PROFIL INDIKATOR MUTU PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V

5. Fokus kepada pasien V

6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.

Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan

Operasional minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas
pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Pro ses & Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah –
kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data

Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan

Jawab
2. Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5

menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga
mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses vutcome es & Outcome
O Pros
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.

Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula Numerator .
X 100%
Denominator
(menit)
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Pengumpulan Retrospektif dengan menggunakan sampel
Data

Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil total
populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
Data ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
Operasional petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien
kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
Denominator (menit)
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan
operasi

Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian <5%
2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan
tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif
Penundaan atas indikasi medis
- Eksklusi
Formula Numerator .
Denominator X 100%
(menit)
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.

Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada bulan
Pengambilan Data berjalan.

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
V

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas v

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien V

6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.

Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
Operasional dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses Outcome v

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan

Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan

Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %

Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik

Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan

Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan Medik
Data
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
Operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan Data

Penanggung Jawab Direktur/bidang pelayanan

Kepala Instalasi Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar yang
ditetapkan secara nasional.

Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter

Operasional meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional.

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh R/
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
- Eksklusi pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
 Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan

Cara Pengumpulan Retrospektif

Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample disesuaikan

Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:

Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar
SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi

8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektivitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasie
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
Operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
 dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar

Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
pada pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada

pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening

Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator (pembilang) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen Pengambilan 1. formulir sensus harian
Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas
v
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit

sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.

Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
Operasional DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis
pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan
adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
(penyebut) ditetapkan.
Target Pencapaian 80%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Pengumpulan data secara retrospektif
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan Data

Penanggung Jawab Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga

Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
v
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka
*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner  sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
 semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 Bulan Setiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Pengumpulan Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Data kuesioner
Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang
disurvei
Instrumen 1. Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2. Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang
diambil Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
 Penanggung Jawab Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Unit Pelayanan Pelanggan

12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan.

Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
Operasional menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori

a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti

maksimal 1x24 jam
 b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & Outcome

Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target Pencapaian > 75%
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Pengumpulan Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan media
Data massa
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1.PDSA
Data
Instrumen 1. Kotak Saran
Pengambilan Data 2. Survei kepuasan pelanggan
3. Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Jawab Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas