PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS KANGAYAN
JL. Raya Pelabuhan Patapan Kecamatan Kangayan
Email : pkmkangayan@yahoo.com Telp. 085236731311
SUMENEP
Kode Pos 69491

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 440/……/435.102.130/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSURI, S.Kep.Ns
NIP : 19720404 199403 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Kangayan

Dengan menyatakan bertanggung jawab secara penuh atau hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dukumen ini yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan di lakukan proses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Kangayan , 30 Desember 2021

Kepala Puskesmas Kangayan

SAMSURI, S.Kep.Ns
NIP. 19720404 199403 1 006