BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN

REPUBLIK INDONESIA

BALAI POM DI GORONTALO Telp.

SURAT PERINTAH BAYAR

Billing ID MPNG3: 820211214261074

Kepada Yth.
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE BOLANGO (-)

Sehubungan dengan Permohonan Saudara, dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 2017 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
Berlaku Pada Badan Pengawas Obat dan Makanan, Permohonan Saudara sebagai berikut:

Nomor SPB Tanggal SPB Keterangan Tarif

111.4.1221.0001.4 14/12/2021 10:13 SIPT Sampel Pihak Ke-3 Rp. 2.300.000

Pembayaran dapat dilakukan di Bank/Pos Persepsi yang bekerja sama dengan Kementerian Keuangan.

Pembayaran dapat dilakukan dengan menggunakan Teller, ATM, Internet Banking dan EDC dengan
memasukkan nomor Billing ID MPN G3.

Surat Perintah Bayar ini berlaku sampai 21/12/2021 10:13. Apabila dalam jangka waktu tersebut tidak
dilakukan proses pembayaran, maka Permohonan dianggap batal dan dihapus dari sistem.

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dicetak melalui SIPT Badan POM pada 14/12/2021 10:13

 LAMPIRAN DETIL PNBP SURAT PERINTAH BAYAR
Billing ID MPNG3: 820211214261074

Tarif
No Jenis Tarif PNBP Volume Tagihan
PNBP

1 IV. Jasa Pengujian; A. Uji Fisika; 2. Serbuk atau Padat; a. Uji Organoleptik 1 Rp. 30.000 Rp. 30.000

2 IV. Jasa Pengujian; C. Uji Kimia-Fisika; 13. Uji Kromatografi Cair Kinerja Tinggi 3 Rp. 650.000 Rp. 1.950.000

3 IV. Jasa Pengujian; B. Uji Kimia; 1. Uji Reaksi Warna 1 Rp. 70.000 Rp. 70.000

4 IV. Jasa Pengujian; D. Uji Mikrobiologi; 2. Sampel Pangan; d. Uji Angka Enterobacteriaceae 1 Rp. 250.000 Rp. 250.000
Pangan

Dicetak melalui SIPT Badan POM pada 14/12/2021 10:13