PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1
KARTASURA
Jalan Raya Solo-Yogja Kilometer 11 Pucangan, Kartasura, Kode Pos 57168
Telepon 0271-780593 Faksimile 0271-780593 Surat Elektronik
sman1.kartasura@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

(KESEDIAAN SEBAGAI PENGAWAS US ONLINE DENGAN BAIK/JUJUR)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua/Wali PD : PRIHATI

Nama Peserta Didik : MANASYE ANDI W.D

Kelas / Program : XII IPS 1

Alamat Rumah : NAMPAN RT 05/07

: KRAJAN,GATAK,SUKOJARJO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar - benar akan

mengawasi pelaksanaan US ONLINE tahun pelajaran 2020/2021 dengan BAIK/JUJUR.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kartasura, 21 Maret 2021

Orangtua/Wali PD,

PRIHATI

NB: Surat pernyataan ini diisi dan ditandatangani

serta difoto kemudian diupload pada link berikut
ini :
http://gg.gg/paktaintegritas-ortu