BERITA ACARA PEMERIKSAAN/VALIDASI

SARANA, PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN (SPA)

Berita Acara Pemeriksaan Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan (“Berita Acara”) ini
dibuat di Kepi pada hari ini Senin tanggal 28 Juni 2022 oleh dan diantara:

(1) Nama : Sabtu Amin, A.Md.Kep

NIP : 19870425 202012 1 010
Pangkat/ Gol : Pengatur/IID
No HP. 0852 8071 1698
Jabatan : (Pj ASPAK Puskesmas Kumaban)
Instansi :
-selanjutnya dalam ini disebut sebagai “Pihak Pertama”

(2) Nama : Adrianus Irianto, SKM

NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan (PJ ASPAK Dinas Kesehatan Kabupaten Mappi)
Instansi Jabatan : Staf Subbag Perencanaan & Evaluasi
-selanjutnya dalam disebut sebagai “Pihak Kedua”

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai "Para
Pihak". Para Pihak dengan ini menerangkan dan menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa, pada hari ini Pihak Kedua telah melakukan pemeriksaan sarana, prasarana dan
alat kesehatan Puskesmas Kumaban Kode 1090593 Instansi Pihak Pertama,
pemeriksaan ini bertujuan untuk melaksanakan Permenkes 31 Tahun 2018 tantang
Aplikasi, Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan Pasal 7 ayat (3).

2. Bahwa, pemeriksaan sarana, prasarana dan alat kesehatan tersebut dilakukan dengan
cara pemeriksanaan langsung di lokasi ruang-ruang pelayanan dan dengan meminta
keterangan serta informasi langsung penangung jawab ruangan pelayanan.

3. Bahwa, dari hasil pemeriksaan sarana, prasarana dan alat kesehatan tersebut, maka
telah diperoleh kesimpulan bahwa data aspak Puskesmas Kumaban Kode 1090593,
Valid/Tidak Valid* (Fisik telah sesuai /Tidak sesuai dengan Aplikasi Sarana, Prasarana
dan Alat Kesehatan (ASPAK), Rincian SPA terlampir.

Kelengkapan Kepemilikan Puskesmas Juni 2022

No
. Kelengkapan
Kumulasi
 
Puskesmas Lokasi (50S+10P+40
Alat
Saran Prasara A)
  Kesehata
a na
n
Papua                
109059 KUMABA Kemk Kab.
  3 N - es Mappi 74,36 35,19 25,57 50,93

4. Bahwa, Pihak Pertama diberikan waktu 3 hari setelah tanggal berita acara ini untuk
memperbaiki datannya dan dilaporkan kepada Pihak Kedua.

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan kami para pihak
bertangungjawab atas hasil pemerisanaan ini.

Para Pihak,

Pihak Pertama Pihak Kedua

Sabtu Amin, A.Md.Kep Adrianus Irianto, SKM

 NIP. 19870425 202012 1 010

Catatan: silahkan diisi biodata - diprint – tanda tangan – scan – kirim

kembali ke group SIK dengan Format PDF (PKM_......)