FORM EVALUASI IBADAH

KELAS TAHUN AJARAN 2022/2023

Nama : ..................................................
Bulan/Pekan Ke :

Tanggal Jumlah
NO KEGIATAN Centang

1 Sholat tahajud
2 Sholat Qobliyah Subuh
3 Sholat subuh tepat waktu
4 Tilawah 4 halaman setiap hari
5 Sholat dhuha minimal 4 raka’at
6 Alma’tsurat
7 Infaq
8 Sholat qobliyah dzuhur
9 Sholat dzuhur tepat waktu
10 Sholat sunnah ba’da dzuhur
11 Sholat qobliyah ashar
12 Sholat ashar tepat waktu
13 Sholat maghrib tepat waktu
14 Sholat ba’da maghrib
15 Sholat sunnah qabliyah isya
16 Sholat isya tepat waktu
17 Sholat sunnah ba’da isya
18 Shoum sunnah senin/kamis
Jumlah centang
Paraf orangtua
Paraf wali kelas

Nb :
- Sholat wajib aulad di masjid, banad berjama’ah di rumah
- Simbol centang yang diberikan:

 Sholat wajib di masjid anak aulad dan berjama’ah di rumah anak banad diberi tanda *
 Sholat wajib tidak di masjid / tidak berjama’ah diberi tanda˅
 Selain dari sholat apabila melakukan diberi tanda centang v apabila tidak melakukan diberi
tanda silang x
 Tanda *bernilai 5 point
 Tanda ˅ bernilai 1 point
 FORM EVALUASI AKHLAQ
KELAS TAHUN AJARAN 2022/2023

Nama : ..................................................
Bulan/Pekan Ke :

Tanggal Jumlah
NO KEGIATAN Centang

1 Bangun sendiri & berdo'a

2 membereskan tempat tidur
3 Makan sesuai dengan adabnya (Do’a,
Duduk, dan menggunakan tangan
kanan)
4 Berpamitan dan salam kepada orang tua
setiap akan pergi sekolah atau
kemanapun
5 Membaca Doa sebelum & sesudah
wudhu
6 Membaca Doa Masuk & keluar Kamar
Mandi
7 Membaca Doa Masuk &Keluar Masjid
8 Membantu pekerjaan orang tua
(Nyapu/Nyuci Piring/Ngangkat
jemuran/tutup jendela/nyiram bunga)
9 Belajar
10 Menyiapkan buku
11 Berwudhu sebelum tidur
12 Berdo'a sebelum tidur
13 Tidur paling lambat pukul 21.30 Wib
14 Patuh dan sopan kepada orangtua
15 Baca buku islami
Jumlah centang
Paraf orang tua
Parap wali kelas

Keterangan
Apabila melakukan diberi tanda centang (v) apabila tidak melakukan diberi tanda silang
(x)