Lampiran 1

Rencana Aksi Bela Negara Penilaian Sikap Perilaku Peserta Pelatihan bagi Penyelenggara

RENCANA AKSI BELA NEGARA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III

TAHUN 2022

Nama Peserta Pelatihan :

Nomor Daftar Hadir :

Unit Kerja Peserta :

Lokasi Keberadaan Peserta :

(Sebutkan nama Negara dan Wilayahnya)

Nama Mentor :

Jabatan Mentor :

Lokasi Keberadaan Mentor :

(Sebutkan nama Negara dan Wilayahnya)

Nama Pendamping (Pengampu/Pengajar) :

No. Nilai Bela Negara Indikator Nilai Bela Aksi Bela Negara Tempat dan Waktu Penanggungjawab Paraf Mentor Paraf Pendamping
Negara Pelaksanaan Aksi (Pengampu/Pengajar)
(Mentor/Lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Cinta Tanah Air Menjaga tanah dan 1. …………
perkarangan serta 2. ………………
seluruh ruang 3. ……………….
wilayahIndonesia
 Jiwa dan raganya 1. …………
bangga sebagai 2. ………………
bangsa Indonesia. 3. ……………….
Jiwa patriotisme 1. …………
terhadap bangsa dan 2. ………………
negaranya 3. ……………….
Menjaga nama baik 1. …………
bangsa dan negara 2. ………………
3. ……………….
Memberikan 1. …………
konstribusi pada 2. ………………
kemajuan bangsa 3. ……………….
dan negara
2 Dst Dst Dst

Keterangan :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut dari Nilai-nilai Bela Negara
Kolom 2 : Diisi dengan Nilai-nilai Bela Negara
Kolom 3 : Diisi dengan Indikator Nilai-nilai Bela Negara
Kolom 4 : Diisi dengan Jenis Kegiatan yang akan dilakukan sebagai Aksi Bela Negara yang mencerminkan Nilai-nilai Bela Negara dengan berpedoman pada
Indikator Nilai-nilai Bela Negara
Kolom 5 : Diisi dengan Rencana Tempat dan Waktu Pelaksanaan Kegiatan Aksi Bela Negara
Kolom 6 : Diisi dengan Penanggungjawab Aksi (Mentor jika berada dalam satu wilayah dengan Peserta Pelatihan, Nama Pendamping yang mewakili Mentor
jika berada pada lokasi yang berbeda dengan Mentor pada saat pelaksanaan rencana kegiatan ABN, misalkan Adik, Kakak, teman, sebutkan
namanya, jika masyarakat setempat cukup di beri keterangan Masyarakat)
Kolom 7 : Diisi dengan paraf Mentor (Atasan Langsung yang ditunjuk menjadi Mentor)
Kolom 8 : Diisi dengan paraf Pengampu/ Pengajar
Lampiran 2
Aktualisasi Aksi Bela Negara Pelatihan Dasar CPNS Tahun 2022.

AKTUALISASI AKSI BELA NEGARA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III

TAHUN 2022

Nama Peserta Pelatihan :

Nomor Daftar Hadir :

Unit Kerja Peserta :

Lokasi Keberadaan Peserta :

(Sebutkan nama Negara dan Wilayahnya)

Nama Mentor :

Jabatan Mentor :

Lokasi Keberadaan Mentor :

(Sebutkan nama Negara dan Wilayahnya)

No. Nilai Bela Negara Indikator Nilai Bela Aksi Bela Negara Tempat dan Waktu Penanggungjawab Bukti Kegiatan Paraf Pengesahan
Negara Pelaksanaan Aksi ABN Mentor
(Mentor/Lainnya)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Cinta Tanah Air Menjaga tanah dan 1. …………
perkarangan serta 2. ………………
seluruh ruang 3. ………………….
wilayahIndonesia
Jiwa dan raganya 1. …………
bangga sebagai 2. ………………
bangsa Indonesia. 3. ………………….
 Jiwa patriotisme 1. …………
terhadap bangsa dan 2. ………………
negaranya 3. ………………….
Menjaga nama baik 1. …………
bangsa dan negara 2. ………………
3. ………………….
Memberikan 1. …………
konstribusi pada 2. ………………
kemajuan bangsa 3. ………………….
dan negara
2 Dst Dst Dst

Keterangan :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut dari Nilai-nilai Bela Negara
Kolom 2 : Diisi dengan Nilai-nilai Bela Negara
Kolom 3 : Diisi dengan Indikator Nilai-nilai Bela Negara
Kolom 4 : Diisi dengan Jenis Kegiatan yang akan dilakukan sebagai Aksi Bela Negara yang mencerminkan Nilai-nilai Bela Negara dengan berpedoman pada
Indikator Nilai-nilai Bela Negara
Kolom 5 : Diisi dengan Rencana Tempat dan Waktu Pelaksanaan Kegiatan Aksi Bela Negara
Kolom 6 : Diisi dengan Penanggungjawab Aksi (Mentor jika berada dalam satu wilayah dengan Peserta Pelatihan, Nama Pendamping yang mewakili Mentor
jika berada pada lokasi yang berbeda dengan Mentor pada saat pelaksanaan rencana kegiatan ABN, misalkan Adik, Kakak, teman, sebutkan
namanya, jika masyarakat setempat cukup di beri keterangan Masyarakat)
Kolom 7 : Diisi dengan Jenis Bukti Efidence Kegiatan ABN, misalkan Video cukup dituliskan link videonya, atau foto cukup dilampirkan saja dengan diberi
keterangan foto, misalkan mencari data penelitian, dan atau melakukan penelitian di laboratorium, dan lain sebagainya)
Kolom 8 : Diisi dengan paraf Mentor sebagai pengesahan