……………………., …………………..

Form D
Kepada Yth.
Dana Pensiun Bank Mandiri
Jl. Mampang Prapatan Raya No.61,
Jakarta Selatan.

Perihal : Permohonan Pembayaran Hak Manfaat Pensiun Kepada Ahli Waris, Bagi
Peserta Berhenti Bekerja Karena Meninggal Dunia.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

1. Nama Lengkap : ________________________________________________
2. Hubungan dengan Peserta : ( ) Istri ( ) Suami ( ) Anak
3. Tempat/ Tanggal Lahir : _____________________ , ____ / ____ / ______
4. Alamat Lengkap : _________________________________________________
_________________________________________________
Kode Pos _____________ Telp : _______________
Adalah Ahli Waris dari Peserta :
a. Nama Lengkap : ________________________________________________
b. NIP Mandiri : ________________________________________________
c. Tempat/Tgl. Lahir : ______________________ / /
d. Divisi/Cabang : ________________________________________________
e. Bank Asal : ( ) BBD ( ) BDN ( ) EXIM ( ) BAPINDO

Menunjuk SK Bank Mandiri Nomor ___________________________________ tentang

pemberhentian Almarhum sebagai pegawai karena meninggal dunia, dengan ini saya
sebagai Alhi Waris mengajukan permohonan pembayaran Hak Manfaat Pensiun sesuai
ketentuan yang berlaku.

Sesuai hak yang diberikan kepada saya, pelaksanaan pembayaran Manfaat Pensiun agar
dilakukan dengan cara :

100% Manfaat Pensiun dibayarkan sekaligus bila jumlahnya dibawah ketentuan

Menteri Keuangan yang berlaku, atau dalam hal Peserta Meninggal Dunia sebelum
dicapainya Usia Pensiun Dipercepat;
100% Manfaat Pensiun dibelikan anuitas bulanan;
20% Manfaat Pensiun dibayarkan dimuka, dan sisa 80% Manfaat Pensiun dibelikan
anuitas bulanan.

Pelaksanaan pembayaran Hak Manfaat Pensiun tersebut agar dilakukan dengan

pemindahbukuan pada :
- No. Rekening : ________________________________________
- Nama Bank : ________________________________________
- Cabang : ________________________________________
- Atas Nama : ________________________________________

Sebagai kelengkapan administrasi syarat permohonan ini, terlampir disampaikan masing-

masing :
- Foto copy SK Pemberhentian; - Foto copy Surat Nikah;
- Foto copy KTP; - Foto copy Surat Kematian;
- Foto copy Kartu Keluarga; - Kartu Peserta Dana Pensiun;
- Surat Keterangan ahli waris - NPWP Peserta/Ahli waris
- Formulir Pemilihan Perusahaan Asuransi Jiwa (Form E).

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Dibuat oleh,

_____________________
Tandatangan dan Nama Lengkap