Nama : ......................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................
Unit Kerja : .........................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya didasari fikiran yang sehat dan waras
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
.
Nuryaman , 20
Yang Membuat Pernyataan
(materai)
______________________