BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN

(DATA KUALIFIKASI, ADMINISTRASI, TEKNIS, HARGA)

Nomor: PP/09/VI/2021

Pada hari ini Hari Jumat Tanggal Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda tangan
di bawah ini, Pejabat Pengadan Barang/Jasa UPTD Puskesmas Cisaruni Kabupaten Tasikmalaya Tahun
Anggaran 2021 telah melaksanakan Evaluasi Penawaran (Administrasi, Teknis dan Harga) terhadap
dokumen penawaran yang disampaikan oleh PT. Chasa Medika Abadi

untuk:

Pekerjaan : Pengadaan Belanja Bahan Obat-obatan UPTD Puskesmas Cisaruni

Lokasi : UPTD Puskesmas Cisaruni Kabupaten Tasikmalaya

Sumber Dana : BLUD Tahun Anggaran 2022

Dengan perincian sebagai berikut:

I. Melaksanakan Evaluasi Data Kualifikasi dengan Sistem Gugur

1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap data kualifikasi yang
disampaikan oleh PT. Chasa Medika Abadi

2. Evaluasi dilakukan dengan sistem gugur

3. Setelah dilakukan Evaluasi Data Kualifikasi, apabila tidak memenuhi persyaratan sebagaimana
yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan, dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur.

4. Berdasarkan Hasil Evaluasi Data Kualifikasi diperoleh kesimpulan bahwa Calon Penyedia
Barang yang bersangkutan dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi dan dapat
dilanjutkan dengan evaluasi Penawaran.

II. Melaksanakan Evaluasi Administrasi dan Teknis dengan Sistem Evaluasi Gugur

1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap dokumen penawaran yang
disampaikan oleh PT. Chasa Medika Abadi.

2. Evaluasi Administrasi dan Teknis, dilakukan dengan sistem gugur

3. Setelah dilakukan Evaluasi Administrasi dan Teknis, apabila tidak memenuhi persyaratan
administrasi dan teknis sebagaimana yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan,
dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur.

4. Berdasarkan Hasil Evaluasi Administrasi dan Teknis diperoleh kesimpulan bahwa dokumen
penawaran yang disampaikan telah memenuhi persyaratan administrasi dan teknis dan
dapat dilanjutkan dengan evaluasi harga.

III. Mengadakan Koreksi Aritmatik dan Evaluasi Harga :

 1. Mengadakan penelitian dan penilaian secara seksama terhadap dokumen penawaran
setelah memenuhi persyaratan administrasi dan teknis sebagaimana tersebut di atas.

2. Dilakukan koreksi aritmatik dengan hasil sebagaimana terlampir.

3. Sebagai acuan untuk meneliti kewajaran harga penawaran termasuk rinciannya dan untuk
menetapkan besaran tambahan jaminan pelaksanaan apabila penawaran harga dinilai
terlalu rendah, panitia menggunakan harga perkiraan sendiri HPS.

4. Berdasarkan hasil evaluasi Penawaran Harga diperoleh kesimpulan bahwa dokumen

penawaran yang disampaikan telah memenuhi persyaratan harga dan dapat
dipertanggungjawabkan

Berdasarkan Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa berkesimpulan bahwa
Penawaran yang diajukan oleh PT. Chasa Medika Abadi telah memenuhi persyaratan administrasi, teknis,
dan harga, selanjutnya akan dilakukan Klarifikasi/Pembuktian dan Negosiasi atas Dokumen Penawaran
ini.

Demikian Berita Acara evaluasi Dokumen Penawaranini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut
diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

UPTD Puskesmas Cisaruni

DESSRI KUSNIAWATI, S.KM

NIP. 19841215 200902 2 003
Lampiran I Berita acara Evaluasi Dokumen Penawaran

Nomor : PP/09/VI/2021

Tanggal : 3 Juni 2022

Hasil Evaluasi Kualifikasi

No Persyaratan Hasil Evaluasi

1 Dokumen Kualifikasi ditandatangani oleh yang berwenang Memenuhi Syarat

2 Rekaman SIUP Memenuhi Syarat

3 Surat persyaratan secara hujum mempunyai kapasitas Memenuhi Syarat

menandatangani kontran pengadaan

4 Tanda bukti pelunasan pajak Memenuhi Syarat

a. SPT/PPH tahun terakhir

5 Memiliki pengalaman dalam bidang yang sesuai Memenuhi Syarat

6 Memiliki kinerja baik dan tidak masuk daftar hitam sanksi atau Memenuhi Syarat
daftar hitan di suatu instansi

7 Termasuk dalam penyedia barang/jasa yang sesuai dengan Memenuhi Syarat

nilai pekerjaan yang dilaksanakan

Kesimpulan Hasil Evaluasi Kualifikasi Memenuhi Syarat

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

UPTD Puskesmas Cisaruni

DESSRI KUSNIAWATI, S.KM

NIP. 19841215 200902 2 003
Lampiran 2 Berita acara Evaluasi Dokumen Penawaran

Nomor : PP/09/VI/2021

Tanggal : 3 Juni 2022

Hasil Evaluasi Administrasi

No Unsur Penilaian Kesimpulan

1 Surat Kuasa Memenuhi Syarat

2 Ditujukan kepada Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa UPTD Memenuhi Syarat
Puskesmas Cisaruni Kabupaten Tasikmalaya

3 Ditandatangani oleh Direktur / Kuasanya Memenuhi Syarat

4 Nama paket pekerjaan sama dengan yang umumkan Memenuhi Syarat

5 Jangka waktu berlakunya surat penawaran minimal 7 hari Memenuhi Syarat

kalender

6 Jangka waktu pelaksanaan tidak melebihi jangka waktu yang Memenuhi Syarat
ditetapkan 10 (Sepuluh) hari kalender

7 Nilai Penawaran, angka dan Huruf Memenuhi Syarat

Hasil Akhir Memenuhi Syarat

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

UPTD Puskesmas Cisaruni

DESSRI KUSNIAWATI, S.KM

NIP. 19841215 200902 2 003
Lampiran 3 Berita acara Evaluasi Dokumen Penawaran

Nomor : PP/29/XII/2021

Tanggal : 3 Juni 2022

Hasil Evaluasi Teknis

No Unsur Penilaian Kesimpulan

1 Daftar Kuantitas dan Harga Memenuhi Syarat

2 Persyaratan Garansi Memenuhi Syarat

3 Spesifikasi Teknis Memenuhi Syarat

Hasil Akhir Memenuhi Syarat

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

UPTD Puskesmas Cisaruni

DESSRI KUSNIAWATI, S.KM

NIP. 19841215 200902 2 003
Lampiran 4 Berita acara Evaluasi Dokumen Penawaran

Nomor : PP/09/VI/2021

Tanggal : 3 Juni 2022

Hasil Harga

1. Koreksi Arimatik

No Nama Penawar Nilai Penawaran Nilai Penawaran

Sebelum Koreksi Setelah Koreksi

1 PT. Chasa Medika Abadi Rp. 56.500.300,00 Rp. 56.500.300,00

2. Evaluasi Nilai Penawaran

HPS : Rp. 56.899.300,00

No Nama Penawar Nilai Penawaran Persentase terhadap HPS

1 PT. Chasa Medika Abadi Rp. 56.500.300 99,30%

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

UPTD Puskesmas Cisaruni

DESSRI KUSNIAWATI, S.KM

NIP. 19841215 200902 2 003