TTD pasien

TTD pasien
petugas

petugas
Paraf

Paraf

Lain-lain Lain-lain
Stabilitas Stabilitas
Cara Cara
penyimpanan penyimpanan
Efek samping Efek samping
Interaksi Interaksi
PIO

PIO

Kontraindikasi Kontraindikasi
Indikasi Indikasi
Cara pakai Cara pakai
Dosis Dosis
Bentuk Bentuk
Nama Obat Nama Obat
pemberian

pemberian
check cara

check cara
Pengkajian sebelum diserahkan

Pengkajian sebelum diserahkan

Double

Double
FORM KAJIAN RESEP DAN PEMBERIAN INFORMASI OBAT

Jumlah dan

Jumlah dan
Double

Double
Check

Check
Rute

Rute
Paraf Double

Double
petugas Check

Check
Obat

Obat
UPT KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO

petugas
Paraf
Kontraindikasi Kontraindikasi
Interaksi Interaksi
Alergi Alergi
Duplikasi Duplikasi
Klinis

Klinis
Tepat waktu Tepat waktu
Tepat Rute Tepat Rute
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Obat Tepat Obat
Aturan Pakai Aturan Pakai
Jumlah Obat Jumlah Obat
Farmasetis

Farmasetis
Kekuatan Kekuatan
Penggunaan Penggunaan
Singkatan Singkatan
Bentuk Bentuk
Nama Obat Nama Obat
Berat Berat
Administratif

Administratif
Umur Umur
Nama Nama
Tanggal Tanggal
Nama Penulis Nama Penulis
Nama

Nama
Tanggal:

No.

No.
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
1

9
No Nama Unit Skrining Resep Informasi yang diberikan