Persiapan
No Kontrak : 06.06.001/UN3.24/PL/PPK/2022 Tanggal : 9-Jun-22
Lokasi : Laboraturium FTMM Lantai DasarGKB Kampus C Universitas
Airlangga

Hari / Tanggal : Senin / 06 Juni 2022

Kontraktor : CV. Bukit Jaya Pelaksana : CV. Bukit Jaya
Konsultan Pengawas : CV. Deka Khariesma Pengawas : CV. Deka Khariesma
Minggu ke : Ke-1
Masa Pelaksanaan : 09 Juni 2022 - 06 September 2022 Mulai : 9-Jun-22

Akhir : 15-Jun-22

URAIAN

Potensi Macet, Tebang Pohon, Rusak

Kejelasan Gambar&RKS (meliputi
No Item Pekerjaan Target Mulai / Selesai Metode * / Alat / Bahan Taman/ Pagar, Pemadaman, Putus
jaringan utilitas dan finishing)
Kabel dll

Ya Tidak Ya Tidak

1 Pekerjaan pembongkar Paving 09-Juni-2022 / 11-Juni-2022

2 Pekerjaan Galian tanah 10-Juni-2022 / 22-Juni-2022

CATATAN

DIKETAHUI DAN DISETUJUI DIKETAHUI DIKETAHUI DIKETAHUI DIBUAT OLEH

MK / PENGAWAS TIM TEKNIS PPK K3 USER (FAKULTAS / SARPRAS) KONTRAKTOR
CV. DEKA KHARIESMA UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA CV. BUKIT JAYA

_________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Team Leader NIP : NIP : NIP : Project Manager
_________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Team Leader NIP : NIP : NIP : Project Manager
 Diajukan oleh :
Pemberi Tugas
Kontraktor Pelaksana Manajemen Konstruksi / Konsultan Pengawas

DeKa KHARIESMA
Engineering
Consultan
CV. BUKIT JAYA CV. DEKA KHARIESMA UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORM IJIN KERJA / WORK PERMIT

INFORMASI UMUM
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Persiapan
No Kontrak : 06.06.001/UN3.24/PL/PPK/2022 Tanggal : 15-Jun-22
Lokasi : Laboraturium FTMM Lantai DasarGKB Kampus C Universitas
Airlangga

Hari / Tanggal : Senin / 06 Juni 2022

Kontraktor : CV. Bukit Jaya Pelaksana : CV. Bukit Jaya
Konsultan Pengawas : CV. Deka Khariesma Pengawas : CV. Deka Khariesma
Minggu ke : Ke-2
Masa Pelaksanaan : 09 Juni 2022 - 06 September 2022 Mulai : 16-Jun-22

Akhir : 22-Jun-22

URAIAN

Potensi Macet, Tebang Pohon, Rusak

Kejelasan Gambar&RKS (meliputi
No Item Pekerjaan Target Mulai / Selesai Metode * / Alat / Bahan Taman/ Pagar, Pemadaman, Putus
jaringan utilitas dan finishing)
Kabel dll

Ya Tidak Ya Tidak

1 Pekerjaan Galian Tanah 10-Juni-2022 / 22-Juni-2022

2 Pekerjaan Urugan Pasir 16-Juni-2022 / 22-Juni-2022

3 Pekerjaan Sloof TB 1 16-juni-2022 / 02-Juli 2022 Bekisting

4 Pekerjaan Sloof TB 2 16-juni-2022 / 02-Juli 2022 Bekisting

CATATAN

DIKETAHUI DAN DISETUJUI DIKETAHUI DIKETAHUI DIKETAHUI DIBUAT OLEH

MK / PENGAWAS TIM TEKNIS PPK K3 USER (FAKULTAS / SARPRAS) KONTRAKTOR
CV. DEKA KHARIESMA UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA CV. BUKIT JAYA

_________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Team Leader NIP : NIP : NIP : Project Manager
_________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Team Leader NIP : NIP : NIP : Project Manager
 Diajukan oleh :
Pemberi Tugas
Kontraktor Pelaksana Manajemen Konstruksi / Konsultan Pengawas

DeKa KHARIESMA
Engineering
Consultan
CV. BUKIT JAYA CV. DEKA KHARIESMA UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORM IJIN KERJA / WORK PERMIT

INFORMASI UMUM
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Persiapan
No Kontrak : 06.06.001/UN3.24/PL/PPK/2022 Tanggal : 22-Jun-22
Lokasi : Laboraturium FTMM Lantai DasarGKB Kampus C Universitas
Airlangga

Hari / Tanggal : Senin / 06 Juni 2022

Kontraktor : CV. Bukit Jaya Pelaksana : CV. Bukit Jaya
Konsultan Pengawas : CV. Deka Khariesma Pengawas : CV. Deka Khariesma
Minggu ke : Ke-3
Masa Pelaksanaan : 09 Juni 2022 - 06 September 2022 Mulai : 23-Jun-22

Akhir : 29-Jun-22

URAIAN

Potensi Macet, Tebang Pohon, Rusak

Kejelasan Gambar&RKS (meliputi
No Item Pekerjaan Target Mulai / Selesai Metode * / Alat / Bahan Taman/ Pagar, Pemadaman, Putus
jaringan utilitas dan finishing)
Kabel dll

Ya Tidak Ya Tidak

1 Pekerjaan Sloof TB 1 16-juni-2022 / 02-Juli 2022 pembesian

2 Pekerjaan Sloof TB 2 16-juni-2022 / 02-Juli 2022 Pembesian

3 Pekerjaan Plat Lantai (S1) T 12 23-juni-2022 / 02-Juli 2022 pembesian

4 Pekerjaan Plat lantai (S2) T15 23-juni-2022 / 02-Juli 2022 pembesian

CATATAN

DIKETAHUI DAN DISETUJUI DIKETAHUI DIKETAHUI DIKETAHUI DIBUAT OLEH

MK / PENGAWAS TIM TEKNIS PPK K3 USER (FAKULTAS / SARPRAS) KONTRAKTOR
CV. DEKA KHARIESMA UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA CV. BUKIT JAYA

_________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Team Leader NIP : NIP : NIP : Project Manager
_________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Team Leader NIP : NIP : NIP : Project Manager
 Diajukan oleh :
Pemberi Tugas
Kontraktor Pelaksana Manajemen Konstruksi / Konsultan Pengawas

DeKa KHARIESMA
Engineering
Consultan
CV. BUKIT JAYA CV. DEKA KHARIESMA UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORM IJIN KERJA / WORK PERMIT

INFORMASI UMUM
Nama Pekerjaan : Pekerjaan Persiapan
No Kontrak : 06.06.001/UN3.24/PL/PPK/2022 Tanggal : 29-Jun-22
Lokasi : Laboraturium FTMM Lantai DasarGKB Kampus C Universitas
Airlangga

Hari / Tanggal : Senin / 06 Juni 2022

Kontraktor : CV. Bukit Jaya Pelaksana : CV. Bukit Jaya
Konsultan Pengawas : CV. Deka Khariesma Pengawas : CV. Deka Khariesma
Minggu ke : Ke-4
Masa Pelaksanaan : 09 Juni 2022 - 06 September 2022 Mulai : 30-Jun-22

Akhir : 6-Jun-22

URAIAN

Potensi Macet, Tebang Pohon, Rusak

Kejelasan Gambar&RKS (meliputi
No Item Pekerjaan Target Mulai / Selesai Metode * / Alat / Bahan Taman/ Pagar, Pemadaman, Putus
jaringan utilitas dan finishing)
Kabel dll

Ya Tidak Ya Tidak

1 Pekerjaan Sloof TB 1 30-juni-2022 / 02-Juli 2022 pengecoran

2 Pekerjaan Sloof TB 2 30-juni-2022 / 02-Juli 2022 Pengecoran

3 Pekerjaan Plat Lantai (S1) T 12 30-juni-2022 / 02-Juli 2022 Bekisting dan Pengecoran

4 Pekerjaan Plat lantai (S2) T15 30-juni-2022 / 02-Juli 2022 Bekisting dan pengecoran

5 Instalasi Pipa Spairing air kotor 30-Juni-2022 / 01-Juli-2022

6 Instalasi Pipa spairing airvent 30-Juni-2022 / 01-Juli-2022

7 Instalasi Pipa spairing AC 8 Titik 30-Juni-2022 / 01-Juli-2022

CATATAN

DIKETAHUI DAN DISETUJUI DIKETAHUI DIKETAHUI DIKETAHUI DIBUAT OLEH

MK / PENGAWAS TIM TEKNIS PPK K3 USER (FAKULTAS / SARPRAS) KONTRAKTOR
CV. DEKA KHARIESMA UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA UNIVERSITAS AIRLANGGA CV. BUKIT JAYA

_________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Team Leader NIP : NIP : NIP : Project Manager
_________________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Team Leader NIP : NIP : NIP : Project Manager