REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :………………………………………… Alamat Puskesmas :…………………………..

Triwulan : I/ II/ III/ IV Tahun :……………………………

Jumlah klien* yang Status klien yang berkunjung

berkunjung Berhasil berhenti Merokok
NO Nama Fasyankes Proses (Ps)
(BBM) Q Rujuk (Rj) Kambuh (Km) Drop out (DO) Sukses (Sk)
Baru Lama Total
Baru Lama Total CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TKn PsR=Ps/TKn BBMR=TKn RjR=Rj/TKn KMR=Km/TKn DoR=Do/TKn SkR=Sk/TKn

* : Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

Tkn : total klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertntu
Ps : proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM
BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu
CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok
Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat
Km : Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok
DO : klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikut 2 kali Pertemuan berturut-turut
Sk : klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus

Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………………….. ……………/…………………/20…..
Kab/Kota…………………………………………. Pembuat Laporan

( ) ( )
NIP : NIP :