Spo Keperawatan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NURUL JADID

MENCUCI TANGAN STERIL
A. DEFINISI
Membersihkan ujung jari tangan sampai ke siku dengan cara menggosok dengan sabun dan
sikat atau scrub secara bersama yang kemudian dibilas dibawah air mengalir
B. TUJUAN
a. Membuang kotoran dan organism yang menempel dari tangan
b. Sebagai pencegahan dan pengontrolan penularan infeksi
c. Sebagai persiapan operasi
No Langkah Kegiatan
1 Tahap Pra Interaksi :

a. Doa sebelum memulai kegiatan
Persiapan Alat :
a. Air bersih yang mengalir atau air dalam baskom.

b. Sabun.
c. Sikat lunak (bila perlu).
d. Handuk atau waslap bersih dan kering
2 Tahap Kerja :
1. Lepaskan jam tangan dan perhiasan. Gulung lengan panjang ke atas sampai ke atas
siku.
2. Berdiri depan wastafel dan atur jarak. Gunakan wastafel yang dalam dengan pedal
kaki (pembuka kran yang tidak diputar). Pakaian tidak boleh menyentuh wastafel.
3. Membuka kran, mengatur kecepatan aliran air. Hindari percikan air mengenai
pakaian.
4. Membasahi tangan sampai batas siku. Pertahankan agar posisi tangan selalu lebih
tinggi dari siku.
5. Mengambil sabun cair ± 1 sdt (secukupnya) dari dispenser dan sabuni tangan dari
ujung-ujung jari dan lengan sampai ± 5 cm di atas siku.
6. Bersihkan telapak dan punggung tangan, sela-sela jari dan kuku dengan sikat tangan
(scrub) dengan membasahi sikat tangan (scrub) terlebih dahulu. Lakukan pada tangan
kanan dan kiri.
7. Bilas sikat tangan (scrub). Bilas kedua tangan dan ulangi langkah no. 6.
8. Dengan lengan dalam posisi fleksi, bilas dari ujung jari ke siku, biarkan air mengalir
turun melalui siku.
9. Pertahankan lengan tetap dalam posisi fleksi, diangkat dan menggenggam.
10.Mematikan kran air dengan menekan pedal kaki atau menggeser penutup kran
dengan menggunakan lengan atas.
11.Masuk ke ruangan operasi dengan mempertahankan lengan dalam posisi fleksi dan
diangkat.

MENCUCI TANGAN BIASA
A. DEFINISI
Menggosok dengan sabun secara bersama seluruh permukaan kulit tangan yang kemudian
dibilas dibawah air mengalir
B. TUJUAN
a. Membuang kotoran dan organism yang menempel dari tangan
b. Sebagai pencegahan dan pengontrolan penularan infeksi
No Langkah Kegiatan

Persiapan Alat :
a. Air bersih yang mengalir atau air dalam baskom.

b. Sabun.
c. Sikat lunak (bila perlu).
d. Handuk atau waslap bersih dan kering
2 Tahap Kerja :
1. Lepaskan jam tangan dan perhiasan. Gulung lengan panjang ke atas sampai
ke atas siku.
2. Berdiri di depan wastafel dan atur jarak. Pakaian tidak boleh menyentuh
wastafel.
3. Membuka kran, mengatur kecepatan aliran air. Hindari percikan air
mengenai pakaian.
4. Membasahi tangan sampai pergelangan. Pertahankan agar posisi tangan
selalu lebih rendah dari siku agar air dapat mengalir ke jari-jari tangan.
5. Mengambil sabun cair ± 1 sdt (secukupnya) dari dispenser atau bila tidak
ada basahi sabun batangan hingga berbusa lalu kembalikan sabun
batangan ke tempatnya.
6. Dengan gerakan menggosok dan berputar, gosokkan sabun ke tangan
meliputi daerah telapak tangan, punggung tangan, jari-jari, sela-sela jari,
pergelangan dan lengan bawah.
7. Lanjutkan gerakan menggosok selama minimal 30 detik.
8. Membilas tangan dengan air mengalir dari ujung tangan ke pangkal tangan.
9. Mempertahankan posisi tangan menghadap ke atas sebelum mengeringkan
tangan.
10. Mengeringkan tangan dari ujung ke pangkal dengan menggunakan lap
tangan atau tisu (paper towel) atau pengering. Perhatikan: bila
mengeringkan tangan dengan handuk, satu sisi untuk satu tangan.
11. Mematikan kran air dengan menggunakan tisu yang dipakai untuk
mengeringkan tangan atau dengan siku.

MEMASANG DAN MELEPAS SARUNG TANGAN STERIL
A. Definisi
Sarung tangan merupakan salah satu bentuk APD (Alat pelindung diri) saat akan
melakukan tindakan keperawatan.
B. Tujuan
1. Memberikan perlindungan tambahan terhadap adanya kemungkinan perpindahan
kotoran dan organisme yang menempel dari tangan, dan
2. Sebagai pencegahan dan pengontrolan penularan infeksi nosokomial.
No Langkah Kegiatan

Persiapan Alat :
a. Sarung tangan steril sesuai ukuran yang diinginkan

b. Bak Instrumen
c. Korentang
d. Bengkok
2 Tahap Kerja :
1. Lepaskan jam tangan, cincin dan lengan pakaian panjang di tarik ke atas
2. Inspeksi kuku dan permukaan kulit apakah ada luka
3. Perawat mencuci tangan
4. Buka pembungkus bagian luar dari kemasan sarung tangan dengan memisahkan sisi
- sisinya
5. Jaga agar sarung tangan tetap di atas permukaan bagian dalam pembungkus
6. Identifikasi sarung tangan kiri dan kanan, gunakan sarung tangan pada tangan yang
dominan terlebih dahulu
7. Dengan ibu jari dan telunjuk serta jari tangan yang non dominan pegang tepi
mancet sarung tangan untuk menggunakan sarung tangan dominan
8. Dengan tangan yang dominan dan bersarung tangan selipkan jari - jari ke dalam
mancet sarung tangan kedua
9. Kenakan sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan
10. Jangan biarkan jari -jari tangan yang sudah bersarung tangan menyentuh setiap
bagian atau benda yang terbuka
11. Setelah sarung tangan kedua digunakan mancet biasanya akan jatuh ke tangan
setelah pemakaian sarung tangan
12. Setelah kedua tangan bersarung tangan tautkan kedua tangan ibu jari adduksi ke
belakang
13. Pastikan setelah pemakaian sarung tangan steril hanya memegang alat - alat steril
Melepaskan Sarung tangan
1. Pegang bagian luar dari satu mancet dengan tangan bersarung tangan, hindari
menyentuh pergelangan tangan

2. Lepaskan sarung tangan dengan dibalik bagian luar kedalam, buang pada bengkok
3. Dengan ibu jari atau telunjuk yang tidak memakai sarung tangan, ambil bagian
dalam sarung tangan lepaskan sarung tangan kedua dengan bagian dalam keluar,
buang pada bengkok

MENGUKUR SUHU TUBUH MENGGUNAKAN
TERMOMETER MERKURI KACA
A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengukur suhu tubuh yang dilaksanakan dengan
meletakkan alat pengukur atau termometer air raksa. Termometer air raksa adalah termometer
cairan yang menggunakan air raksa sebagai pengisinya. Termometer air raksa sering disebut
termometer maksimum karena dapat mengukur suhu yang sangat tinggi. Jika suhu panas, air
raksa akan memuai sehingga kita akan melihat air raksa pada tabung kaca naik. Ketika suhu
turun, air raksa akan tetap berada pada posisi ketika suhu panas. Hal itu disebabkan adanya
konstraksi yang menghambat air raksa untuk kembali ke keadaan semula. OIeh karena itu,
untuk mengembalikan air raksa ke posisi dasar, kita harus mengibas-ngibaskan termometer ini
dengan kuat.
Gambar 1. Termometer air raksa.
B. Tujuan
Mendeteksi suhu tubuh klien
No Langkah Kegiatan

b. Baca catatan keperawatan/ catatan medis
c. Kaji kebutuhan Klien
d. Cuci tangan
e. Pasang sarung tangan
Persiapan Alat :
a. Thermometer axilla (air raksa atau digital)

b. Kertas tissue
c. Sarung tangan
d. Kapas alcohol
e. bengkok
f. Buku catatan
2 Tahap Orientasi :
1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb.
2. Perkenalkan Diri
3. Jelaskan Prosedur Tindakan Yang Akan Dilakukan
4. Menjaga Privasi Klien
5. Doa Bersama memohon kesembuhan
3 Tahap Kerja :
TEMPERATUR AXILA
1. Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman.
2. Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
3. Keringkan daerah axila dengan kassa.
4. Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C).
5. Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan
atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada.
6. Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai
alarm berbunyi pada thermometer elektrik.
7. Ambil thermometer dan baca hasilnya.
8. Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-
air bersih lalu keringkan dengan kasa.
TEMPERATUR ORAL
1. Minta Klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman.
2. Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik.
3. Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah Klien pada sublingual.
4. Minta Klien menutup mulut.
5. Jelaskan pada Klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik.
air bersih lalu keringkan dengan kassa.
Temperatur Anal
1. Persilakan Klien untuk melepas celana dalam

2. Bantu Klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi
3. Pada bayi periksa keadaan anus Klien.
4. Olesi thermometer dengan jelly/lubricant.
5. Minta Klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus sedalam 3
cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan).
6. Jelaskan pada Klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai
alarm berbunyi pada thermometer elektrik.
air bersih lalu keringkan dengan kasa.
4 Tahap Terminasi :
1. Tanyakan respon klien
2. Beri reinforcement positif
3. Ajarkan amalan untuk kesembuhan penyakit (suah al anbiya ayat 83-84 dan sholawat
tibbil qulub 10 kali sambil memegang bagian yang sakit)
4. Kontrak tindakan selanjutnya

5. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
5 Dokumentasi :
1. Respon Klien (SOAP)
2. Tanggal, Jam.
3. Tanda Tangan Perawat

MENGUKUR SUHU TUBUH MENGGUNAKAN
TERMOMETER DIGITAL
A. Definisi
Termometer digital merupakan alat ukur suhu yang dibuat khusus dalam bentuk digital,
dimana ia mampu memberikan tingkat akurasi yang tinggi dalam menyatakan besaran suhu.
B. Prinsip
Tekan tombol on/off pada layar baca LCD akan menunjukkan angka 188.8 ini
menandakan termometer bekerja dengan baik dan daya baterai penuh. Sesaat setelah itu akan
menampilkan nilai pembacaan suhu sebelumnya, kemudian menampilkan 37.00C dan
kemudian menampilkan LO0C. Flash0C, jika suhu disekitar lebih tinggi dari 320C, pada display
akan langsung menunjukkan pembacaan suhu sekitar dan mulai mengukur suhu. Jika
pembacaan suhu lebih tinggi dari 44.00C pada Layar LCD akan menampilkan H0C. Jika
pembacaan suhu di bawah dari 32.00C layar LCD akan menampilkan LO0C.
Gambar 2. Termometer digital.
C. Tujuan
Mendekteksi suhu tubuh klien.
D. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan keadaan demam (suhu tubuh ≥ 37,5°C).
No Langkah Kegiatan

d. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. Thermometer axilla (air raksa atau digital)

b. Kertas tissue
c. Sarung tangan
d. Kapas alcohol
e. bengkok
f. Buku catatan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
3 Tahap Kerja :
1. Membawa alat-alat ke dekat Klien.
2. Meminta atau membantu Klien membuka pakaian pada daerah ketiak.
3. Mengeringkan ketiak klien dengan tissue.
4. Tekan tombol on/off pada layar baca LCD akan menunjukkan angka 188.8 ini
menandakan termometer bekerja dengan baik dan daya baterai penuh.
5. Sesaat setelah itu akan menampilkan nilai pembacaan suhu sebelumnya.
6. Kemudian memposisikan termometer secara tepat di ketiak.
7. Menutup lengan atas dan menyilangkan lengan bawah di dada.
8. Mengambil termometer dari ketiak klien dan membaca angka pada air termometer
digital.
9. Mencatat hasil pada buku catatan.
10. Mendisinfektan ujung termometer dengan alkohol swab.
11. Merapikan kembali pakaian Klien dan memposisikan klien pada posisi yang nyaman.
12. Mengembalikan alat-alat ke tempat semula.
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

MENGUKUR TEKANAN DENYUT NADI
A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui denyut nadi.
B. Tujuan
a. Mengetahui keadaan umum klien
b. Mengetahui integritas system kardiovaskuler
c. Mengetahui jumlah denyut nadi dan karakteristik denyutan
C. Indikasi
1. Semua klien baru,
2. Klien dengan penyakit hipertensi, jantung, dan penyakit kronis lainnya.
3. Klien dengan dehidrasi
No Langkah Kegiatan

d. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. Jam tangan
b. Hanscoen & masker
c. Catatan dan alat tulis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
3 Tahap Kerja :
1. Minta Klien untuk menyingsingkan baju yang menutupi lengan bawah

2. Pada posisi duduk, tangan diletakkan pada paha dan lengan ekstensi. Pada posisi tidur
terlentang, kedua lengan ekstensi dan menghadap atas.
3. Lakukan palpasi ringan arteri radialis dengan menggunakan jari telunjuk dan
jaritengah , lakukan palpasi sepanjang lekuk radial pada pergelangan tangan
4. Rasakan denyut arteri radialis dan irama yang teratur
5. Hitung denyut tersebut selama satu menit
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGKAJIAN PERNAPASAN
A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui pernapasan.
B. Tujuan
b. Mengetahui jumlah dan jenis pernapasan
C. Indikasi
a. Semua klien baru,
b. Klien dengan keluhan sesak napas
c. Klien dengan penyakit kardiovaskuler
d. Sebelum dan selama tindakan pencegahan
No Langkah Kegiatan

d. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. Jam tangan yang ad jarum detiknya

b. Buku catatan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
3 Tahap Kerja :
1. Pastikan bahwa Klien dalam posisi yang nyaman

2. Letakkan lengan Klien pda posisi rileks menyilang abdomen atau dada bagian
bawahnya
3. Observasi siklus pernapasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi)
4. Sekali siklus pernapasan lengkap perhatikan jarum jam penunjuk detik dan mulai
hitung frekuensi pernapasan. Jika teratur selama 30 detik lalu kalikan dua,jika tidak
teratur lakukan selama satu menit penuh (untuk bayi atau anak kecil hitung
pernapasan selama satu menit penuh
5. Selama menghitung perhatikan irama pernapasan dangkal, normal, atau terjadi
perubahan pola
4 Tahap Terminasi :
3. Ajarkan amalan untuk kesembuhan penyakit (suah al anbiya ayat 83-84 dan
sholawat tibbil qulub 10 kali sambil memegang bagian yang sakit)
4.
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

MENGUKUR TEKANAN DARAH
A. Definisi
Suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui tekanan darah seseorang.
B. Tujuan
b. Menilai system kardiovaskuler/keadaan hemodinamik klien (curah jantung, tahanan
vaskuler perifer, volume darah dan viskositas dan elastisitas arteri)
C. Indikasi
a. Semua klien baru,
b. Klien dengan penyakit hipertensi, jantung, dan penyakit kronis lainnya.
c. Klien dengan dehidrasi
d. Sebelum dan sesudah pembedahan
No Langkah Kegiatan

d. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. Stetoskop
b. Sphygmomanometer aneroid / air raksa
c. APD
d. Alat tulis
e. Buku catatan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
5. Doa Bersama mohon kesembuhan
3 Tahap Kerja :
1. Mintalah Klien buat membuka bagian lengan atas yg akan diperiksa, maka tidak
ada penekanan pada arteri brachialis.
2. Posisi Klien dapat berbaring, setengah duduk atau duduk yg nyaman dengan lengan
bagian volar di atas.
3. Gunakan manset yg tepat dengan ukuran yang sesuai dengan lengan Klien
4. Pasanglah manset melingkar pada bagian lengan tempat pemeriksaan setinggi
jantung, dengan bagian bawah manset 2 – 3 cm tepat di atas fossa kubiti & bagian
balon karet yang menekan tepat di atas arteri brachialis.
5. Pastikan bahwa pipa karet tidak terlipat atau terjepit manset.

6. Hubungkan antara manset dengan sphymomanometer air raksa , posisi tegak &
level air raksa setinggi jantung
7. Raba denyut arteri Brachialis pada fossa kubiti & arteri Radialis dengan jari
telunjuk & jari tengah ( untuk menentukan tidak ada penekanan )
8. Pastikan posisi mata pemeriksa harus sejajar dengan permukaan air raksa ( agar
pembacaan hasil pengukuran tepat )
9. Tutup katup pengontrol pada pompa manset
10.Pastikan bahwa stetoskop masuk tepat kedalam telinga pemeriksa, lakukan palpasi
pada denyut arteri radialis
11.Pompa manset hingga denyut arteri radialis tidak teraba lagi
12.Selanjutnya pompa lagi hingga 20 – 30 mm hg ( janganlah lebih tinggi,
dikarenakan dapat menimbulkan rasa sakit pada Klien, rasa sakit dapat
meningkatkan tensi )
13.Letakkan kepala stetoskop di atas arteri brachialis
14.Lepaskan katup pengontrol dengan cara pelan-pelan sehingga air raksa turun
dengan kecepatan 2 – 3 mili meter hg per detik atau 1 skala perdetik
15.Pastikan tinggi air raksa disaat terdengar detakan pertama arteri brachialis yaitu
tekanan sistolik
16.Pastikan tinggi air raksa pada saat terjadi perubahan nada yg tiba-tiba melemah
Denyutan terakhir dinamakan tekanan diastolik
17.Lepaskan stetoskop dari telinga pemeriksa & manset dari lengan Klien.
18.Bersihkan earpiece & diafragma stestokop dengan disinfektan.
19.Seandainya mau diulang tunggu minimal 30 detik.
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

TERAPI OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL
A. Definisi
Pemberian terapi okesigen dengan menggunakan nasal kanul adalah pemberian
oksigen kepada klien yang memerlukan oksigen ekstra dengan cara memasukkan selang yang
terbuat dari plastik kedalam lubang hidung dan mengaitkannya di belakang telinga.
B. Tujuan
1. Memberi oksigen dengan konsentrasi relative rendah jika hanya membutuhkan
oksigen minimal.
2. Memberi oksigen yang tidak terputus saat klien makan atau klien minum.
No Langkah Kegiatan

1. Doa sembelum memulai kegiatan
2. Baca catatan keperawatan/ catatan medis
3. Kaji kebutuhan Klien
4. Cuci tangan
5. Pasang sarung tangan
Persiapan Alat :
a. Kanula nasal
b. Selangoksigen
c. Humidifier
d. Cairansteril
e. Tabungoksigendengan flow meter
f. Plester
g. Sarungtangan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
3. Jelaskan Prosedur
4. Jaga Privasi
5. Doa bersama mohon kesembuhan
3 Tahap Kerja :
1. Mencuci tangan
2. Mendekatkan alat ke dekat Klien
3. Memakai sarung tangan
4. Mengkaji adanya tanda gejala hipoksia dan secret pada jalan nafas
5. Menyambungkan kanula nasal ke selang oksigen dan ke sumber oksigen
6. Memberikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran dan memastikan berfungsi
dengan baik :
- Selang tidak tertekuk dan sambungan paten
- Ada gelembung udara pada humidifier
- Terasa oksigen keluar dari kanula
7. Memasang ujung kanula pada lubang hidung Klien
8. Mengatur pita plastic atau selang plastic ke kepala atau kebawah dagu sampai kanula
pas dan nyaman
9. Memberi plester pada klanula di kedua sisi wajah

10.Merapikan Klien dan alat
11. Melepaskan sarung tangan
12.Mencuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
4. Rapikanalat

TERAPI OKSIGEN DENGAN FACE MASK
A. Definisi
Pemberian terapi oksigen dengan mengguankan face mask adalah pemberian

oksigen kepada Klien dengan menggunakan masker yang dialiri oksigen dengan posisi
menutupi hidung dan mulut klien. Masker tersebut umumnya bewarna bening dan
mempunyai tali sehingga dapat mengikat kuat mengelilingi wajah klien.
B. Tujuan
Memberi oksigen dalam kadar yang sedang dengan konsentrasi dan kelembapan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanula nasal
No Langkah Kegiatan

1. Doa sebelum memulai kegiatan
4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. Face mask
b. Selangoksigen
c. Humidifier
d. Cairansteril
e. Tabungoksigendengan flow meter
f. Sarungtangan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Mencucitangan
2. Mendekatkan alat ke dekat Klien
3. Memakaisarungtangan
4. Mengkaji adanya tanda gejala hipoksia dan secret pada jalan nafas
5. Menyambungkan masker ke selang dan sumber oksigen
6. Mengatur pita elastic ketelinga sampai masker terasa pas dan nyaman
7. Memberikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran
10.Merapikan Klien dan alat
11.Melepaskan sarung tangan
12.Mencuci tangan
4 Tahap Terminasi :
a. Tanyakan respon klien
b. Beri reinforcement positif
c. Ajarkan amalan untuk kesembuhan penyakit (suah al anbiya ayat 83-84 dan
d. Kontrak tindakan selanjutnya
e. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
4. Rapikanalat
FISIOTERAPI DADA
A. Definisi
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian suatu rangkaian tindakan
keperawatan yang terdiri atas perkusi, vibrasi, dan postural drainage. Tindakan
ini dilakukan dengan tujuan meningkatkan efisiensi pola pernapasan dan
membersihkan jalan napas.
B. Tujuan
1. Mengeluarkan sekresi di jalan napas
2. Mengalirkan dan mengeluarkan sekret yang berlebihan
3. Menurunkan akumulasi sekret pada klien yang tidak sadar atau lemah
4. Memperbaiki ventilasi
5. Meningkatkan efisiensi otot-otot pernapasan
C. Indikasi
1. Klien toleran terhadap posisi head down untuk drainase.
2. Malfungsi mekanisme pembersihan bronchial normal yang mengakibatkan
retensi sputum, penyakit yang terindikasi meliputi : sistik fibrosis, COPD,
ateletaksis akut, abses paru, pneumonia, penyakit yang membutuhkan
perawatan ventilasi.
3. Klien mampu memadukan perintah untuk batuk dan tehnik vibrasi.
4. Klien dalam kondisi perdarahan, metastasis paru, empyema, merupakan
kontraindikasi relative dilakukan vibrasi dan perkusi dada.
5. Modifikasi tehnik pada beberapa Klien dan kondisi diperlukan untuk
keamanan dan keefektifan terapi.
D. Kontraindikasi
1. Perubahan posisi pada Klien kritis dapat menyebabkan stress kardiovaskuler
2. Posisi tredelenburg dapat meningkatkan TIK, tidak disarankan
pada Klien bedah syaraf, penyakit intracranial, hipertensi
3. Klien dalam kondisi perdarahan, metastasis paru, empyema, merupakan
kontraindikasi relative dilakukan vibrasi dan perkusi dada.
4. Pastikan Klien tidak makan setidaknya satu jam terakhir
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Pot sputum dengan larutan desinfektan (Lysol 2%).

2. Bantal.
3. Pakaian yang tidak mengiritasi.
4. Tempat tidur yang dapat diatur ketinggian dan posisinya (kalau perlu).
5. Tissue.
6. Peralatan oral hygiene.
7. Bengkok.
8. Masker
9. Handscoen bersih
10. Oksigen dan suction (kalauperlu).
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja
1. Bawa alat ke dekat Klien

2. Cuci tangan
3. Mengenakan masker, Scot dan handscoen (jika ada indikasi).
4. Melakukan fisioterapi dada :
a. Postural Drainage (Clapping) :
1. Membantu klien untuk posisi duduk atau posisi tidur miring kiri / kanan.
2. Memberikan tissue dan pot suptum kepada klien.
3. Melakukan clapping dengan cara kedua tangan menepuk punggung klien secara
bergantian sampai ada rangsangan untuk batuk.
4. Menganjurkan klien untuk batuk dan mengeluarkan sekret / sputum pada pot
sputum.
b. Vibrasi Dada :
1. Menganjurkan klien untuk nafas dalam dan lambat melalui hidung dan
menghembuskannya melalui mulut.
2. Meletakkan telapak tangan secara datar diatas dada yang akan divibrasi.
3. Meminta klien untuk nafas dalam dan ketika klien menghembuskan nafas
getarkan telapak tangan secara perlahan diatas dada klien.
4. Menganjurkan klien untuk batuk untuk mengeluarkan suputum dan membuangnya
pada pot sputum.
5. Mengulangi teknik fisioterapi dada untuk setiap segmen paru.
6. Dengan perlahan mengembalikan posisi klien apda posisi semula.
7. Melakukan oral hygiene.
8. Merapihkan klien dan peralatan.
9. Mencuci tangan.
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
PEMASANGAN INFUS
A. Definisi
Proses memasukkan jarum abocath ke dalam pembuluh darah vena yang
kemudian disambungkan dengan selang infuse dan dialirkan cairan infuse.
B. Tujuan
1. Memberikan sejumlah cairan ke dalam tubuh ke dalam pembuluh darah vean
untuk menggantikan kehilangan cairan tubuh atau zat-zat makanan
2. Sebagai media pemberian obat
C. Indikasi
1. Pemberian cairan intervena
2. Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) jumlah terbatas
3. Pemberian kantong darah dan produk darah
4. Pemberian obat yang terus menerus (kontinyu)
5. Pra dan pasca bedah
6. Dipuasakan
7. Upaya proflaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi
besar dengan risiko pendarahan , dipasang jalur infuse intravena untuk persiapan
jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat).
8. Upaya profilaksis pada Klien-Klien yang tidak stabil, misalnya
risikp dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa,
sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak
dapat dipasang jalur infuse.
D. Kontraindikasi
1. Inflamasi (bengkak, nyeri, demam dan infeksi dilokasi pemasangan infus.
2. Derah lengan bawah pada Klien gagal ginjal, karena lokasi ini akan
digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada
tindakan hemodialisis (cuci darah).
3. Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil
yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai
dan kaki).
No Langkah Kegiatan

1. Doa sebelum memlulai kegiatan
4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Cairan yang diperlukan, sesuaikan cairan dengan kebutuhan Klien.

2. Saluran infus (infus set) : infus set dilengkapi dengan saluran infus, penjepit selang
infus untuk mengatur kecepatan tetesan
3. Kateter intravena (IV catheter)
4. Desinfektan : kapas alkohol, larutan povidone iodine 10%
5. Kassa steril, plester, kassa pembalut
6. Torniket
7. Gunting
8. Bengkok
9. Tiang infus
10. Perlak kecil
11. Bidai, jika diperlukan (untuk Klien anak)
12. Sarung tangan steril yang tidak mengandung bedak
13. Masker
14. Tempat sampah medis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja
1. Klien diminta berbaring dengan posisi senyaman mungkin

2. Mengidentifikasi vena yang akan menjadi lokasi pemasangan infuse :
- Pilih lengan yang jarang digunakan oleh Klien (tangan kiri bila Klien tidak kidal,
tangan kanan bila Klien kidal).
- Bebaskan tempat yang akan dipasang infus dari pakaian yang menutupi.
- Lakukan identifikasi vena yang akan ditusuk.
3. Alat-alat yang sudah disiapkan dibawa ke dekat penderita di tempat yang mudah
dijangkau oleh dokter/ petugas.
- Dilihat kembali apakah alat, obat dan cairan yang disiapkan sudah sesuai dengan
identitas atau kebutuhan Klien.
- Dilihat kembali keutuhan kemasan dan tanggal kadaluwarsa dari setiap alat, obat
dan cairan yang akan diberikan kepada Klien
4. Perlak dipasang di bawah anggota tubuh yang akan dipasang infus.
5. Memasang infuse set pada kantung infuse :
- Buka tutup botol cairan infus, didesinfeksi dengan dengan kapas alkohol.
- Tusukkan pipa saluran udara, kemudian masukkan pipa saluran infus.
- Tutup jarum dibuka, cairan dialirkan keluar dengan membuka kran selang
sehingga tidak ada udara pada saluran infus, lalu dijepit dan jarum ditutup
kembali. Tabung tetesan diisi sampai ½ penuh.
- Gantungkan kantung infus beserta salurannya pada tiang infus.
6. Cucilah tangan dengan seksama menggunakan sabun dan air mengalir, keringkan
dengan handuk bersih dan kering.
Lengan penderita bagian proksimal dibendung dengan torniket
7. Kenakan sarung tangan steril, kemudian lakukan desinfeksi daerah tempat suntikan
8. Jarum diinsersikan ke dalam vena dengan bevel jarum menghadap ke atas,
membentuk sudut 30-40o terhadap permukaan kulit
9. Bila jarum berhasil masuk ke dalam lumen vena, akan terlihat darah mengalir keluar
10. Turunkan kateter sejajar kulit. Tarik jarum tajam dalam kateter vena (stylet) kira-kira
1 cm ke arah luar untuk membebaskan ujung kateter vena dari jarum agar jarum
tidakmelukai dinding vena bagian dalam. Dorong kateter vena sejauh 0.5 – 1 cm untuk
menstabilkannya
11. Tarik stylet keluar sampai ½ panjang stylet. Lepaskan ujung jari yang memfiksasi
bagian proksimal vena. Dorong seluruh bagian kateter vena yang berwarna putih ke
dalam vena
12. Torniket dilepaskan. Angkat keseluruhan stylet dari dalam kateter vena
13. Pasang infus set atau blood set yang telah terhubung ujungnya dengan kantung infus
atau kantung darah
14. Penjepit selang infus dilonggarkan untuk melihat kelancaran tetesan
15. Bila tetesan lancar, pangkal jarum direkatkan pada kulit menggunakan plester
16. Tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan
17. Jarum dan tempat suntikan ditutup dengan kasa steril dan fiksasi dengan plester
18. Pada anak, anggota gerak yang dipasang infus dipasang bidai (spalk) supaya jarum
tidak mudah bergeser
19. Buanglah sampah ke dalam tempat sampah medis, jarum dibuang ke dalam sharp
disposal (jarum tidak perlu ditutup kembali)
20. Bereskan alat-alat yang digunakan
4 Tahap Terminasi :
1. Rapikan alat
7. Cuci tangan
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
MELEPASKAN INFUS
A. Definisi
Suatu prosedur melepaskan set infus (abocath, botol infus, selang infus) dari
vena.
B. Tujuan
1. Membuat klien merasa lebih nyaman karena lebih mudah untuk beraktivitas
2. Mengganti set infuse dengan yang baru (jika ternyata klien masih
membutuhkan terapi intravena).
C. Indikasi
1. Tidak memerlukan terapi intravena lagi
2. Mengalami flebitis, infiltrasi, inflamasi atau tromboflebitis.
Lakukan pemasangan infuse kembali jika diindikasikan.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan bersih

2. Bengkok
3. Gunting
4. Kapas alcohol
5. Kantong sampah medis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja
1. Cuci tangan
2. Pasang sarung tangan bersih
3. Lepaskan semua plester melekat di sekeliling area penusukan infuse

4. Minta klien untuk menarik nafas dalam lalu tarik secara perlahan abocath infuse yang
melekat di klien
5. Tekanan area penusukan dengan kapas alcohol dan beri plester
6. Masukan selang infuse dan cairan infuse yang sudah terpakai di dalam kantong
sampah khusus sampah medis
7. Rapikan alat dank lien
8. Lepaskan sarung tangan
9. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
1. Rapikan alat
7. Cuci tangan
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
PEMASANGAN NGT
A. Definisi
Suatu tindakan memasukkan selang plastic yang lunak (yang disebut dengan selang
NGT, Naso Gastric Tube) dengan melewati hidung dan terakhir di lambung.
B. Tujuan
1. Memnuhi kebutuhan nutrisi dan cairan yang adekuat dengan cara memasukkan
makanan dan minuman.
2. Memasukkan obat bagi klien yang tidak dapat diberikan secara oral
3. Evakuasi isi lambung seperti mengeluarkan racun atau pada klien yang sedang
melaksanakan Operasi pneumonectomy untuk mencegah muntah dan
kemungkinan aspirasi isi lambung sewaktu recovery
4. Mengambil contoh specimen isi lambung untuk pemeriksaan diagnostik
C. Indikasi
1. Pada klien yang tidak mampu memasukkan makanan, minuman dan obat via oral.
2. Pada klien yang mengalami keracunan obat atau makanan sehingga
isi lambung dapat dikeluarkan via selang NGT.
3. Mencegah muntah dan aspirasi pada klien dengan trauma
4. Pada klien yang mengalami perdarahan lambung
5. Klien dengan distensi abdomen karena gas, darah dan cairan.
6. Klien yang memerlukan NGT untuk diagnosa atau analisa isi lambung.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
 Selang NGT No. 14 atau 16 (ukuran sesuai kebutuhan)

 Spuit besar (20-50 ml)
 Jelly
 Stetoskop
 Plester
 Tissue / kassa
2 Tahap Orientasi :
1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb

2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pasang handuk pada dada klien

2. Mengatur posisi Klien dengan posisi fowler atau semi fowler
3. Memakai sarung tangan
4. Mengukur panjang slang yang akan dimasukkan dengan mengukur jarak dari puncak
lubang hidung ke daun telinga bawah dank e prosesus xifoideus, beri tanda pada
panjang selang yang sudah di ukur dengan menggunakan plester.
5. Beri jelly 10-20 cm pada ujung selang
6. Meminta Klien untuk relaks dan bernapas normal
7. Masukkan selang kelubang hidung secara perlahan tapi tegas sepanjang 5-10 cm,
minta Klien untuk menundukkan kepala (fleksi) sambil menelan
8. Masukkan selang sampai batas yang ditandai,
 Jika Klien batuk atau bersin, hentikan tindakan dan ulangi lagi, anjurkan Klien
menarik nafas
 Jika tetap ada tahanan, tarik selang secara perlahan sampai keluar, mcoba
masukkan lagi ke lubang hidung yang lain
 Jika Klien terlihat akan muntah, tarik selang dan inspeksi tenggorokan, lanjutkan
memasukkan selang sampai tanda
9. Periksa selang yang sudah masuk lembung
 Masukkan 10-20 ml udara ke spuit, sambungkan spuit dengan ujung NGT,
tempatkan stetoskop pada kuadran atas kiri abdomen, dorong spuit dengan cepat
sambil di auskultasi. Apabila dilambung terdengar suara hentakan berarti selang
NGT masuk lambung
 Masukkan ujung selang yang di klem atau di lipat kedalam baskom berisi air, bila
ada gelembung berarti selang masuk paru, jika tidak ada berarti selang masuk ke
lambung. Selang kembali diklem
10. Fiksasi selang pada hidung dengan plester
11. Rapikan Klien dan kembalikan ke posisi yang nyaman
12. Merapikan dan membersihkan alat
13. Melepaskan sarung tangan
4 Tahap Terminasi :
2. Cuci tangan
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
MEMBERI MAKAN MELALUI NGT
A. Definisi
Mempersiapkan dan memberikan nutrisi melalui selang ngt
B. Tujuan
1. Dekompressi yaitu membuang dan substansi gas dari saluran
gastrointestinal, mencegah atau menghilangkan distensi abdomen.
2. Memberi makan yaitu memasukkan suplemen nutrisi cair atau
makanan kedalam lambang untuk klien yang tidak dapat menelan
cairan.
3. Kompressi yaitu memberi tekanan internal dengan cara
mengembangkan balon untuk mencegah pendarahan internal pada
esofagus.
C. Indikasi
1. Klien dewasa
a. Klien dengan perdarahan pada saluran pencernaan atas
b. Klien dengan keadaan koma
2. Klien Bayi/Balita
a. Bayi yang tidak dapat makan
b. Bayi dengan kanker
c. Bayi dengan sepsis
d. Bayi dengan trauma
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
 Spuit besar (20-50 ml), sesuai kebutuhan

 Makanan cair
 Stetoskop
 Pengalas
 Tissue / kassa
 Air minum
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Posisikan klien semi fowler

2. Letakkan pengalas di dada klien
3. Periksa posisi dan kepatenan NGT serta residu lambung
4. Tunda pemberian makan jika residu lebih dari 50 cc
5. Buka penutup NGT dan samungkan dengan spuit
6. Masukkan makanan cair ke dalam cathether tip atau spuit
7. Alirkan makanan perlahan
8. Bilas selang dengan air minum
9. Tutup kembali ujung selang
10. Pertahankan posisi semi fowler selama 30 menit setelah makan
11. Rapikan klien dan alat yag diguakan
4 Tahap Terminasi :
2. Cuci tangan
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

MELEPAS NGT
A. Definisi
Proses mengambil dan melepaskan NGT dari saluran pencernaan
B. Tujuan
1. Membuat klien lebih nyaman karena tidak perlu lagi menggunakan
NGT atau diganti dengan selang baru
2. Membuat selang NGT menjadi lebih paten
C. Indikasi
1. Klien tidak memerlukan kembali seklang NGT karena dapa makan
via oral
2. Mengganti selang NGT
3. Selang NGT akan diganti dengan selang baru
4. Selang NGT tidak dalam posisi paten
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Spuit besar (20-50 ml), jika diperlukan
3. Stetoskop
4. Pengalas
5. Tissue / kassa
6. Pastik sampah
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
5. Doa bersama memohon kesembuhan
3 Tahap Kerja :
1. Pakai sarung tangan bersih
2. Pasang pengalas dada

3. Masukkan udara 50 cc ke dalam spuit lalu masukkan ke dalam lambung klien
untuk membersihkan selang dari isi lambung
4. Lepaskan plester di hidung klien
5. Minta klien tarik nafas dalam agar glottis tertutup sehingga mencegah aspirasi
lambung
6. Tarik selang perlahan
7. Bersihkan hidung atau mulut klien dengan tisu
8. Buang selang di plastic
9. Rapikan alat dank lien
4 Tahap Terminasi :
2. Cuci tangan
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
STANDAR PROSERUL OPERASIONAL

Injeksi Sub Kutan, Intra Dermal, dan Intra Muskular
A. Definisi
Mempersiapkan dan membrikan agen farmakologis yang
diprogramkan melalui jalur sub kutan, intra dermal dan intramuscular
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
6. Menyiapkan alat
Persiapan Alat :
1. Obat dalam bentuk vial/ ampul.

2. Spuit 2 cc.
3. Kapas alkohol.
4. Sarung tangan
5. Cairan pelarut
6. Bak spuit
7. Bengkok
8. Kassa
9. Jarum spuit
10. Pengalas.
11. Safety box
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Menanyakan kesediaan klien
5. Memberikan kesempatan bertanya pada klien
6. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Telaah order, termasuk nama dan nama obat, dosis, cara pemberian, dan waktu
pemberian.
2. Telaah informasi terkait medikasi termasuk cara kerja, tujuan efek samping, dan
implikasi keperawatan.
3. Cek tanggal kadaluarsa medikasi.
4. Cucu tangan dan pakai sarung tangan.
5. Sipakan bengkok.
6. Siapkan medikasi
a. Persiapan ampul
1) Tepuk bagian atas ampul perlahan dan cepat dengan jari sampai cairan
turun dari leher ampul.
2) Tempatkan kassa kecil disekeliling leher ampul.
3) Patahkan leher ampul dengan cepat dan mejauhi tangan.
4) Pegang ampul atas ke bawah, atau taruh permukaan datar.
5) Masukkan spuit ke tengah lubang ampul yang terbuka.
6) Jangan sampai ujung jarum menyentuh dinding ampul.
7) Tarik medikasi ke dalam spuit dengan cara menarik plunger ke belakang
secara perlahan.
8) Jika gelembung udara teraspirasi, jangan mengeluarkan udara ke dalam
ampul.
9) Untuk mengeluarkan kelebihan gelembung udara, keluarkan jarum dari
ampul. Pegang spuit dengan jarum menghadap ke atas. Tepuk sisi spuit
agar gelembung naik ke atas. Tarik sedikit plunger, dan dorong plunger
ke atas untuk mengeluarkan udara. Jangan mengeluarkan medikasi.
10) Jika spuit menyimpan obat berlebih, gunakan wastafel untuk
membuang. Pegang spuit secara vertikal dengan ujung jarum mengarah
ke atas dan miringkan sedikit ke arah wastafel. Perlahan keluarkan
kelebihan medikasi ke dalam wastafel. Cek kembali level medikasi pada
spuit dengan memegang spuit secara vertikal.
11) Ganti jarum spuit.
b. Vial yang mengandung larutan
1) Lepas penutup pada atas vial untuk membuka penutup karet, jaga
penutup karet tetap steril.
2) Ambil spuit dan lepaskan tutup jarum. Tarik plunger untuk mengambil
udara ke dalam spuit sesuai dengan volume medikasi yang akan ditarik
dari vial.
3) Dengan vial berada pada permukaan datar, masukkan jarum dengan
ujung bevel masuk ke tengah tutup karet. Berikan tekanan pada ujung
jarum selama insersi.
4) Masukkan udara ke dalam vial, tahan plunger. Tahan plunger dengan
tekanan konsisten, plunger makin terdorong ke belakang oleh tekanan
udara di dalam vial.
5) Balikkan vial sambil memegang spuit dan plunger. Pegang vial antara
ibu jari dan jari tengah tangan non dominan. Pegang ujung barel spuit
dengan plunger dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan dominan untuk
menahan tekanan vial.
6) Jaga ujung jarum di bawah permukaan cairan.
7) Biarkan tekanan udara dari vial mengisi spuit dengan obat secara
bertahap, jika perlu,tarik sedikit plunger untuk mendapatkan jumlah
larutan yang benar.
8) Jika volume yang diinginkan sesuai, posisikan jarum pada ruang udara
vial, tepuk sisi barel dengan hati-hati untuk mengeluarkan gelembung
udara. Keluarkan gelembung udara di ujung spuit ke dalam vial.
9) Keluarkan jarum dari vial dengan menarik barel spuit.
10) Pegang spuit sejajar mata, pada sudut 90˚, untuk memastikan volume
yang benar dan tidak adanya gelembung udara.

11) Jika spuit menyimpan obat berlebih, gunakan wastafel untuk
membuang. Pegang spuit secara vertikal dengan ujung jarum mengarah
ke atas dan miringkan sedikit ke arah wastafel. Perlahan keluarkan
kelebihan medikasi ke dalam wastafel. Cek kembali level medikasi pada
spuit dengan memegang spuit secara vertikal.
12) Ganti jarum spuit.
c. Vial berisi bubuk
1) Lepaskan tutup yang menutupi vial medikasi bubuk.
2) Ambil pelarut kedalam spuit.
3) Masukkan ujung jarum melalui tengah penutup karet vial obat bubuk,
masukkan pelarut ke dalam vial. Keluarkan jarum.
4) Campur obat dengan sempurna. Gulung di telapak tanagn. Jangan di
kocok.
5) Ambil jumlah volume obat yang diresepkan ke dalam spuit (lihat
prosedur b2) – b12).
7. Bebaskan area yang akan disuntik dari baju.
8. Pilih area injeksi yang tepat. Inspeksi permukaan kulit terkait adanya lebam,
inflamasi atau edema.
9. Bantu klien pada posisi nyaman
a. SC : minta klien merelaksasikan lengan, kaki atau abdomen, tergantung area
yang dipilih.
b. IM : minta klien berbaring lurus, miring atau pronasi, tergantung area yang
dipilih.
c. ID : minta klien mengekstensikan siku dan menyangga siku dan lengan pada
permukaan datar.
d. Berbicara dengan klien tentang hal-hal yang menarik.
10. Bersihkan area dengan kapas alkohol. Oleskan kapas di tengah area dan putar
secara sirkular ke arah luar sekitar 5 cm.
11. Pegang kapas antara jari ketiga dan keempat tangan non dominan.
12. Lepaskan penutup jarum.
13. Pegang spuit antara ibu jari dan jari telunjuk dengan tangan dominan
a. SC : pegang seperti panah, telapak tangan ke bawah atau pegang spuit di
ujung jari.
b. IM : pegang seperti panah, telapak tangan ke bawah.
c. ID : pegang bevel jarum menghadap ke atas.
14. Lakukan penyuntikan
a. SC
1) Untuk klien dengan ukuran tubuh rata- rata, tarik kulit disepanjang area
injeksi atau cubit kulit dengan tangan non dominan.
2) Suntikkan jarum dengan cepat dan stabil pada sudut 45-90˚. Kemudian
lepaskan kulit, jika di cubit.
3) Untuk klien obesitas, cubit kulit pada area dan suntikkan jarum pada
sudut 90˚ dibawah lipatan jaringan.
4) Tarik plunger dan observasi adanya darah, jika tidak ada darah suntikkan
medikasi perlahan.
b. IM
1) Posisi tangan non dominan pada tanda anatomik yang benar dan tarik
kulit kebawah untuk memberikan suntikan pada Z-track.
2) Jika masa otot klien sedikit, ambil otot tubuh antara ibu jari dan telunjuk.
3) Masukkan jarum dengan cepat pada sudut 90˚ pada otot. Setelah jarum
masuk, ambil ujung bawah spuit barel dengan tangan non dominan.
Pindahkan tangan dominan pada ujung plunger. Hindari menggerakkan
spuit ketika menarik plunger kebelakang untuk mengaspirasi obat. Jika
terlihat darah pada spuit, keluarkan jarum, buang medikasi dan spuit dan
ulangi prosedur.
4) Jika tidak ada darah suntikkan medikasi perlahan.
c. ID
1) Dengan tangan non dominan, rentangkan kulit pada area dengan jari
telunjuk atau ibu jari.
2) Dengan jarum hampir menyentuh kulit klien, masukkan perlahan pada
sudut 5 - 15˚ sampai terasa ada tahanan. Kemudian masukkan jarum
melalui epidermis sekitar 3mm dibawah permukaan kulit.
3) Suntikkan medikasi perlahan. Secara normal, resistensi akan terasa. Jika
tidak, jarum terlalu dalam, keluarkan dan mulai dari awal.
4) Sambil memasukkan medikasi, perhatikan gelembung kecil sekitar 5 mm
seperti gigitan nyamuk terlihat pada permukaan kulit.
5) Lingkari area injeksi dari tuliskan waktu injeksi.
15. Keluarkan jarum sambil memberikan kassa alkohol atau kapas secara perlahan-
lahan di atas area.
16. Jangan memijat area setelah injeksi.
17. Pisahkan jarum dan spuit, kemudian buang ke box sefety.
18. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
19. Rapikan klien.
20. Rapikan peralatan.
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMASANGAN KATETER URINE
A. Definisi
Memasukkan selang kateter ke dalam kandung kemih melalui uretra
B. Tujuan
1. Meningkatkan rasa nyaman klien akibat distensi abdomen
2. Menghitug sisa urine (residu) dalam kandung kemih
3. Sebagai media pemeriksaan specimen urine
4. Mengosongkan kandung kemih secara optimal sebelum
pembedahan
C. Indikasi
1. Distensi abdomen
2. Akan mengalami operasi atau tindakan pembedahan atau post
operasi
3. Klien dengan inkontinensia
4. Mengalami retesi urine yang akut
5. Mengalami obstruksi seperti pembesaran prostat, struktur uretra,
dan prolaps organ pelvis
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
 Tromol steril berisi

 Gass steril
 Deppers steril
 Handscoen
 Cucing
 Neirbecken
 Pinset Anatomis
 Doek
 Kateter steril sesuai ukuran yang dibutuhkan
 Tempat spesimen urine jika diperlukan
 Urobag
 Perlak dan pengalasnya
 Disposable spuit
 Selimut
 Aqua bides
 Alkohol
 Betadine
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Menyiapkan penderita : untuk penderita laki-laki dengan posisi terlentang sedang

wanita dengan posisi dorsal recumbent atau posisi Sim
2. Aturlah cahaya lampu sehingga didapatkan visualisasi yang baik
3. Siapkan deppers dan cucing , tuangkan bethadine secukupnya
4. Kenakan handscoen dan pasang doek lubang pada genetalia penderita
5. Mengambil deppers dengan pinset dan mencelupkan pada larutan bethadine
6. Melakukan desinfeksi sebagai berikut :
 Pada penderita laki-laki : Penis dipegang dan diarahkan ke atas atau hampir
tegak lurus dengan tubuh untuk meluruskan urethra yang panjang dan
berkelok agar kateter mudah dimasukkan . desinfeksi dimulai dari meatus
termasuk glans penis dan memutar sampai pangkal, diulang sekali lagi dan
dilanjutkan dengan alkohol. Pada saat melaksanakan tangan kiri memegang
penis sedang tangan kanan memegang pinset dan dipertahankan tetap steril.
 Pada penderita wanita : Jari tangan kiri membuka labia minora, desinfeksi
dimulai dari atas ( clitoris ), meatus lalu kearah bawah menuju rektum. Hal ini
diulang 3 kali . deppers terakhir ditinggalkan diantara labia minora dekat
clitoris untuk mempertahankan penampakan meatus urethra.
7. Lumuri kateter dengan jelly dari ujung merata sampai sepanjang 10 cm untuk
penderita laki-laki dan 4 cm untuk penderita wanita. Khusus pada penderita laki-laki
gunakan jelly dalam jumlah yang agak banyak agar kateter mudah masuk karena
urethra berbelit-belit.
8. Masukkan katether ke dalam meatus, bersamaan dengan itu penderita diminta untuk
menarik nafas dalam.
 Untuk penderita laki-laki : Tangan kiri memegang penis dengan posisi tegak
lurus tubuh penderita sambil membuka orificium urethra externa, tangan
kanan memegang kateter dan memasukkannya secara pelan-pelan dan hati-

hati bersamaan penderita menarik nafas dalam. Kaji kelancaran pemasukan
kateter jika ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih
ada tahanan kateterisasi dihentikan. Menaruh neirbecken di bawah pangkal
kateter sebelum urine keluar. Masukkan kateter sampai urine keluar sedalam 5
– 7,5 cm dan selanjutnya dimasukkan lagi +/- 3 cm.
 Untuk penderita wanita : Jari tangan kiri membuka labia minora sedang
tangan kanan memasukkan kateter pelan-pelan dengan disertai penderita
menarik nafas dalam . kaji kelancaran pemasukan kateter, jik ada hambatan
kateterisasi dihentikan. Menaruh nierbecken di bawah pangkal kateter
sebelum urine keluar. Masukkan kateter sampai urine keluar sedalam 18 – 23
cm dan selanjutnya dimasukkan lagi +/- 3 cm.
9. Mengambil spesimen urine kalau perlu
10. Mengembangkan balon kateter dengan aquadest steril sesuai volume yang tertera pada
label spesifikasi kateter yang dipakai
11. Memfiksasi kateter :
Pada penderita laki-laki kateter difiksasi dengan plester pada abdomen
Pada penderita wanita kateter difiksasi dengan plester pada pangkal paha
12. Menempatkan urobag ditempat tidur pada posisi yang lebih rendah dari kandung
kemih
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

MELEPAS KATETER
A. Definisi
Melepaskan selang kateter dari dalam kandung kemih
B. Tujuan
1. Membuat klien merasa lebih nyaman
2. Menghindari adanya infeksi di saluran perkemihan karena
pemakaian dalam jangka waktu yang lama
C. Indikasi
1. Klien tidak memerlukan kembali pemakaian kateter
2. Klien mampu BAK secara normal
3. Klien yang sudah terpasang kateter lebih dari 7 hari dan
direncanakan kateter dipasang kembali
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Pengalas
2. Bengkok
3. Spuit 10 cc
4. Sampiran
6. Selimut mandi
7. Klem
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pakai sarung tangan

2. Ganti selimut klien dengan selimut mandi
3. Pasang pengalas
4. Klem kateter
5. Buka plaster dan kasa pada bagian penis (jika klien laki-laki), jika wanita maka
tindakan ini tidak diperlukan
6. Memasukkan spuit 10cc ke selang kateter, kemudian keluarkan cairan yang
berada di balon kateter secara perlahan- lahan
7. Anjurkan klien untuk melakukan relaksasi nafas dalam
8. Keluarkan selang kateter secara perlahan-lahan saat klien inspirasi
9. Rapikan alat dan klien
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PERAWATAN KATETER
A. Definisi
Suatu proses pembersihan area pemasangan kateter dan
selang kateter bagian luar dengan mengeluarkan cairan desinfektan,
termasuk didalamnya memeriksa kepatenan dari selang kateter itu
sendiri
B. Tujuan
1. Membuat klien merasa lebih nyaman
2. Menurunkan resiko infeksi saluran perkemihan
3. Memeriksa kepatenan selang kateter
4. Mengetahui karakteristik urine klien
C. Indikasi
1. Setiap klien yang terpasang kateter
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
 Bak instrument steril yang berisi :

- duk bolong
- kain kassa atau depper secukupnya
- pinset anatomis (2 buah)
- pinset silurgis (1 buah)
- kom kecil (2 buah)
- kapas lidi (2 buah)
 Cairan desinfektan
 Bengkok
 Plester
 Gunting perban
 Cairan NaCI 0,9 %
 Selimut mandi
 Korentang pada tempatnya
 Perlak pengalas
 Sampiran
 Sarung tangan steril
 Pinset bersih
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
2. Pasang perlak pengalas dibawah bokong klien
3. Ganti selimut dengan selimut mandi.
4. Letakkan bengkok disamping klien
5. Buka set steril dengan teknik aseptic
6. Isi kom dengan cairan nacl 0,9% dan betadinne 70%
7. Pasang sarung tangan steril
8. Pasang duk lubang di daerah perineum
9. Bersihkan area perineal
Pria : pegang penis arah 90⁰ dan tarik preputium dengan menggunakan tangan
non dominan. Bersihkan penis dari arah meatus kea rah gland penis dengan
tangan dominan .
Wanita : buka labia mayora dengan tangan non dominan lalu bersihkan dengan
tangan dominan dari arah atas kebawah. Lakukan hal yang sama pada labia
minora dan meatus uretra
10. Bersihkan selang kateter dari area meatus uretral 10 cm dg cairan desinfektan
11. Fiksasi selang pada posisi yang aman dan nyaman
12. Periksa kepatenan selang kateter dan kantong urin
13. Angat pengalas bokong
14. Pasang kembali selimut klien
15. Rapikan alat dan klien
17. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

IRIGASI KOLOSTOMI
A. Definisi
Memasukkan isi kolon (feses) secara terjadwal dengan memasukkan
sejumlah air dengan suhu sama dengan tubuh/hangat
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan
2. Pengalas
3. Tiag infuse
4. Air hangat
5. Kateter
6. Cone tip
7. Jeli
8. sabun
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
2. Letakkan pengalas dibawah kolostomi
3. Isi kantung irigasi pada tiang infuse
4. Alirkan air ke dalam selang dan hindari adanya udara dalam selang
5. Lepaskan kantung stoma lalu pasang plastic irigasi sdan masukkan ujung selang
ke stoma
6. Letakkan plastic irigasi ke dalam kloset atau kantung pembuangan
7. Hubungkan cone tip kateter dan beri jeli
8. Masukkan cone tip ke dalam stomadan tangan tetap memegang cone tip
9. Alirkan air dnga alirang yang cukup 10-15 menit
10. Lambatkan aliran jika terdapat tanda-tanda kram abdomen
11. Klem kateter dan tutup stoma 15-20 menit
12. Biarkan sampai semua feses keluar setelah 40-60 menit

13. Bersihkan area stoma dengan sabun dan air
14. Pasang kembali kantung stoma
15. Rapikan Klien dan alat-alat yang digunakan
17. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMASANGAN BIDAI
A. Definisi
Melakukan pemasangan penopang untuk menstabilisasi,
mengimobilisasi dan memproteksi bagian tubuh yang cedera
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan
2. Bidan sesuai ukuran (melewati dua persendian ekstremitas yang cedera)
3. Mitela atau oerban elastic
4. Kasa steril jika perlu
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
2. Atur posisi senyaman mungkin
3. Buka pakaian yang menutupi area fraktur
4. Lakukan penghentian perdarahan dengan balut tekan, jika terjadi perdarahan
5. Lakukan perawatan luka, pada fraktur terbuka atau terdapat luka
6. Periksa pulsasi, motorik dan sensorik (PMS)
7. Pasang bidai melewati dua persendian
8. Fiksasi bidai dengan mitela atau perban elastic
9. Periksa kembali pulsasi, motorik dan sensorik (PMS)
4 Tahap Terminasi :
sholawat tibbil qulub)
5 Dokumentasi :

2. Tanggal, Jam.

PERAWATAN TRAKEOSTOMI
A. Definisi
Mengidentifikasikan dan merawat bersihan dan kepatenan jalan napas
serta mencegah komplikasi akibat pemasangan trakeostomi
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Sarung tangan steril
3. Masker dan google atau masker visor
4. Handuk atau tisu
5. Kasa steril dan kapas lidi steril
6. Set ganti balutan steril
7. Kom steril dan cairan
8. Kasa gulung atau tali trakeostomi
9. Gunting
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Posisikan klien semi fowler
2. Pasang tisu atau handuk
3. Pasang masker dan sarung tangan bersih
4. Lapaskan balutan kotor
6. Buka set ganti balutan steril
7. Isi kom steril dengan cairan steril
8. Pakai sarung tangan steril dan pertahankan tangan yang dominan tetap steril
selama prosedur
9. Lepaskan oksigen dengan tangan non dominan, jika terpasang oksigen
10. Lepaskan inner kanul trakeostomi dengan tangan non dominan
11. Bersihkan inner kanul menggunakan tangan dominan dengan sikat steril dan bilas
dengan cairan steril

12. Pasang kembali inner kanul
13. Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kassa lembab steril atau kapas lidi steril
14. Keringkn kulit sekitar stoma dengan kassa steril
15. Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
16. Pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi
17. Rapikan klien dan alat-alat yang digunakan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

IRIGASI MATA
1. Definisi
Membilas mata untuk menghilangkan inflamasi local konjungtiva,
memberikan aseptic atau membilas keluar eksudat dari mata
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Spuit 10 cc atau penetes mata
3. Bola kapas atau kasa
4. Cairan NaCl atau cairan irigasi sesuai kebutuhan
5. Pengalas
6. Bengkok
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Posisikan klien berbaring dengan kepala miring kea rah mata yang akan diirigasi
2. Tempatkan pengalas di bawah wajah
4. Bersihkan garis kelopak dan bola mata secara perlahan dengan bola kapas dari
bagian dalam ke luar kantus
5. Isi spuit irigasi atau penetes mata sekitar 2,5 cm di atas kantus dalam
6. Minta klien melihat ke atas
7. Irigasi secara perlahan dengan mengarahkan cairan ke dalam kantung konjungtiva
bawah kea rah kantus luar
8. Lanjutkan irigasi sampai mata bersih
9. Keringkan kelopak mata dan area wajah dengan bola kapas
10. Rapikan Klien dan alat-alat
12. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

IRIGASI TELINGA
A. Definisi
Membersihkan liang telinga dari serumen atau benda asing untuk
mencegah terjadinya gangguan pada telinga dan pendengaran.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Spuit 50 cc atau sesuai kebutuhan
3. Baskom
4. Handuk
5. Bola kapas
6. Cairan irigasi
7. bengkok
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
2. Jaga privasi dengan memasnag tirai atau menutup pintu kamar
3. Posisikan duduk atau berbaring dengan kepala miring kea rah telinga yang akan
diirigasi
4. Tempatkan handuk dibawah kepala dan bahu Klien
5. Tuangkan larutan irigasi kedalam baskom
6. Bersihkan daun telinga dan saluran telinga luar dengan kain kasa atau bola kapas
7. Isi spuit dengan cairan irigasi 50 cc atau sesuai kebutuhan
8. Tarik daun telinga dengan lembut ke arah atas dan belakang (pada dewasa dan
anak >3 tahun) atau tarik daun telinga kea rah bawah dan belakang pada anak <3
tahun
9. Irigasi telinga dengan memasukkan cairan irigasi secara perlahan-lahan
10. Lanjutkan irigasi sampai semua serumen atau debris hilang
11. Keringkan aurikel dan berikan bola kapas pada meatus auditori dengan bola
kapas, diamkan kapas selama 5-10 menit

12. Rapikan klien dan alat
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

DETEKSI DINI STUNTING
A. Definisi
Memeriksa secara dini masalah tinggi badan anak lebih rendah atau
pendek dari standar usianya
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Papan pengukur panjang badan

2. Timbangan berat badan
3. Grafik pertumbuhan WHO
4. Alat Tulis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Lakukan penimbangan Berat Badan (BB) dan Pengukuran panjang Badan (PB) 1
bulan sekali
2. Catat hasil pengukuran BB dan PB ke dalam grafik pertumbuhan
3. Periksa status riwayat antenatal care ibu
4. Periksa status riwayat pemberian asi ekslusif
5. Identifikasi kesiapan orang tua untuk memberikan MP-ASI
6. Identifikasi adanya factor risiko lain yang dapat meningkatkan kemungkinan
terjadi stunting pada anal (seperti pola pemberian makan, perilaku hidup bersih
dan sehat)
7. Rujuk anak ke spesialis anak, jika dalam sua kali pengukuran berturut-turut tidak
ada kenaikan berat badan atau bahkan mengalami penurunan untuk pemeriksaan
lebih lanjut
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

DUKUNGAN AMBULASI
A. Definisi
Memfasilitasi Klien dalam melakukan aktivitas berpindah
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan bersih, jika perlu

2. Tongkat/Kruk
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pasnag sarung tangan, jika perlu
2. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
3. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan ambulasi
4. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
5. Rendahkan posisi tempat tidur
6. Atur posisi fowler
7. Fasilitasi kaki menggantung di samping tempat tidur (jika di kursi, posisikan
Klien duduk tegak dan kaki rata di lantai)
8. Fasilitasi Klien untuk berdiri di samping tempat tidur
9. Anjurkan melapor jika Klien merasa pusing (jika pusing, dudukkan kembali
Klien di tempat tidur)
10. Pastikan lantai bersih dan kering
11. Fasilitasi berpindah dengan menggunakan tongkat atau kruk
12. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
13. Dorong melakukan ambulasi yang lebih jauh sesuai toleransi
14. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
15. Libatkan keluarga dalam membantu Klien melakukan ambulasi
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

DUKUNGAN MOBILISASI FISIK
B. Definisi
Memfasilitasi Klien dalam melakukan aktivitas pergerakan
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Bantal
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pasang sarung tangan, jika perlu
2. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
3. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan mobilisasi
4. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
5. Berikan posisi miring kakan selama maksimal 2 jam dan berikan sokongan
bantal pada punggung
6. Berikan posisi miring kiri selama 2 jam dan berikan sokongan bantal pada
punggung
7. Berikan posisi terlentang selama maksimal 2 jam
8. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
9. Libatkan keluarga dalam membantu Klien melakukan mobilisasi
10. Lepaskan sarung tangan, jika memakai
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :

2. Tanggal, Jam.

PEMBERIAN TIRAH BARING
A. Definisi
Membaringkan Klien di tempat tidur untuk jangka waktu yang
berkesinambungan dan tidak melakukan aktivitas di luar tempat tidur
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan, jika diperlukan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pasang sarung tangan jika perlu
2. Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia
3. Posisikan senyaman mungkin
4. Pertahankan sprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
5. Pasang siderails, jika perlu
6. Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station, jika perlu
7. Dekatkan posisi meja tempat tidur
8. Berikan latihan rentang gerak sendi aktif atau pasif
9. Pertahankan kebersihan Klien
10. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
11. Berikan stocking antiembolisme, jika perlu
12. Ubah posisi setiap 2 jam
13. Monitor komplikasi tirah baring (meliputi kehilangan massa otot, sakit punggung,
konstipasi, stress, depresi, kebingungan, perubahan irama tidur,infeksi saluran
kemih, sulit buang air kecil, pneumonia)
14. Lepaskan sarung tangan, jika menggunakan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMASANGAN GIPS
A. Definisi
Melakukan fiksasi pada terjadinya patah tulang dengan menggunakan
gips.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sarung Tangan
2. Baskom berisi air
3. Rolls padding
4. Gips
5. Pengalas
6. Handuk
7. Sabun
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Cuci tangan dan memakai sarung tangan
2. Mengatur posisi klien.
3. Daerah yang akan dipasang gips untuk dicukur bila perlu, dibersihkan, dan dicuci
dengan sabun, kemudian dikeringkan dengan handuk.
4. Sokong bagian tubuh yang akan di gips
5. Pasang padding pada bagian yang akan dipasang gips secara sirkuler.
6. Masukkan gips dalam baskom berisi air, rendam beberapa saat sampai gelembung-
gelembung dari gips habis keluar. Selanjutnya diperas untuk mengurangi jumlah air
dalam gips.
7. Pasang gips secara merata pada bagian tubuh, pembalutan gips secara melingkar
mulai dari distal ke proksimal tidak terlalu erat. Pada waktu membalut, lakukan
gerakan berkesinambungan agar terjaga ketimpang tindihan lapisan gips.
8. Sokong gips selama pengerasan dan pengeringan dengan telapak tangan. Jangan
diletakkan pada pemukaan keras atau pada tepi yang tajam dan hindari tekanan
pada gips.
9. Rapikan klien.
10. Rapikan peralatan.
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PERAWATAN GIPS
A. Definisi
Mengidentifikasi dan merawat Klien yang menjalani imobilisasi
ekstremitas dengan gips.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan, jika diperlukan

2. Bantal
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
2. Periksa tanda-tanda infeksi (seperti gips berbau, eritema, demam)
3. Periksa tanda-tanda gangguan sirkulasi atau fungsi neurologi (5P meliputi pain,
pale, pulseless, parestesi, paralisis)
4. Monitor sirkulasi dan fungsi neurologis pada bagian proksimal dan distal dari
lokasi pemasangan gips
5. Monitor tanda-tanda drainase dari luka dibawah gips
6. Periksa retak atau kerusakan pada gips
7. Topang gips dengan bantal sampai gips kering
8. Hindari meletakkan gips pada permukaan yang keras atau tajam selama masa
pengeringan
9. Bersihkan kulit sekitar area pemasangan dari sisa material gips
10. Atasi segera gangguan sirkulasi (seperti reposisi gips, lakukan rentang gerak
ekstremitas, hilangkan tekanan akibat gips)
11. Hindari gips menjadi basah (seperti gunakan pelindung yang sesuai saat mandi
atau kaus kaki atau sarung tangan pelindung)
12. Posisikan gips pada bantal untuk mengurangi ketegangan
13. Tinggikan ekstremitas yang terpasang gips di atas level jantung
14. Gunakan arm sling untuk penopang, jika perlu

15. Berikan bantalan (padding) pada tepi gips
16. Informasikan gips akan terasa hangat selama proses pemasangan
17. Informasikan perlunya membatasi aktivitas selama masa pengeringan gips
18. Anjurkan tidak menggaruk kulit dibawah gips
19. Ajarkan cara merawat gips
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

EDUKASI PERAWATAN PERINEUM PASCA PERSALINAN
A. Definisi
Memberikan informasi cara melakukan perawatan perineum setelah
persalinan.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Materi
2. Media
3. Alat peraga, jika perlu
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Jadwalkan edukasi sesuai kesepakatan
2. Identifikasi pengetahuan tentang perawatan perineum
3. Jelaskan prosedur perineal hygiene yang benar
4. Anjurkan selalu menjaga area genital agar tidak lembab
5. Anjurkan menggunakan air bersih saat membilas area genitalia
6. Anjurkan membersihkan area genitalia dari arah depan ke belakang
7. Anjurkan pemakaian pakaian dalam yang bersih
8. Anjurkan mengganti pembalut setelah BAK atau ketika pembalut penuh
9. Ajarkan menilai perdarahan pascasalin abnormal
10. Ajarkan penggunaan pembalut yang tepat
11. Evaluasi pemahaman klien tentang edukasi yang telah diberikan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :

2. Tanggal, Jam.

PEMANTAUAN GERAK JANIN
A. Definisi
Melakukan pemeriksaan frekuensi gerakan janin dimulai dari usia
kehamilan 28 minggu.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Alat tulis
2. Formulir pemantauan gerak janin
3. Jam atau penunjuk waktu
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Anjurkan posisi nyaman miring kiri
2. Anjurkan ibu mencatat waktu pada saat merasakan gerakan janin
3. Lakukan penghitungan frekuensi gerakan janin (minimal terdapat 10 kali gerakan
dalam 12 jam)
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMERIKSAAN DENYUT JANTUNG JANIN DENGAN DOPLER
A. Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data denyut jantung janin dengan
menggunakan doppler
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Doppler
2. Jam atau pengukur waktu
3. Jeli
4. tisu
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Identifikasi status obstetric ibu
2. Identifikasi riwayat obstetric ibu
3. Identifikasi adanya penggunaan obat, diet dan merokok
4. Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
5. Anjurkan ibu berbaring dengan posisi terlentang
6. Buka pakaian pada bagian perut ibu
7. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan posisi janin
8. Tentukan punctum maksimum
9. Berikan jeli pada perut ibu
10. Tempelkan dopler pada perut ibu pada punctum maksimum
11. Hitung denyut jantung janin Selama satu menit
12. Informasikan hasil pemantauan DJJ
13. Bersihkan perut ibu dengan menggunakan tisu
15. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMERIKSAAN LOCHEA
A. Definisi
Mengamati dan menganalisis pengeluaran cairan rahim pervaginam pasca
persalinan.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Tisu, jika perlu
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Jaga privasi ibu
2. Atur posisi ibu dorsal recumbent
4. Amati pengeluaran lochea (COCA)
a. Consistency : lochea yang keluar berupa gumpalan atau cairan
b. Odor : lochea berbau busuk atau amis
c. Color : rubra (0-3 hari), serosa (4-7 hari), alba (>7 hari)
d. Amount : banyaknya jumlah lochea yang keluar
5. Informasikan hasil pemeriksaan lochea
6. Rapikan klien
8. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMERIKSAAN PERINEUM
A. Definisi
Mengamati dan menganalisis kondisi perineum
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Plastic kuning
3. Bengkok
4. Pembalut
5. Perlak
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Jaga privasi ibu
2. Atur posisi dorsal recumbent
3. Letakkan perlak dibawah bokong Klien
4. Buka pakaian bagian bawah ibu
6. Lakukan vulva hygiene
7. Inspeksi area vulva, kemungkinan adanya kemerahan, edema, lecet, varises
8. Lakukan penilaian luka perineum menggunakan skala REEDA (redness,
echimosis, edema, discharge, approximation) 0-15
9. Pakaikan pembalut dan pakaian bawah ibu
10. Rapikan pakaian dan alat-alat yang digunakan
11. Informasikan hasil pemeriksaan
13. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PERAWATAN VULVA HYGIENE
A. Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kebersihan vulva untuk meningkatkan kenyamanan
dan mencegah terjadinya komplikasi
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Kom berisi kapas savlon atau kapas sublimat
3. Perlak
4. Pispot
5. Waskom berisi air bersih
6. Pembalut
7. Bengkok
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Atur posisi klien secara litotomi
2. Pasang perlak dan pispot
3. Identifikasi kondisi vulva
4. Guyur genita luar dengan air bersih
5. Buka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri
6. Bersihkan vulva mulai dari labia mayor kanan, labia mayora kiri, labia minora
kanan, labia minora kiri, vestibulum, perineum dengan arah dari klitoris ke anus
dengan kapas basah
7. Pasang pembalut dan celana dalam
8. Rapikan klien dan alat yang digunakan
10. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMBERIAN KOMPRES DINGIN
A. Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan untuk mengurangi nyeri,
peradangan dan mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui paparan
dingin.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Alat kompres dingin
3. Kain penutup kompres
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pilih alat kompres yang nyaman dan mudah didapat (seperti kemasan gel beku,
kain dan handuk)
2. Periksa suhu alat kompres
3. Pilih lokasi kompres
4. Balut alat kompres dingin dengan kain pelindung, jika perlu
5. Lakukan kompres dingin pada daerah yang sudah di pilih
6. Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
9. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMBERIAN KOMPRES HANGAT
A. Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan untuk mengurangi nyeri, peradangan dan
mendapatkan efek terapeutik lainnya melalui paparan hangat/panas.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Alat kompres hangat
3. Kain penutup kompres
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pilih alat kompres yang nyaman dan mudah didapat (seperti kemasan gel beku,
kain dan handuk)
2. Periksa suhu alat kompres
3. Pilih lokasi kompres
4. Balut alat kompres hangat dengan kain pelindung, jika perlu
5. Lakukan kompres hangat pada daerah yang sudah di pilih
6. Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi radiasi
9. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :

2. Tanggal, Jam.

PENGATURAN POSISI FOWLER
A. Definisi
Memberikan posisi duduk untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan atau
psikologis
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Bantal
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
2. Monitor frekuensi nadi dan tekanan darah sebelum memulai pengaturan posisi
3. Elevasikan bagian kepala tempat tidur dengan sudut 60 – 90 derajat
4. Letakkan bantal dibawah kepala dan leher
5. Pastikan klien dalam posisi nyaman
6. Rapikan kliean dan alat yang digunakan
8. Cucui tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGATURAN POSISI SEMI FOWLER
A. Definisi
Memberikan posisi setengah duduk untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan
atau psikologis
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Bantal
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
2. Monitor frekuensi nadi dan tekanan darah sebelum memulai pengaturan posisi
3. Elevasikan bagian kepala tempat tidur dengan sudut 30 - 45 derajat
4. Letakkan bantal dibawah kepala dan leher
5. Pastikan klien dalam posisi nyaman
6. Rapikan kliean dan alat yang digunakan
8. Cucui tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGHISAPAN JALAN NAPAS (SUCTION)
A. Definisi
Membersihkan secret dengan measukkan kateter suctin bertekanan negative ke
dalam mulut, asofaring, trakea dan atau endotracheal tube.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sarung tangan steril atau sarung tangan bersih

2. Masker dan google, jika perlu
3. Selang suction, sesuai ukuran
4. Selang penyambung
5. Mesin suction
6. Kom steril berisi cairan steril
7. Tisu
8. Pengalas
9. Sumber oksigen
10. Stetoskop
11. Oksimetri nadi
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Posisikan semi fowler
2. Auskultasi suara napas
3. Pasang oksimetri nadi
4. Letakkan pengalas dibawah dagu atau dada
5. Hubungkan selang penyambung ke sauction
6. Hubungkan selang penyambung dengan ujung selang suction
7. Nyalakan mesin suction dan atur tekanan negative, sesuai kebutuhan (dewasa 120
– 150 mmHg, Anak 100-120 mmHg, bayi 60-100 mmHg)
8. Berikan oksigenasi 100% minimal 30 detik dengan selang oksigen
9. Pasang sarung tangan steril

10. Lakukan penghisapan tidak lebih dari 15 detik
11. Lakukan penghisapan pada ETT terlebih dahulu lalu hidung dan mulut, jika Klien
terpasang ETT
12. Bilass selang suction dengan cairan steril
13. Berikan kesempatan bernapas 3-5 kali sebelum penghisapan berikutnya
14. Monitor saturasi oksigen selama penghisapan
15. Lepas dan buang selang suction
16. Matikan mesin suction
17. Auskultasi kembali suara napas
18. Rapikan Klien dan alat yang digunakan
20. Cuci tangan
H Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PERAWATAN SELANG DADA (WSD)
A. Definisi
Mengidentifikasi dan mnegelola klien yang terpasang selang dada dan
system water seal drainage (WSD)
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Set WSD
3. Klem 2 buah
4. Cairan steril
5. Alcohol swab
6. Plester
7. Pengaman selang (karet gelang atau peniti)
8. Set perawatan luka
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Identifikasi indikasi penggantian botol WSD
a. Botol telah terisi ¾ penuh, atau
b. Botol telah terpasang 3 hari
2. Posisikan klien semi fowler (pada pneumotoraks) atau fowler (pada hemotoraks)
3. Buka set WSD baru dengan tetap mempertahankan ke sterilan
4. Isi botol WSD dengan cairan steril hingga ujung selang terendam 2 cm
5. Klem selang dada dan selang WSD
6. Desinfeksi ujung selang dada dengan alcohol swab
7. Sambungkan selang dada dengan selang WSD baru
8. Plester sambungan selang
9. Buka klem selang dada
10. Amati adanya undulasi pada selang
11. Gunting kelebihan selang pada tempat tidur dan amankan dengan karet gelang
atau peniti
12. Ganting WSD di samping tempat tidur dengan posisi selalu lebih rendah dari
insersi selang dada
13. Lakukan perawatan luka pada area insersi selang dada dengan teknik steril
16. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGATURAN POSISI SUPINE
A. Definisi
Memberikan posisi telentang dengan merebahkan punggung pada tempat tidur
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Bantal
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Posisikan klien tidur terlentang
2. Letakkan bantal di bahu dan kepala klien
3. Rapikan klien dan alat-alat yang digunakan
4. Lepaskan darung tangan
5. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGATURAN POSISI TREDELENBURG
A. Definisi
Mengatur posisi berbaring dengan bagian kepala lebih rendah dari pada
bagian kaki
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Selimut dan bantal

2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pasang sarung tangan, jika perlu
2. Atur posisi berbaring
3. Turunkan posisi tempat tidur bagian kepala
4. Atur hingga posisi kepala terletak lebih rendah dari kaki
6. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGGUNAAN SYRINGE PUMP
A. Definisi
Memberikan posisi telentang dengan merebahkan punggung pada tempat
tidur
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Mesin syringe pump
3. Spuit 50 cc, 20 cc, 10 cc atau 50 cc
4. Perfusor line
5. Tree way jika perlu
6. Obat sesuai program
7. Cairan pelarut (nacl 0,9 %, water for injection, atau d5w), jika perlu
8. Standart infus
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Campurkan obat denga pelaru
2. Sambungkan perfusor line ke spuit dan pastikan tidak ada gelembung udara
3. Pasang three way jika belum terpasang
4. atur three way untuk menutup aliran intravena ke Klien
5. sambungkan perfusor line ke three way
6. atur three way untuk membuka aliran intravena ke Klien
7. hubungkan syringe pump ke sumber listrik
8. hidupkan mesin syringe pump dan pastikan mesin berfungsi dengan baik
9. pasang spuit ke mesin syringe pump
10. atur kecepatam aliran sesuai dosis obat yang diprogramkan
11. tekan tombol start untuk memulai mengalirkan obat
12. pastikan obat mengalir dengan baik

13. lepaskan sarung tangan
14. cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

DETEKSI DINI STATUS GIZI
A. Definisi
Melakukan penilaian awal Klien yang berisiko mengalami malnutrisi untuk
mencegah penurunan status gizi
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Identifikasi klien dengan menggunakan minimal 2 identitas
2. Gunakan instrument skrining yang valid dan terpercaya
3. Lakukan pemeriksaan Tinggi badan, berat badan dan indeks masa tubuh (IMT)
4. Lakukan pemeriksaan laboratorium, jika perlu
5. Identifikasi status gizi dalam 1x24 jam setelah klien masuk rumah sakit
6. Lakukan skrining ulang setelah satu minggu, jika skrining gizi menunjukkan
tidak berisiko malnutrisi
7. Informasikan skrining hasil status gizi
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

FOTOTERAPI NEONATUS
A. Definisi
Memberikan terapi penyinaran pada bayi yang mnegalami ikterik akibat
bilirubin tidak berkonjugasi masuk ke dalam sirkulasi
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Unit fototerapi
2. Penutup mata yang tidak tembus cahaya
3. Kain/tirai putih
4. Thermometer
5. Formulir pemakaian fototerapi
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Lakukan pemeriksaan fungsi unit fototerapi
2. Ukur suhu bayi, jika <36,5 derajat celcius lakukan fototerapi dalam incubator
3. Buka baju bayi kecuali diapers
4. Pasang penutup mata selama bayi dilakukan fototerapi
5. Letakkan bayi dibawah unit fototerapi dengan jarak 45-50 cm
6. Nyalakan tombol lampu fototerapi
7. Pasang kain/tirai putoh di atas unit fototerapi
9. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
sholawat tibbil qulub10 kali sambil memegang bagian yang sakit)
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
TRIAGE
A. Definisi
Suatu cara untuk menseleksi atau memilih korban berdasarkan tingkat
kegawatan.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. APD : handscune, masker

b. Pita WarnaMerah, kuning, hijau, hitam
c. Cervical collar
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Penderita datang diterimapetugas/ paramedic IGD
2. Inform concern (penandatangan persetujuan tindakan) oleh keluarga Klien.
3. Lakukanseleksi Klien secara cepat dan tepat oleh dokter / perawat, kemudian Klien di
beri label warna yang sesuai dengan level kegawatdaruratannya.
4. Tempatkan Klien diruang sesuai dengan kasus untuk mendapatkan tindakan
pemeriksaan dan pengobatanselanjutnya:
a. Luka-luka diruang tindakan bedah
b. Tindakan resusitasi diruang resusitasi
c. Non bedah diruang tindakan non bedah
d. Lakukan klasifikasi Klien pada ruang triase
5. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas)
untuk menentukan derajat kegawatannya. Oleh paramedis yang terlatih / dokter.
6. Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kode huruf :
a. P III adalah penderita tidak gawat dan tidak darurat.
Misalnya : Penderita Common Cold, penderitarawatjalan, abses, lukarobek,
b. P II adalah penderita yang kegawat daruratan masih tidak urgent
Misalnya : PenderitaThipoid, Hipertensi,DM,
c. P I adalah penderita gawat darurat (Klien dengan kondisi mengancam)
Misalnya : Penderita stroke trombosis, luka bakar, Appendic acuta, KLL , CVA,
MIA, asma bronchial dll
d. P 0 adalah penderita meninggal

5. Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : P I-PII-PIII.
6. Pada waktu jam kerja penderita dengan prioritas PIII dikirim ke BP / rawat jalan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
PEMASANGAN NECK COLLAR

A. Definisi
Memasangan alat penyokong untuk imobilisasi leher atau tulang servikal
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Neck collar, sesuai ukuran
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Lakukan pengukuran neck collar
2. Lakukan imobilisasi leher Klien secara manual dengan kedua lengan perawat
3. Masukkan neck collar secara perlahan ke bagian belakang leher dengan sedikit
melewati leher
4. Letakkan bagian neck collar yang bertekuk tepat pada dagu
5. Rekatkan 2 sisi neck collar satu sama lain
6. Lepas sarung tangan
7. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
5. Tanggal, Jam.
LATIHAN BATUK EFEKTIF

A. Definisi
Melatih kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan faring, trakea
dan bronkus dari secret atau bebda asing di jalan napas.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Tisu
3. Bengkok dengan cairan desinfektan
4. Suplai oksigen, jika perlu
5. Pengalas atau underpad
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Atur posisi semi fowler dan fowler
3. Anjurkan menarik napas melalui hidung selama 4 detik, menahan napas selama 2
detik, kemudian menghembuskan napas dari mulut dengan bibir dibulatkan
(mecucu) selama 8 detik
4. Anjurkan mengulangi tindakan menarik napas dan hembuskan sebanyak 3 kali
5. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3
6. Kolaborasi pemberian mukolitik dan ekspektoran, jika perlu
9. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
PEMASANGAN JALAN NAPAS BUATAN ENDOTRACHEAL TUBE (ETT)

A. Definisi
Memasukkan pipa jalan napas buatan ke dalam trakea melalui mulut
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Scope (laringoskop dan stetoskop)

2. Tube (ETT sesuai ukuran)
3. Tape (Plester dan gunting untuk fiksasi)
4. Airway (pipa orofaring atau nasofaring)
5. Introducer (madrin atau stylet)
6. Connector (selang penyambung)
7. Suction
9. Masker
10. Jeli
11. Spuit 20 cc
12. Bag valve mask (BVM)
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pakai sarung tangan dan masker
2. Periksa integrritas balon ETT
3. Pasang madrin pada bagian dalam ETT
4. Lumasi ETT dengan jeli
5. Posisikan klien terlentang dengan leher ekstensi
6. Lakukan pendampingan klien selama pemasangan dilakukan operator :
a. Buka mulut Klien dengan teknik cross finger
b. Masukkan blade laringoskop dengan tangan kiri sampai epiglottis terlihat
jelas
c. Masukkan ETT melewati epiglottis dengan tangan kanan

d. Kembangkan balon ETT
e. Angkat blade laringoskop dair mulut klien
f. Pegang ETT dengan satu tangan dan lepas madrin dengan tangan lainnya
7. Lakukan suction, jika perlu
8. Sambungkan ETT dengan BVM
9. Periksa ketepatan posisi ETT dengan auskultasi bunyi paru
10. Fiksasi ETT dengan plester
12. Lepaskan sarung tangan dan masker
13. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
PEMASANGAN JALAN NAPAS BUATAN LARYNGEAL MASK

AIRWAY (LMA)
A. Definisi
Memasukkan pipa jalan napas buatan ke dalam laring melalui mulut
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Laryngeal mask airway sesuai ukuran

2. Stetoskop
3. Plester dan gunting
4. Connector (selang penyambung)
5. Suction
6. Sarung tangan
7. Masker
8. Jeli
9. Spuit 20 cc
10. Bag valve mask (BVM)
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Periksa integritas balon LMA
2. Lumasi bagian posterior LMA dengan jeli
3. Posisikan klien terlentang dengan kepala ekstensi
4. Buka mulut Klien dengan teksnik cross finger (ibu jari dantelunjuk)
5. Lakukan suction, jika perlu
6. Masukkan LMA ke dalam faring dan teruskan hingga terasa ada tahanan
7. Kembangkan balon LMA
8. Sambungkan LMA dengan BVM
9. Periksa ketepatan posisi LMA dengan auskultasi bunyi paru
10. Fiksasi LMA dengan plester
11. Sambungkan LMA dengan connector sumber oksigen

14. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
PEMBERIAN OBAT INHALASI

A. Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis berupa spray (semprotan) aerosol, uap atau
bubuk halus untuk mendapatkan efek local sistemik
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Masker nebulizer
2. Masker dan selang nebulizer sesuai ukuran
3. Obat inhalasi sesuai program
4. Cairan NaCl sebagai pengencer, jika perlu
5. Sumber oksigen, jika tidak menggunakan mesin nebulizer
6. Sarung tangan
7. Tisu
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Posisikan klien senyaman mungkin dengan posisi semi fowler atau fowler
2. Masukkan obat ke dalam chamber nebulizer
3. Hubungkan selang ke mesin nebulizer atau sumber oksigen
4. Pasang masker menutupi hidung dan mulut
5. Anjurkan untuk melakukan napas dalam saat inhalasi dilakukan
6. Mulai lakukan inhalasi dengan menyalakan mesin nebulizer atau mengalirkan
oksigen 6-8 L/Menit
7. Monitor respon klien hingga obat habis
8. Bersihkan daerah mulut dan hidung dengan tisu
11. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH VENA

A. Definisi
Mengambil sampel darah melalui intravena untuk pemeriksaan laboratorium
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Spuit atau vacutainer sesuai ukuran
3. Alcohol swab
4. Tabung sampel darah, sesuai kebutuhan
5. Torniket
6. Plester
7. Pengalas
8. Bengkok
9. Safety box
2 Tahap Orientasi :
7. Perkenalkan Diri
9. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Pilih vena yang akan dilakukan penusukan
2. Pasang pengalas dibawah area vena yang dipilih
3. Lakukan pembendungan dengan memasang torkniket 5-10 cm di atas area
penusukan
4. Anjurkan membuka dan mnegpalkan tangan beberapa kali untuk membantu vena
berdilatasi
5. Bersihkan area penusukan dengan sudut 20 – 30 derajat celcius dengan bevel
menghadap ke atas
6. Aspirasi sampel darah sesuai kebutuhan (jika menggunakan spuit) atau pegang
adapter lalu tekan tabung vakum dan biarkan darah masuk sampai sesuai
kebutuhan (jika menggunakan vacutainer)
7. Lepaskan torniket
8. Keluarkan jarum jari vena secara perlahan

9. Lakukan penekanan pada area penusukan
10. Berikan balutan dengan kasa steril, jika perlu
11. Pasang plester pada area penusukan jika darah telah berhenti
12. Pindahkan darah dari spuit ke dalam tabung vakum (jika menggunakan spuit)
13. Berikan label pada tabung sampel darah dan kirim segera ke laboratorium
14. Buang jarum pada safety box
17. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
PEREKAMAN ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

A. Definisi
Memasang elektroda pada area tertentu pada ekstremitas dan dada untuk mendapatkan
sadapan potensial listrik yang dihasilkan oleh aktivitas jantung
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1.Mesin EKG beserta electrode dan kabel listrik (power) dan kabel untuk ground
2.Kertas Interpretasi EKG, Pulpen, pensil
3.Silokain Jelly/ air
4.Kapas Alkohol dalam tempatnya
5.Kertas tissue
6.Memeriksa Fungsi alat sehingga siap digunakan
7. Sarung tangan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Lakukan Hand hygiene

2. Memasang sarung tangan
3. Lepas pakaian bagian dada Klien
4. Bersihkan daerah yang akan dipasang elektroda dengan kapas beralkohol
5. Oleskan pasta/ jelly EKG pada elektroda untuk menghindari kemungkinan terjadinya
syok listrik
6. Memasang Lead ekstremitas bipolar dan unipolar 2
7. Memasang Lead prekordial 3
a) Pasang lead V1
b) Pasang lead V2
c) Pasang lead V3
d) Pasang lead V4
e) Pasang lead V5
f) Pasang lead V6
8. Nyalakan mesin EKG

9. Pantau monitor mesin EKG jika sudah siap untuk dilakukan perekaman EKG
sesuaikan dengan kebutuhan semisal lead dua panjang
10.Berikan keterangan nama Klien, umur Klien, nomor register Klien dan tanggal
pemeriksaan EKG dikertas interpretasi
11.Melepas semua lead dan membersihkan sisa pasta EKG dengan tisue
12.pasangkan kembali pakaian Klien
13.Alat dibereskan
14.Melepas sarung tangan
15.Memastikan dokumentasi
16.Lakukan Hand hygiene
4 Tahap Terminasi :
3. Ajarkan amalan untuk kesembuhan penyakit (surah al anbiya ayat 83-84 dan
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

RESUSITASI JANTUNG PARU
A. Definisi
Memberikan pertolongan pertama pada kondisi henti napas dan henti jantung dengan
teknik kombinasi kompresi pada dada dan bantuan napas.
No Langkah Kegiatan
4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. APD : handscune, masker, Cervical collar

b. BVM : bag valve mask
c. Cervical collar
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
RJP DEWASA
Langkah Tindakan
Bahaya Perhatikanlingkungan yang tidakaman, misalnyaaliranlistrik,

apikemungkinanledakan gas beracun.
Pastikanlokasisudahamanuntukmemberikanpertolongan.
Respon Pastikankorbantidaksadar
Panggil, tepukataugoyangtubuhkorbansecaraperlahan
Panggildenganlantang (kerasdanjelas) :pak/ibu, apakahandabaik-baiksaja?
JikaKlientidakberespon (tidaksadar) panggilambulan 118
Airway (A) Bukajalannafas : head tilt chin lift.
Periksajalannafasdansingkirkansegalabentuksumbatanjalannafas
Breathing Cekpernafasan : lihat, dengar, danrasakan (5-10 perdetik/< 10 detik)

(B)
 Lihat naik turunnya didinding dada

 Dengar suara nafas saat ekpresi
 Rasakan aliran udara dari hidung dan mulut korban
Circulation Cek nadi carotis/tanda sirkulasi* (<10 detik).
(C) Jika tiadak ada nadi/tanda sirkulasi*, lakukan RJP
 Tentukan lokasi untuk kompresi dada
 Posisi tangan dan tubuh yang tepat
 Lakukan kompresi secara vertical sedalam 4-5 cm dengan relaksasi komplet
setelah tiap kompresi dengan kecepatan 100x/menit
 Ucapkan hitungan 1&2&3&4&5, &1&2&3&4&10, &1&2&3&4&15,
&1&2&3&4&20, &1&2&3&4&25, &1&2&3&4&30
Siklus RJP Lakukan 30 kompresi dada diikuti dengan 2 bantuan nafas
Pengkajian  Kaji nadi dan tanda sirkulasi* korban setiap 5 siklus (± 2 menit)
ulang  Jika nadi tidak teraba, lanjutkan RJP
 Jika nadi teraba, kaji pernafasan korban
Rescue  Jika pernafasan tidak ada, berikan rescue breathing dengan menghitung : “2 ribu,
Breathing 3 ribu, 4 ribu, 5 ribu” setelah tiap tiupan.
 Berikan 12 kali rescue breathing dalam 1 menit
Posisi Berikan korban posisi recovery, jika :
recovery  Nadi dan pernafasan ada
 Korban tidak sadar dan tidak ada tanda trauma
Lanjutkan memonitor denyut nadi, pernafasan dan tanda sirkulasi* korban setiap
beberapa menit karena jantung dan paru dapat berhenti mendadak.
4 Tahap Terminasi :
3. Ajarkan amalan untuk kesembuhan penyakit (surah al anbiya ayat 83-84 dan
5 1. Dokumentasi :
3. Tanggal, Jam.

PENGUKURAN LINGKAR LENGAN
A. Definisi
Menilai diameter lengan atas dengan menggunakan meteran yang mencerminkan status
nutrisi.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Meteran atau pita ukur

2. Alat tulis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Tentukan lokasi lengan yang akan di ukur (pengukuran dilakukan pada lengan
yang tidak dominan) dan diukur tepat ditengah antara bahu dan siku
2. Posisikan klien tegak berdiri dengan lengan di samping tubuh
3. Tekuk (fleksi) tangan yang akan dilakukan pengukuran dengan sudut 90 derajat
4. Lingkarkan meteran atau pita antara bahu dan siku mengitari lengan, tidak terlalu
longgar atau ketat
5. Baca hasil pengukuran dengan teliti
7. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
1.Tanyakan respon klien
2.Beri reinforcement positif
3.Ajarkan amalan untuk kesembuhan penyakit (surah al anbiya ayat 83-84 dan sholawat
4.Kontrak tindakan selanjutnya
5.Akhiri kegiatan dengan mengucapkan Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGUKURAN PANJANG BADAN
A. Definisi
Menilai pertumbuhan skeletal sebagai salah satu indicator status nutrisi dan pertumbuhan
bayi
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Meteran atau pita ukur

2. Alat tulis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Baringkan bayi pada alas datar dan aman
2. Lepaskan sepatu dan hiasan kepala bayi
3. Tempelkan kepala bayi pada ujung pengukur pada batas angka 0
4. Pegang kepala bayi dengan lembut agar tidak bergerak
5. Tahan lutut bayi agar lurus
6. Tempelkan telapak kaki bayi pada pengukur dengan posisi telapak kakifleksi
9. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
3.Ajarkan amalan untuk kesembuhan penyakit (suah al anbiya ayat 83-84 dan sholawat
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGUKURAN TINGGI BADAN
A. Definisi
Menilai pertumbuhan skeletal sebagai salah satu indicator status nutrisi dan pertumbuhan
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Tiang pengukur
2. Alat tulis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Anjurkan melepas alas kaki
2. Anjurkan berdiri tegak menghadap lurus ke arah depan
3. Pastikan bagian belakang kepala, punggung, bokong, dan tumit menempel pada
tiang pengukur
4. Turunkan batas atas pengukur sampai menempel ke ubun-ubun
7. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENIMBANGAN BERAT BADAN
A. Definisi
Mengukur bobot tubuh dengan menggunakan timbangan
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Tiang pengukur
2. Alat tulis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Letakkkan timbangan pada permukaan yang datar
2. Pastikan posisi awal menunjukkan angka 0
3. Anjurkan melepas alas kaki, jaket atau barang lainnya yang dapat mempengaruhi
hasil penimbangan
4. Fasilitasi Klien anak/dewasa berdiri di atas timbangan tanpa berpegangan atau
baringkan bayi dengan hati-hati di atas timbangan
5. Bacalah angka yang ditunjukkan oleh timbangan
8. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PIJAT OKSITOSIN
A. Definisi
Memfasilitasi pengeluaran ASI dengan merangsang hormone oksitosin melalui pijatan
dibagian punggung.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Handuk kecil
2. Minyak kelapa
3. Washlap
4. Air hangat
5. Baskom kecil
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Anjurkan ibu untuk membuka pakaian bagian atas
2. Atur posisi ibu duduk membungkuk dengan payudara menggantung
3. Letakkan handuk di pangkuan ibu untuk menampung tetesan asi
4. Oleskan minyak kelapa secukupnya di kedua telapak tangan pemijat dan di daerah
punggung ibu yang akan di pijat
5. Temukan titik pijat antara tulang servikal dan thorakal di bagian bahu
6. Pijat di antara tulang belakang 1 cm dari kanan dan kiri tulang belakang (tidak
memijat di atas tulang belakang secara langsung)
7. Pijat dengan ibu jari (4 jari dalam posisi menggenngam) yang digerakkan secara
melingkar hingga turun sejajar payudara bagian bawah (tali bra)
8. Lakukan pijatan dari atas ke bawah selama kurang lebih 1 menit atau sesuai
kenyamanan ibu
9. Periksa pengeluaran asi pada saat atau setelah pemijatan
10. Anjurkan ibu untuk memerah payudara sesuai kenyamanan ibu, apabila payudara
terasa bengkak
11. Bersihkan punggung ibu dari minyak dengan washlap hangat

12. Anjurkan ibu mengenakan /mengganti pakaian bagian atas
14. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA ANAL
A. Definisi
Mempersiapkan dab memberikan agen farmakologis berupa supositoria yang dimasukkan
melalui anal untuk membuat efek local atau sistemik.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Obat suppositoria, sesuai indikasi
3. Jeli
4. Tisu
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Atur klien posisi Sim
2. Lepaskan obat dari wadahnya dan berikan jeli pada ujungnya
3. Anjurkan napas dalam untuk merilekskan sfingter anus
4. Regangkan bokong dengan tangan non dominan
5. Masukkan obat secar perlahan melalui anus, melalui sfingter anal internal dan
mengenai dinding rectal
6. Tarik jari dan bersihkan area anal
7. Anjurkan mempertahankan posisi selama 5 menit
9. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMANTAUAN TINGKAT DELIRIUM
A. Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan terjadinya
kondisi akut penurunan perhatian dan disfungsi kognitif.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Monitor adanya perubahan status mental yang mendadak (akut)
2. Monitor adanya perilaku abnormal yang berfluktuasi (hilang-timbul atau keparahan
meningkat-menurun)
3. Monitor kemampuan memusatkan perhatian (misalnya mudah teralih atau sulit
mengikuti pembicaraan)
4. Monitor adanya pemikiran tidak tertata atau tidak koheren (misalnya percakapan
melantur atau tidak relevan, aliran gagasan tidak jernih atau tidak logis, berganti-
ganti topic secara tidak terduga)
5. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi Klien
7. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMANTAUAN TINGKAT ORIENTASI
A. Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk menilai perhatian, pandangan, atau
kecenderungan terhadap waktu, orang, tempat dan kejadian/situasi.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
5.
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Tanyakan memori jangka panjang dan saat ini meliputi, siapa nama Klien, dimana
Klien berada, tanggal berapa saat ini dan apa yang terjadi?
2. Monitor tingkat orientasi
a. X1 : Orientasi pada orang (mengenali nama dan orang terdekat)
b. X2 : Orientasi pada orang dan tempat (mengenali nama dan tempat)
c. X3 : Orientasi pada orang, tempat, waktu (mengenali nama, tempat, tanggal dan
atau hari)
d. X4 : Orientasi pada orang, tempat, waktu dan situasi (mengenali nama, tempat,
dan waktu serta situasi alas an mengapa klien di rawat)
3. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi klien
4. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMANTAUAN PERUBAHAN SENSORIK
A. Definisi
Mengidentifikasi kemampuan merasakan perubahan sensorik (suara, rasa, raba, aroma dan
gambar visual)
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Kartu snellen
3. Lembar bacaan/Koran
4. Garpu tala
5. Aroma rasa (lemon, garam, gula)
6. Benda tajam/tumpul
7. Air panas/dingin
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Periksa ketajaman visual dengan menggunakan bagan kartu snellen atau bahan
bacaan lainnya seperti Koran, gambar visual
2. Periksan ketajaman pendengaran dengan mengamati percakapan klien dengan
orang lain atau dengan melakukan tes bisikan atau tes garpu tala (weber dan rinne)
3. Periksa ketajaman penciuman dengan meminta klien mengidentifikasi aroma
tertentu (misalnya lemon, garam, gula)
4. Periksa ketajaman indra taktil dengan melakukan sentuhan ringan, sensasi tajam
dan tumpul pada dua arah/ekstremitas, sensasi panas dingin, sensasi getaran, indra
posisi dan stereognosis
5. Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi klien
7. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMBERIAN LATIHAN OTOGENIK
A. Definisi
Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan kehangatan yang
bertujuan untuk relaksasi
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Kursi, jika perlu
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Siapkan lingkungn yang tenang dan nyaman
2. Kenakan klien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi pergerakan
3. Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalam posisi terlentang
4. Bacakan penryataan (skrip) yang disiapkan, berhenti sejenak minta mengulang
secara internal
5. Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasaan senang, ringan atau melayang
pada bagian tubuh tertentu
6. Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk mendapatkan perasaan
lebih dalam pada bagian tubuh yang dituju
7. Lakukan latihan selama 15-20 menit
8. Buat jadwal latihan selama 3 kali sehari
10. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMBERIAN TEKNIK IMAJINASI TERBIMBING
A. Definisi
Membentuk imajinasi dengan menggunakan semua indera melalui pemrosesan kognitif
dengan mengubah objek, tempat, peristiwa, atau situasi untuk meningkatkan relaksasi,
menigkatkan kenyamanan dan meredakan nyeri.
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman
2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Identifikasi masalah yang dialami
4. Anjurkan membayangkan suatu tempat yang sangat menyenangkan yang pernag
atau yang ingin dikunjungi (seperti gunung, pantai, dll)
5. Anjurkan membayangkan berada dalam kondisi yang sehat bersama dengan orang
yang di kasihi atau dicintai dalam suasana yang nyaman
6. Periksa respon perubahan emosional
8. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

TERAPI RELAKSASI NAPAS DALAM
A. Definisi
Menggunakan teknik napas dalam untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan
seperti nyeri, ketegangan otot atau kecemasan
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Kursi dengan sandaran, jika perlu
3. Bantal
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Tempatkan pasien di tempat yang tenang dan nyaman
2. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
3. Berikan posisi yang nyaman (misal dengan duduk bersandar atau tidur)
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi rileksasi
5. Latih melakukan teknik napas dalam :
a. Anjurkan tutup mata dan konsetntrasi penuh
b. Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara
perlahan
c. Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik
dan menghembuskan napas selama 8 detik
6. Monitor respon klien selama dilakukan prosedur
8. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

TERAPI RELAKSASI OTOT PROGRESIF
A. Definisi
Menggunakan teknik penegangan dan peregangan otot untuk meredakan ketegangan otot,
ansietas, nyeri serta meningkatkan kenyamanan, konsentrasi dan kebugaran
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :

2. Kursi dengan sandarac, jika perlu
3. Bantal
4. Jam atau pengukur waktu
5. Spigmomanometer
6. Thermometer
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu
2. Tempatkan klien di tempat yang tenang dan nyaman
3. Anjurkan untuk menggunakan pakaian yang longgar dan nyaman
4. Berikan posisi yang nyaman, misal dengan duduk bersandar atau tidur
5. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
6. Anjurkan menegangkan otot 20-30 detik, masing-masing 8-16 kali
7. Anjurkan menegangka otot kaki selama tidak lebih dari 5 detik untuk menghindari
kram
8. Anjurkan focus pada sensai otot yang menegang atau otot yang rileks
9. Anjurkan bernapas dalam dan perlahan
10. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu
12. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

MEMANDIKAN PASIEN
A. Definisi
tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mandi secara
sendiri dengan cara memandikan di tempat tidur
B. Tujuan
Untuk menjaga kebersihan tubuh
C. Indikasi
Pasien yang tidak bisa mandi sendiri
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat
2. Pakaian pengganti
3. Kain penutup
4. Handuk besar
5. Handuk kecil untuk mengeringkan badan
6. Sarung tangan pengusap/waslap
7. Tempat untuk pakain kotor
8. Sampiran
2 Tahap Orientasi :
7. Perkenalkan Diri
9. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Tinggikan tempat tidur jika perlu
2. Tutup pintu dan sampiran/sketsel
3. Ganti selimut dengan selimut mandi
4. Tanggalkan baju klien
5. Cuci bagian muka , telinga, leher
letakkan handuk dibawah kepala klienbersihkan mata dari cantus dalam ke cantus luar
menggunakan waslap, dan tidak diberi sabun, penggunaan sabun muka disesuaikan
dengan kebiasaan klien, kemudian dibilas dan dikeringkan.
bersihkan daun telinga dan leher menggunakan waslap dan sabun
6. Cuci lengan klien:
letakkan handuk dibawah lengan klien yang jauh dari bidan dan meninggikan lengan
dengan cara memegang bagian siku , kemudian mencuci lengan dari pergelangan
tangan ke ketiak, bilas dengan air bersih lalu dikeringkan . Ulangi lagi untuk tangan
yang lain
7. Mencuci dada dan perut klien
Miringkan klien kearah membelakangi bidan, lalu letakkan handuk besar melintang di
bawah punggung klien. Kembalikan klien pada posisi supineturunkan selimut mandi
hingga batas atas pubis, cuci dada hingga perut menggunakan waslap dan sabun
bilas dada dan perut dengan air bersih, stlh selesai dikeringkan.
8. Mencuci punggung
Miringkan pasien membelakangi bidanCuci dengan sabun, bilas dan keringkan
punggung sampai pantat
Massage punggung dapat dilakukan pada tahap ini
9. Oleskan lotion atau baby oil pada bagian-bagian penonjolan tulang
Jika terdapat luka decubitus, oleskan antiseptik
10. Mencuci kaki
Membuka selimut mandi 1 sisi kaki (mulai dari bagian kaki yang terjauh dari bidan)
Letakkan handuk dibawah kaki yang akan dicuci
Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan
Cuci kaki yang satu dengan cara yang sama.
11.Mencuci genetalia
Buka selimut mandi hingga didaerah pubis
Atur klien pada posisi litotomi
Cuci organ genital dengan sabun, bilas dengan air bersih dan keringkan
Kembalikan pada posisi supinasi,
12. Bantu klien memakai baju bersih
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PERAWATAN RAMBUT
A. Definisi
tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan hygiene khususnya rambut.
B. Tujuan
Untuk menjaga kebersihan kulit kepala dan tubuhn
C. Indikasi
Pasien yang tidak bisa mandi sendiri melakukan perawatan rambut sendiri
a. Pasien stroke
b. Pasien koma
c. Pasien bedrest total
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. handuk 2 buah
2. talang
3. baskom berisi air hangat
4. Gayung
5. Shampo dan tempatnya
6. Sisi dua buah
7. Kasa/kapas
8. Ember kosong
10. Celemek
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi
2. Mengatur posisi tidur pasien dengan kepala di pinggir tempat tidur
3. Memasang perlak dan handuk di bawah kepala
4. Memasang talang dengan ujung berada di ember

5. Menutup dada dengan handuk sampai ke leher
6. Menyisir rambut
7. Menutup lubang telingan dengan kapas dan mata dengan kain kasa
8. Menyiram dengan air hangat, menggosok (memijit-mijit) kulit kepala dan rambut
dengan sampo
9. Membilas rambut dengan air hangat sampai bersih
10.Melepas kapas penutup lubang telingan dan kain kasa penutup mata
11.Mengangkat talang, meneringkan rambut dengan handuk
12. Menyisir rambut
13.Meletakkan kepala pada bantal yang telah di alasi handuk kering
14.Ganti selimut mandi dengan selimut tidur
15.Rapikan pasien dan alat yang digunakan
16.Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PERAWATAN TANGAN DAN KAKI
A. Definisi
tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi
kebutuhan hygiene khususnya merawat tangan dan kaki.
B. Tujuan
Untuk menjaga kebersihan kuku, tangan dan kaki
C. Indikasi
Pasien yang tidak bisa mandi sendiri melakukan perawatan kuku sendiri,
seperti :
a. Pasien stroke
b. Pasien koma
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Pengalas atau perlak

2. Gunting kuku
3. Kikir kuku
4. Handuk
5. Baskom berisi air hangat
6. Sabun
7. Lotion
8. Sikat kuku/pembersih kuku
10. Waslap
11. Bengkok
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Atur posisi pasien duduk atau berbaring

2. Pasang pengalas
3. Rendam kuku tangan dengan air hangat 2 menit, jika kotor kuku di sikat /
dibersihkan dengan pembersih kuku lalu di keringkan dengan handuk
4. Bila kuku panjang, letakkan tangan di atas bengkok lalu potong kuku dengan guntn
kuku, seelah selesai kikir kuku agar rata
5. Ganti air rendaman, lalu lakukan perendaman kaki selama 5-10 menit
6. Cuci kaki dengan menggunakan sabun dan waslap, kemudian bilas dan keringkan
dengan handuk
7. Bila kuku panjang, letakkan kaki di atas bengkok lalu potong kuku setelah selesai
kikir kuku agar rata
8. Berikan lotion pada kaki
9. Rapikan pasien dan alat yang digunakan
10. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

ORAL HYGIENE
A. Definisi
Orang hygiene adalah tindakan untuk membersihkan dan menyegarkan mulut, gigi
dan gusi. Oral hygiene merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada
pasien yang dihospitalisasi. Tindakan ini dapat dilakukan oleh pasien yang sadar
secara mandiri atau dengan bantuan perawat. Untuk pasien yang tidak mampu
mempertahankan kebersihan mulut dan igi secara mandiri harus dibantu
sepenuhnya oleh perawat. Pemberian asuhan ini sedikitnya dua kali sehari.
B. Tujuan
Untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi
C. Indikasi
Pasien yang tidak bisa melakukan perawatan mulut dan gigi sendiri, seperti :
a. Pasien stroke
b. Pasien koma
d. Pasien anak
e. Wajib pada pasien diabetes
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Pengalas atau perlak

2. Gelas kumur berisi air matang
3. Spatel lidah dengan bantalan atau spons
4. Handuk
5. Bengkok
6. Sarung tangan
7. Pelembab bibir
8. Obat stomatitis, jika perlu
9. Kapas lidi
10. Tisu
11. Sikat gigi dan pasta gigi
12. perlak
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Atur posisi pasien setengan duduk/duduk
2. Memasangan perlak/handuk dibawah dagu pasien
3. Mmembantu pasien untuk berkumur sambil menyiapkan bengkok
4. Membantu menyiapkan sikat gigi dan pastanya
5. Membantu pasien menyikat gigi bagian depan, samping dan dalam
6. Membantu pasien untuk berkumur dan menyiapkan bengkok
7. Mengeringkan bibir menggunakan tisu
9. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

MENGGANTI ALAT TENUN (BED MAKING)
A. Definisi
Bed making adalah suatu tindakan mengganti alat tenun kotor dengan alat tenun
yang bersih baik dilakukan pada tempat tidur dengan pasien di atasnya ataupun
pada tempat tidur kosong.
B. Tujuan
Menciptakan tempat tidur yang bersih, rapid an nyaman
C. Indikasi
Bed making umumnya dilakukan setiap hari, namun seprai dapat segera diganti
bila terdapat noda darah atau cairan lain dari pasien
TANPA PASIEN DI ATASNYA
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sprei / Laken besar

2. Sprei sedang / Bovenlaken
3. Laken kecil / Stiklaken
4. Alas/perlak
5. Slimut
6. Sarung Bantal
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah dilipat dan
disusun diatas meja bersih
2. Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada rangka tempat
tidur pada tiap sudut
3. Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis tengahnya
ditengah-tengah tempat tidur

4. Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah kasur kemudian
dibuat sudut.
5. Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur dan dibuat
sudut.Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkanlah bagian kepala lebih
banyak dari pada bagian kaki
6. Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat bidan berdiri)
7. Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50cm dari garis kasur bagian kepala,
demikian juga steak laken, dan masukkan sama-sama ke bawah kasur
8. Meletakkan bovenlaken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian kepala mulai
garis kasur, masukkan bagian kaki ke bawah kasur
9. Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan
bagian kaki ke bawah kasur
10. Melipat bovenlaken bagian atas tepat diatas garis selimut
11. Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan bagian
tertutup ke jurusan pintu
12. Memasang overlaken
13. Mencuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.
DENGAN PASIEN DI ATASNYA
No Langkah Kegiatan

9. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Sprei / Laken besar

2. Sprei sedang / Bovenlaken
3. Laken kecil / Stiklaken
4. Alas/perlak
5. Slimut
6. Sarung Bantal
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Memindahkan alat perlengkapan milik klien yang ada di tempat tidur
2. Membantu klien tidur miring menjauhi bidan, dengan memperhatikan KU klien
3. Melepas laken, perlak, steak laken dengan menggulungnya kearah punggung
klien ,bagian kotor berada dalam gulungan
4. Menggulung linen bersih ke tengah tempat tidur , dan meletakkannya dibelakang
pungung klien
5. Klien dibantu untuk membalikkan posisi kehadapan bidan dengan melewati gulungan
linen bersih tersebut
6. Melepas laken dan selimut penutup, melipatnya dan meletakkannya pada ember
7. Semua linen kotor diambil kemudian dimasukkan ke dalam tempat kain kotor.
Gulungan linen bersih dibentangkan, dirapikan dengan memasukkan sisa-sisa linen
pada sisi tempat tidur ke bawah kasur
8. Klien dikembalikan pada posisi supinasi (posisi nyaman)
9. Memasang selimut dan boven laken yang bersih sambil memakaikannya
10. Melepas bantal dengan hati-hati sambil menyangga kepala klien
11. Melepas sarung bantal yang kotor dan menggantikannya dengan yang bersih
14. Membantu klien tidur dengan posisi yang nyaman
15. Mencuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PENGUKURAN JUGULARIS VENOUS PRESURE (JVP)
A. Definisi
Pengukuran jugularis venous pressure (JVP) adalah pengukuran tekanan system
vena yang diamati secara tidak langsung (indirek). Dstensibilitas vena-vena di leher
dapat memperlihatkan adanya perubahan volume dan tekanan di dalam atrium
kana. JVP yang meningkatkan adalah tanda klasik hipertensi vena (seperti gagal
jantung kanan).
B. Tujuan
a. Mengetahui ada tidaknya distensi vena jugular (JVD)
b. Memperkirakan tekanan vena sentral (central venous pressure)
C. Indikasi
a. Pasien yang menerima operasi jantung sehingga status sirkulasi sangat penting
diketahui
b. Pasien yang mendapat obat vasoaktif, nutrisi parenteral, atau jika vena perifer
tidak adekuat
c. Pasien dengan distensi unilateral
d. Pasien dengan trauma mayor
e. Pasien yang sering diambil darah venanya untuk sampel tes laboratorium
f. Pasien yang diberi cairan IV secara cepat (overload cairan)
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. 2 penggaris
2. Spidol
3. Senter (bila perlu)
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi

3 Tahap Kerja :
1.Posisikan pasien 30-45 derajat
2.Anjurkan pasien agar menengok kea rah kiri
3.Tentukan pulsasi vena jugularis dengan cara :
a. Palpasi pada area vena jugularis, tarik satu garis dari belakang telinga ke sternum
dan stu garis ke mid clavikula, letakkan jari di tengah-tengah sudut dari kedua
garis tersebut dan rasakan denyutannya (vena jugularis berdenyut 2 kali dalam
satu siklus / dua puncak dalam satu siklus pada irama sinus)
b. Membendung dengan menggunakan jari pada daerah supra clavicula agar vena
jugularis tampak dengan jelas. Menekan pada bagian ujung proksimal vena
jugularis (dekat angulus mandibulae) sambil melepaskan bendungan pada supra
clavicula. Mengamati tingginya bendungan darah yang ada da beri tanda dengan
menggunakan spidol
c. Abdominal jugular reflek dengan cara, tekan abdomen dengan menggunakan
kedua tangan dan lihat denyutan pada vena jugularis di daerah leher
4.Ukur JVP dengan menarik garis vertical antara angel of Louis (manubrio sternal
joint) atau angulus of Louis (manubrio sterna joint)
5.Tuliskan hasil pengukuran (normal <4) (nilai JVP+5=nila CVP)
6.Rapikan pasien dan alat yang digunakan
7.Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

KLISMA / HUKNAH
A. Definisi
Huknah/Enema adalah memasukkan suatu larutan ke dalam rectum dan kolon.
Wash Out (sering juga disebut huknah, enema, lavement) adalah suatu tindakan
memasukkan suatu larutan ke dalam rectum dan kolon sigmoid. Tindakan ini
diberikan untuk meningkatkan defekasi dengan merangsang peristaltic.
B. Tujuan
a. Membantu mengeluarkan feces akibat konstipasi
b. Tindakan pengobatan/pemeriksaan diagnostic
c. Merangsang peristaltic usus, sehingga pasien dapat buang air
besar
d. Mengosongkan usus sebagai persiapan tindakan operasi
e. Sebagai tindakan pengobatan
C. Indikasi
g. Konstipasi
a. Impaksi feses
b. Persiapan pra operasi
c. Pasien melena
d. Persiapan tindakan diagnostic misalnya pemeriksaan radiologi
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. Irigator lengkap dengan kanul dan slang

b. Air hangat
a. Bayi : 150 – 250 cc
b. Anak : 250 – 350 cc
c. Usia sekolah : 300 – 500 cc
d. Remaja : 500 – 700 cc
e. Dewasa : 750 – 1000 cc
c. Standart Infus
d. Perlak dan pengalas

e. Bengkok
f. Pispot dan botol cebok
g. Selimut mandi
h. Tissue toilet
i. Jelly
j. Hand Schoen
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Mendekatkan alat ke dekat pasien

2. Mengatur posisi (miring kiri untuk huknah rendah, miring kanan untuk huknah
tinggi)
3. Meletakkan perlak dan pengalas dibawah bokong klien
4. Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi
5. Meletakkan pispot dekat tempat tidur
6. Menggantungkan irrigator yang telah diisi air hangat pada standart dengan ketinggian
50 cm (huknah rendah) atau 30 cm (huknah tinggi)
7. Mengeluarkan udara dalam selang, kemudian menutup klem kembali
8. Menggunakan hand schoen
9. Membuka bokong hingga anus terlihat
10. Mengoleskan jelly pada kanule rectal kemudian memasukkannya secara perlahan ,
mengarah ke Umbilicus, panjang insersi (D: 7,5 – 10 cm, A: 5 – 7,5 cm, B: 2,5 – 3,5
cm)
11. Menginstruksikan pasien untuk tidak menahan masuknya kanul ke anus dengan cara
menghembuskan nafas perlahan melalui mulut
12. Membuka kran dan biarkan larutan masuk dengan perlahan
13. Menutup kran bila air dalam irrigator habis atau bila pasien tidak dapat menahan
untuk BAB
14. Memegang pangkal kanule dengan tissue, tarik kanule dari anus
15. Memasang pispot dibawah bokong pasien untuk BAB
16. Membersihkan anus
17. Merapikan pasien
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMERIKSAAN GULA DARAH
A. Definisi
Pemeriksaan gula darah adalah suatu pemeriksaan yang digunakan untuk
mengetahui kadar gula darah seseorang. Pemeriksaan gula darah merupakan suatu
tindakan keperawatan dengan menggunakan alat glukometer yang berguna untuk
mengukur kadar gula darah pasien
B. Tujuan
a. Untuk mendiagnosis penyakit diabetes
b. Untuk mencegah perburukan suatu penyakit (stroke, cedera,
kepala)
c. Untuk mengevaluasi terapi pengobatan
d. Untuk menentukan terapi pengobatan selanjutnya
C. Indikasi
a. Diduga menderita penyakit DM dengan gejala trias p yaitu poliuri, polidipsi,
pilifagi
b. Pasien stroke
c. Pasien cedera kepala
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
a. Glukometer / alat monitor kadar glukosa darah;

b. Kapas Alkohol;
c. Hand scone bila perlu;
d. Stik GDA / strip tes glukosa darah;
e. Lanset / jarum penusuk;
f. Bengkok;
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi

3 Tahap Kerja :
1. Atur posisi pasien senyaman mungkin;
2. Dekatkan alat di samping pasien;
3. Pastikan alat bisa digunakan;
4. Pasang stik GDA pada alat glukometer;
5. Mengurut jari yang akan ditusuk (darah diambil dari salah satu ujung jari
telunjuk, jari tengah, jari manis tangan kiri / kanan);
6. Desinfeksi jari yang akan ditusuk dengan kapas beralkohol;
7. Menusukkan lanset di jari tangan pasien, dan biarkan darah mengalir secara
spontan;
8. Tempatkan ujung strip tes glukosa darah (bukan diteteskan ) secara otomatis
terserap ke dalam strip;
9. Menghidupkan alat glukometer yang sudah terpasang stik GDA;
10. Menutup bekas tusukkan lanset menggunakan kapas beralkohol;
11. Alat glukometer akan berbunyi dan bacalah angka yang tertera pada monitor;
12. Keluarkan strip tes glukosa dari alat monitor;
13. Matikan alat monitor kadar glukosa darah ;
14. Membereskan alat.;
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

INJEKSI INSULIN
A. Definisi
Suatu Injeksi berupa hormone insulin yang digunakan untuk menurunkan kadar
gula darah
B. Tujuan
a. Menurunkan kadar gula darah pada pasien dengan
hiperglikemia
b. Mengendalikan kadar gula darah pada pasien dengan DM
c. Pengobatan rutin pada pasien DM tipe 1
d. Menurunkan kadar gula darah agar tidak terjadi keparahan
suatu penyakit seperti stroke dan cedera kepala
C. Indikasi
a. Semua penyandang DM tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi
insulin oelh sel beta tida ada atau hamper tidak ada.
b. Penyandang DM tipe II tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis
lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah
c. DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila diet
saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah
d. Ketoasidosis diabetic
e. Hiperglikemik hiperosmolar ketotik
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Pen Insulin
2. Jarum Insulin (1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm)
3. Kapas alkohol
4. Sarung Tangan bersih
5. Bengkok
6. Alat pengait/ tang
a. Safety box
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
2. Periksa insulin meliputi warna dan pengumpalan
3. Buka pelindung jarum
4. Pasang jarum
5. Buka penutup luar jarum
6. Pakai sarung tangan
7. Bersihkan area penyuntikan dengan kapas alkohol.
8. Buka penutup dalam jarum
9. Pegang tegak lurus pen dengan jarum mengarah keatas.
10. Putar ke arah angka 2 unit.
11. Tekan untuk membuang gelembung udara.
12. Putar dosis sesuai anjuran
13. Cubit area penyuntikan
14. Pegang pen insulin dengan menggenggam
15. Suntik tegal lurus
16. Tekan sampai angka nol, dan tahan sampai 10 detik
17. Lepaskan jarum dengan alat pengait/ tang
18. Buang jarum ke dalam safety box.
19. Rapikan klien
20. Rapikan peralatan
21. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

SENAM KAKI DIABETIK
A. Definisi
Semakin kaki merupakan gerakan untuk melatih otot kecil kaki dan memperbaiki
sirkulasi darah yang dilakukan dalam berbagai posisi seperti duduk, berdiri maupun
tiduran.
B. Tujuan
a. Melatih otot kaki
b. Memberikan aktivitas fisik terutama pada kaki
c. Mengoptimalkan status kesehatan, kebugaran, atau
kesejahteraan terutama pada pasien diabetes
C. Indikasi
a. DM dan kompresi kaki
b. Diabetic neuropati disetrai luka
c. DM dengan klaudikasio
d. Nyeri kaki dan cedera kaki, post operasi kaki, kelainan vaskuler
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Kursi
2. Koran
3. Baju dan celana olahraga
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Menjaga privasi klien.
3. Mengajak klien berdoa dahulu sebelum tindakan dimulai.
4. Duduklah tegak diatas sebuah bangku (jangan bersandar).
5. Gerakkan jari-jari kedua kaki anda seperti bentuk cakar danLuruskan kembali. (lakukan 10
kali).
6. Angkat ujung kaki, tumit tetap diletakkan di atas lantai, turunkan ujung kaki, kemudian
angkat tumitnya dan turunkan kembali.(lakukan 10 kali).
7. Angkat kedua ujung kaki anda, putar kaki pada pergelangan kaki, ke arah samping,
turunkan kembali ke lantai dan gerakkan ke arah tengah. (lakukan 10 kali).
8. Angkat kedua tumit anda, putar kedua tumit ke arah samping, turunkan kembali ke lantai
dan gerakkan ke tengah.(lakukan 10 kali).
9. Angkat salah satu lutut, danLuruskan kaki anda, gerakkan jari-jari kaki anda ke depan,
turunkan kembali kaki anda, bergantian kiri dan kanan. (lakukan 10 kali).
10. Luruskan salah satu kaki anda di atas lantai, kemudian angkat kaki tersebut, gerakkan
ujung-ujung jari ke arah muka anda, turunkan kembali tumit anda ke lantai. (lakukan 10
kali).
11. Seperti latihan sebelumnya tetapi kali ini dengan kedua kaki bersamaan. (lakukan 10 kali).
12. Angkat kedua kaki anda, luruskan dan pertahankan posisi tersebut, gerakkan kaki anda pada
pergelangan kaki, ke depan dan belakang. (lakukan 10 kali).
13. Luruskan kaki 10 kali anda dan angkat, Putar kaki anda pada pergelangan kaki, tuliskanlah
diudara dengan kaki anda angka-angka 0 s/d 9. (lakukan 10 kali).
14. Selembar koran dilipat-lipat dengan kaki menjadi bentuk bulat seperti bola. Kemudian
dilicinkan kembali dengan menggunakan kedua kaki dan setelah itu disobek-sobek.
15. Kumpulkan sobekan-sobekan tersebut dengan kedua kaki dan letakkanlah diatas lembaran
koran lainnya, akhirnya bungkuslah semuanya dengan kedua kaki menjadi bentuk bola.
16. Rapikan klien

17. Rapikan alat
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

KEGEL EXERCISE
A. Definisi
Senam kegel adalah suatu latihan otot dasar panggul (puboccoccygeus) atau pelvic
floor muscle yang digunakan untuk terapi pada seseorang yang tidak mampu
mengontrol keluarnya urine.
B. Tujuan
Senam kegel bertujuan untuk memperkuat otot dasar panggul sehingga
meningkatkan fungsi spincter
C. Indikasi
a. Pasien dengan inkontinensia
b. Pasien post pemasnagan kateter lama
c. Pasien post melahirkan
d. Pasien dengan ejakulasi
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Anjurkan pasien berbaring telentang dengan lutut ditekuk
2. Anjurkan pasien untuk mengangkat bagian panggul ke atas dan tahanlah 3 sampai
10 detik bagian tengah perut ketika akan kembali ke lantai
3. Anjurkan pasien untuk menurunkan panggul dan mengendurkan otot
4. Anjurkan pasien untuk mengulangi 4-5 kali
5. Anjurkan untuk melakukan latihan secara rutin
4 Tahap Terminasi :

5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PERAWATAN LUKA GANGREN
A. Definisi
Perawatan luka gangrene adalah suatu tindakan untuk merawat luka pada jaringan
yang mengalami gangrene akibat penyakit diabetes, PAD atau penyakit lain yang
menyebabkan gangren
B. Tujuan
Untuk membersihkan luka dan merawat jaringan kulit yang mengalami
gangren
C. Indikasi
a. Pasien dengan penyakit peripheral arterial disease (PAD) yang sudah timbul
luka
b. Pasien dengan ulkus diabetik
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Bak instrument yang berisi : pinset anatomi, pinset sirugis 2 buah, gunting debridment,
kasa steril
2. Kom 3 buah
3. Sarung tangan
4. Gunting plester
5. Plester
6. Alcohol
7. Betadine/desinfektan lain
8. NaCl 0,9 %
9. Bengkok 2 buah : 1 berisi cairan desinfektan
10. Verband
11. Obat luka sesuai kebutuhan
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas

2. Membasahi plester dengan alcohol dan membuka dengan menggunakan pinset
sirugis
3. Membuka balutan lapisan terluar dan membersihkan sekitar luka dan bekas plester
4. Membuka balutan lapis dalam
5. Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
6. Melakukan debridmen
7. Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%
8. Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kasa
9. Memasang plester atau verband
11. Cuci tangan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMERIKSAAN GLASGOWS COMA SCALE (GCS)
A. Definisi
Pemeriksaan GCS adalah suatu teknik pemeriksaan tingkat kesadaran pasien
dengan menggunakan skala koma glasgow.
B. Tujuan
Untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien dan keparahan cedera
kepala
C. Indikasi
a. Kekurangan oksigen (hipoksia)
b. Kekurangan aliran darah (seperti pada kondisi syok)
c. Penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis)
d. Pada kondisi hipo atau hipernatremia
e. Dehidrasi
f. Asidosis dan alkalosis
g. Pengaruh obat-obat atau alcohol
h. Keracunan
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
12. Bak instrument yang berisi : pinset anatomi, pinset sirugis 2 buah, gunting debridment,
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Melakukan uji pembukaan mata
 Memberikan salam pada pasien kemudian amati kemampuan pasien berespon
terhadap salam perawat
 Jika pasien belum dapat membuka maka, lakukan rangsangan nyeri dengan
mencubit pada ibu jari kaki dan kuku jari.

 Jika pasien belum dapat membuka mata lakukan kombinasi rangsang dengan
rangsang dengan suara dan rangsang nyeri.
2. Melakukan uji verbal respon
 Menanyakan pada pasien tentang waktu, tempat saat ini, nama keluarganya yang
disamping (orang yang sebelumnya sudah dikenal), amati kemampuan pasien
dalam orientasi dan respon verbal pasien.
3. Melakukan uji motorik respon
 Anjurkan pasien mengangkat tangan atau kakinya, amati : kemampuan pasien
mengikuti perintah
 Jika pasien tidak dapat mengikuti perintah lakukan rangsangan sensori pada lengan
 Jika pasien tidak dapat merasakan rangsangan tersebt, lakukan rangsangan nyeri
dengan mencubit pada ibu jari, amati pergerakan pasien
4. Menyimpulkan hasil pemeriksaan
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

PEMERIKSAAN RUMPLE-LEED / TOURNIQUET
A. Definisi
Rumplee leed adalah pemeriksaan bidang hematologi dengan melakukan
pembendungan pada bagian lengan atas selama 2-5 menit untuk uji diagnostic
kerapuhan vaskuler dan fungsi trombosit. Rumple leed test adalah salah satu cara
yang paling mudah dan cepat untuk menentukan apakah terkena demam berdarah
atau tidak.
B. Tujuan
Untuk mengetahui ketahanan/kerapuhan dinding pembuluh
C. Indikasi
a. Pasien dengan indikasi demam berdarah
b. Pasien indikasi penurunan trombosit
No Langkah Kegiatan

4. Cuci tangan
Persiapan Alat :
1. Tensimeter
2. Penggaris dan alat tulis
2 Tahap Orientasi :
2. Perkenalkan Diri
4. Jaga Privasi
3 Tahap Kerja :
1. Posisikan pasien baring
2. Mengukur tekanan darah pasien
3. Menghitung batas tekanan yang akan dipertahankan (MAP atau MABP)
4. Memompa kembali mansetnya pada batas x mmHg dan mempertahankan selama
2-5 menit
5. Perhatikan timbulnya petekie pada kulit dibawah lengan bawah bagian medial
pada sepertiga proximal
6. Baca hasil tes apakah positif/negative (uji dinyatakan positif apabila pada 1 inci
persegi (2.8x2.8 cm)di dapat lebih dari 10 atau lebih petekie)
4 Tahap Terminasi :
5 Dokumentasi :
2. Tanggal, Jam.

Spo Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

a. Air bersih yang mengalir atau air dalam baskom.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

a. Air bersih yang mengalir atau air dalam baskom.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

a. Sarung tangan steril sesuai ukuran yang diinginkan

Melepaskan Sarung tangan

menyentuh pergelangan tangan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Gambar 1. Termometer air raksa.

1 Tahap Pra Interaksi :

a. Thermometer axilla (air raksa atau digital)

1. Persilakan Klien untuk melepas celana dalam

4. Kontrak tindakan selanjutnya

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Gambar 2. Termometer digital.

1 Tahap Pra Interaksi :

a. Thermometer axilla (air raksa atau digital)

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

1. Minta Klien untuk menyingsingkan baju yang menutupi lengan bawah

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

a. Jam tangan yang ad jarum detiknya

1. Pastikan bahwa Klien dalam posisi yang nyaman

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

5. Pastikan bahwa pipa karet tidak terlipat atau terjepit manset.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

9. Memberi plester pada klanula di kedua sisi wajah

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Pemberian terapi oksigen dengan mengguankan face mask adalah pemberian

1 Tahap Pra Interaksi :

10.Merapikan Klien dan alat

11.Melepaskan sarung tangan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

1. Pot sputum dengan larutan desinfektan (Lysol 2%).

1. Bawa alat ke dekat Klien

5. Akhiri kegiatan dengan mengucapkan Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

1. Cairan yang diperlukan, sesuaikan cairan dengan kebutuhan Klien.

1. Klien diminta berbaring dengan posisi senyaman mungkin

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

1. Sarung tangan bersih

3. Lepaskan semua plester melekat di sekeliling area penusukan infuse

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 Tahap Pra Interaksi :

 Selang NGT No. 14 atau 16 (ukuran sesuai kebutuhan)

1. Ucapkan Assalamu’alaikum Wr. Wb

1. Pasang handuk pada dada klien

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

MEMBERI MAKAN MELALUI NGT

1 Tahap Pra Interaksi :

 Spuit besar (20-50 ml), sesuai kebutuhan