Kepada,
Yth. Ketua Pengadilan Negeri ( --------------------------------------- )
Di
( --------------------------------------- )
1. Bahwa PIHAK TERGUGAT pada tanggal ( ------ tanggal, bulan, dan tahun ----- )
meminjam uang kepada PIHAK PENGGUGAT sebesar [(Rp. ----------------------,00)
(------ jumlah uang dalam huruf ------ )] dengan perjanjian di atas materai.
2. Bahwa PIHAK TERGUGAT berjanji akan memberikan bunga atas pinjaman
tersebut sebesar [(------ ) % ( --- jumlah dalam huruf ---)] persen atau sejumlah [(Rp. --
----------,00) (---- jumlah uang dalam huruf ---- )] per bulan hingga pelunasan
keseluruhan hutang PIHAK TERGUGAT tersebut.
3. Bahwa hutang berikut bunga yang harus dibayarkan PIHAK TERGUGAT
keseluruhannya berjumlah:
a. Hutang pokok = [(Rp. ----------------------,00) (------ jumlah uang dalam huruf ------ )]
312
b. Bunga = [(Rp. ----------------------,00) (------ jumlah uang dalam huruf ------
)] X ( ------ ) bulan = [(Rp. ----------------------,00) (------ jumlah uang dalam huruf -----
- )].
c. Jumlah keseluruhan yang harus dibayar PIHAK TERGUGAT adalah [(Rp. -----
-----------------,00) (------ jumlah uang dalam huruf ------ )].
4. Bahwa setelah jatuh tempo PIHAK TERGUGAT harus membayar hutang beserta
bunganya terhadap PIHAK PENGGUGAT melalui Rekening PIHAK
PENGGUGAT pada Bank ( --------- nama dan alamat lengkap Bank yang dimaksud -----
---- ) dengan nomor rekening: -------------------------------
5. Bahwa hingga saat ini PIHAK TERGUGAT belum juga membayar hutang berikut
bunga yang harus dibayarkannya.
6. Bahwa PIHAK PENGGUGAT telah berulangkali menegur, baik secara lisan
maupun tertulis.
7. Bahwa akibat itikad tidak baik dari PIHAK TERGUGAT menimbulkan kerugian
materiil dan inmateriil pada PIHAK PENGGUGAT.
8. Bahwa PIHAK PENGGUGAT karena itu, berkepentingan untuk memohon
pertolongan Pengadilan Negeri ( --------------------------------------- ), agar PIHAK
TERGUGAT diperintahkan dengan ancaman uang paksa untuk melaksanakan
kewajiban pembayarannya tersebut.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka kami untuk dan atas nama PIHAK
PENGGUGAT mohon kepada Majelis Hakim yang terhormat yang memeriksa dan
mengadili perkara ini berkenan untuk memberikan putusan sebagai berikut:
PRIMAIR:
SUBSIDAIR:
Apabila Majelis Hakim yang terhormat berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-
adilnya (ex acequo et bono).
313
Demikian gugutan ini kami ajukan, atas perhatian Majelis Hakim yang terhormat, kami
ucapkan terima kasih.
[ ------------------------------- ]
314