PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMPOL
Jln. Raya Gempol-Cilamaya Desa Gempol Kecamatan Banyusari Kabupaten Karawang
Email : puskesmasgempol@gmail.com Kode Pos 41374

BERITA ACARA HASIL HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : 09.PP/PKM-GPL/IX/2021
Tanggal : 09 September 2021

Nama Paket : Belanja Konsultan Pembuatan Dokumen Lingkungan

Nilai HPS : Rp. 19.900.000,00
Tahun Anggaran : 2021

Pada hari ini Kamis tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
saya selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, telah menyusun Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung sebagai berikut :

1. Tanggal dibuatnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)

Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) dibuat dan ditandatangani pada
tanggal 09 September 2021.

2. Data Calon Penyedia

Nama : Rangga Raditya, ST
Alamat : Jl. Kebon Bibit Barat 9, Kelurahan Tamansari, Kecamatan
Bandung Wetan, Bandung
NPWP : 34.634.084.7-423.000

3. Total Harga Penawaran dan Total Harga Hasil Negosiasi

Total Harga Penawaran : Rp. 19.900.000,00
Total harga hasil negosiasi : Rp. 19.900.000,00

4. Dokumen Penawaran dan Data Kualifikasi Pelaku Usaha

Dokumen Penawaran : Terlampir
Dokumen Kualifikasi : Terlampir

5. Sistem Pengadaan
a. Metode Pemilihan : Pengadaan Langsung
b. Metode evaluasi penawaran : Sistem Gugur
c. Metode evaluasi kualifikasi : Sistem Gugur
d. Cara Pelaksanaan : Secara Non-Elektronik
e. Metode Pemasukan Penawaran : Satu File

6. Unsur-unsur yang dievaluasi

Evaluasi menggunakan sistem Gugur dengan unsur-unsur yang dievaluasi sebagai
berikut :
a. Dokumen Administrasi
1) Surat Penawaran
(a) Ditandatangani oleh Calon Penyedia Perseorangan
(b) Mencantumkan penawaran biaya
(c) Masa berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana
tercantum dalam LDP
(d) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi
jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP
b. Data Kualifikasi
1) Kelengkapan Formulir Isian Kualifikasi sesuai dengan persyaratan
kualifikasi
 2) Memiliki identitas kewarganegaraan Indonesia seperti Kartu Tanda
Penduduk (KTP) / paspor / surat keterangan domisili tinggal
3) Mempunyai status valid keterangan wajib pajak berdasarkan hasil
Konfirmasi Status Wajib Pajak
4) memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu
4 (empat) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah maupun swasta,
termasuk pengnalaman subkontrak
5) Nilai pekerjaan sejenis tertinggi paling kurang sama dengan 50% (lima
puluh persen) nilai total HPS/Pagu Anggaran

c. Dokumen Penawaran Teknis

1) Pengalaman
2) Proposal Teknis
3) Kualifikasi Tenaga Ahli
d. Dokumen Penawaran Harga
1) Total harga penawaran terkoreksi dibandingkan dengan totalHPS, jika
melebihi total HPS tidak dinyatakan gugur sebelum dilakukan klarifikasi
teknis dan negosiasi harga.
2) Kewajaran biaya pada rincian biaya langsung personel
e. Pembuktian Kualifikasi
1) Pembuktian kualifikasi tidak dilakukan jika Pelaku Usaha telah
terverifikasi melalui Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP)
2) Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan memverifikasi kesesuaian data
pada Formulir Isian Kualifikasi dengan dokumen asli, salinan dokumen
yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan
dokumen tersebut, dan/atau melalui fasilitas elektronik yang disediakan
oleh penerbit dokumen.
3) Pembuktian kualifikasi untuk memeriksa/meneliti keabsahan pengalaman
pekerjaan sesuai klasifikasi, dievaluasi dengan cara melihat dokumen
kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari pekerjaan yang
telah diselesaikan sebelumnya.
4) Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka
Pelaku Usaha digugurkan dan dikenakan sanksi daftar hitam.
f. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga
1) Klarifikasi teknis dilakukan berdasarkan dokumen penawaran dan
dokumen pemilihan
2) Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS dan rincian HPS
3) Pejabat Pengadaan bersama dengan Pelaku Usaha membuat Berita Acara
Hasil Klarifikasi dan Negosiasi.
4) Apabila Klarifikasi teknis dan negosiasi harga tidak mencapai kesepakatan,
maka Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal.

7. Keterangan-keterangan Lain Yang Dianggap Perlu (Apabila ada)

a. ................................
b. ................................

Demikian Berita ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang

UPTD Puskesmas Gempol
 Agung Budi Hidayat, ST
NIP. 19780731 200501 1 005