PDFTables.

com
BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
NOMOR : 2552/BA/II-01/0422
Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim RS Tandun Nomor 13/NLM/RSTAN/SPK/IV/ 2022 tanggal
08 April 2022 maka pada hari ini selasa tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu dua puluh dua
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Nandhana Selpas
Jabatan : Staff Penjaminan Manfaat Kab. Kampar
2. Nama : Muhammad Wira Jumad
Jabatan : Petugas Klaim
Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaisecara langsung terhadap
program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan untuk bulan pelayanan Maret 2022 yang dilaksanakan oleh RS Tandun dan dengan
memperhatikan (*menyesuaikan kondisi daerah masing-masing):
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesNomor 28 Tahun
Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasi
b. Peraturan Menteri Kesehatan Repub Indonesia Nomor 26 Tahun 2021
CBG dalam Pelaksanaan JKN
c. Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur
d. Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA CBG yang berlaku
e. Hasil temuan DPK
Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman serta
regulasi yang berlaku yaitu:
Jenis Jumlah
No Alasan Ketidak sesuaiaStatus* Pelayanan Kasus
1. Ketidaksesuaian kodingPending RITL 5
Yang Menyatakan:
1. Nandhana Selpas .....................tanda tangan
2. Muhammad Wira Jumad.....................tanda tangan
Mengetahui,
Ka. Bidang PMR Cabang Pekanbaru
(Delila Melati)
Catatan :
Status Pending: Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi yang
sesuai dan dapat diajukan kembali pada bulan pelayanan selanjutnya.
Status Tidak Layak: Berkas klaim tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan

No. Tgl. Masuk Tgl. Pulang No. RM Nama PasieNo. Klaim / INACBG Top Up

1 17 Mar 202 19 Mar 202 075808 LASMARIA FRIDAWATI0062R0080L-1-40-I

Page 1
 PDFTables.com
2 17 Mar 202 21 Mar 2022 1600016038 BETTY BR PARDE 0062R0080L-1-40-I

3 24 Mar 202 26 Mar 202 075840 SELVIA TARIGAN 0062R0080L-1-40-I

4 24 Mar 202 27 Mar 2022 0600033753 SATRIO WIBOWO 0062R0080L-1-40-I

5 24 Mar 202 28 Mar 202 071023 INDRA 0062R0080L-1-40-I

Page 2
 PDFTables.com

2022 tanggal
ribu dua puluh dua

terhadap berkas pelayanan

minan Sosial
un dan dengan

2014 Tentang Pedoman

Tentang Pedoman INA

dur

oman serta

Jumlah
Kasus Keterangan
5

lasi yang

Total Tarif Tarif RSJenis Keterangan

4.022.200 4.898.034 RI
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit dan
subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak (soft
tissue) menggunakan kode 83.3.
Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka kode yang
tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue (86.11) atau biopsy of
soft tissue (83.21) tergantung dari jenis jaringan yang diambil sebagai
sampel (exclude dari kode eksisi (86.3 dan 83.3)).
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit dan
subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak (soft
tissue) menggunakan kode 83.3.

Page 3
 PDFTables.com
4.022.200 21.434.359 RI Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka kode yang
tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue (86.11) atau biopsy of
soft tissue (83.21) tergantung dari jenis jaringan yang diambil sebagai
sampel (exclude dari kode eksisi (86.3 dan 83.3)).
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit dan
subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak (soft
tissue) menggunakan kode 83.3.
4.022.200 5.534.358 RI Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka kode yang
tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue (86.11) atau biopsy of
soft tissue (83.21) tergantung dari jenis jaringan yang diambil sebagai
sampel (exclude dari kode eksisi (86.3 dan 83.3)).
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit dan
subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak (soft
tissue) menggunakan kode 83.3.
4.022.200 18.163.961 RI Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka kode yang
tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue (86.11) atau biopsy of
soft tissue (83.21) tergantung dari jenis jaringan yang diambil sebagai
sampel (exclude dari kode eksisi (86.3 dan 83.3)).
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit dan
subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak (soft
tissue) menggunakan kode 83.3.
4.022.200 19.374.056 RI Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka kode yang
tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue (86.11) atau biopsy of
soft tissue (83.21) tergantung dari jenis jaringan yang diambil sebagai
sampel (exclude dari kode eksisi (86.3 dan 83.3)).
20.111.000
2

Page 4
 PDFTables.com

ringan kulit dan

gan lunak (soft

maka kode yang

11) atau biopsy of

ringan kulit dan

gan lunak (soft

Page 5
 PDFTables.com
maka kode yang
11) atau biopsy of

ringan kulit dan

gan lunak (soft

maka kode yang

11) atau biopsy of

ringan kulit dan

gan lunak (soft

maka kode yang

11) atau biopsy of

ringan kulit dan

gan lunak (soft

maka kode yang

11) atau biopsy of

Page 6