PDFTables.

com
BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
NOMOR : 3248/BA/II-01/0522
Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim RS Tandun Nomor 20/NLM/RSTAN/SPK/V/ 2022 tanggal 12
Mei 2022 maka pada hari ini jumat tanggal dua puluh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh dua kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Nandhana Selpas
Jabatan : Staff Penjaminan Manfaat Kab. Kampar
2. Nama : Muhammad Wira Jumad
Jabatan : Petugas Klaim
Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaisecara langsung terhadap
program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan untuk bulan pelayanan April 2022 tahap I yang dilaksanakan oleh RS Tandun dan
dengan memperhatikan (*menyesuaikan kondisi daerah masing-masing):
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesNomor 28 Tahun
Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasi
b. Peraturan Menteri Kesehatan Repub Indonesia Nomor 26 Tahun 2021
CBG dalam Pelaksanaan JKN
c. Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur
d. Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INA CBG yang berlaku
e. Hasil temuan DPK
Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman serta
regulasi yang berlaku yaitu:
Jenis Jumlah
No Alasan Ketidak sesuaiaStatus* Pelayanan Kasus
1. Ketidaksesuaian kodingPending RITL 5
2. Ketidaksesuaian kodingPending RJTL 2
Yang Menyatakan:
1. Nandhana Selpas .....................tanda tangan
2. Muhammad Wira Jumad.....................tanda tangan
Mengetahui,
Ka. Bidang PMR Cabang Pekanbaru
(Delila Melati)
Catatan :
Status Pending: Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi yang
sesuai dan dapat diajukan kembali pada bulan pelayanan selanjutnya.
Status Tidak Layak: Berkas klaim tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan

No. Tgl. Masuk Tgl. Pulang No. RM Nama PasieNo. Klaim / INACBG Total Tarif Tarif RS

1 31 Mar 202 4 Apr 2022 1100001051 EDWARD 0062R0080L-1-40-I 4.692.600 17.514.020

Page 1
 PDFTables.com

2 31 Mar 202 4 Apr 2022 074691 SABAR PAN0062R0080L-1-40-I 4.022.200 19.120.139

3 7 Apr 2022 9 Apr 2022 075924 LASTINA A 0062R0080M-1-50-I 4.178.300 10.217.900

4 31 Mar 202 2 Apr 2022 071185 YANTONIUS

0062R0080L-1-40-I 4.022.200 14.139.652

5 9 Apr 2022 17 Apr 2022 1100004775 LUMIR 0062R0080W-1-11-II 2.321.100 15.937.350

19.236.400
No.Tgl. Masuk Tgl. Pulang No. RM Nama PasieNo. Klaim / INACBG Total Tarif Tarif RS
1 7 Apr 2022 7 Apr 2022 075333 JHINSON 0062R0080Q-5-44-0 186.700 173.170
2 28 Apr 2022 28 Apr 2022 075994 BY NYONYA 0062R0080P-9-17-0 295.800 118.819
482.500

Page 2
 PDFTables.com

2022 tanggal 12
a kami yang

terhadap berkas pelayanan

minan Sosial
dun dan

2014 Tentang Pedoman

Tentang Pedoman INA

dur

oman serta

Jumlah
Kasus Keterangan
5
2

lasi yang

Jenis KeteranganStatus
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit
dan subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak
(soft tissue) menggunakan kode 83.3.
Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka
RI pending
kode yang tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue
(86.11) atau biopsy of soft tissue (83.21) tergantung dari jenis
jaringan yang diambil sebagai sampel (exclude dari kode eksisi
(86.3 dan 83.3)).

Page 3
 PDFTables.com
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit
dan subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak
(soft tissue) menggunakan kode 83.3.
Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka
RI pending
kode yang tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue
(86.11) atau biopsy of soft tissue (83.21) tergantung dari jenis
jaringan yang diambil sebagai sampel (exclude dari kode eksisi
(86.3 dan 83.3)).
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit
dan subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak
(soft tissue) menggunakan kode 83.3.
Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka
RI pending
kode yang tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue
(86.11) atau biopsy of soft tissue (83.21) tergantung dari jenis
jaringan yang diambil sebagai sampel (exclude dari kode eksisi
(86.3 dan 83.3)).
Sesuai ICD9CM 2010 Volume 3, tindakan pengambilan jaringan kulit
dan subkutan menggunakan kode 86.3 dan pengambilan jaringan lunak
(soft tissue) menggunakan kode 83.3.
Jika pengambilan jaringan dilakukan hanya untuk biopsi, maka
RI pending
kode yang tepat adalah Biopsy of skin and subcutaneous tissue
(86.11) atau biopsy of soft tissue (83.21) tergantung dari jenis
jaringan yang diambil sebagai sampel (exclude dari kode eksisi
(86.3 dan 83.3)).
RI lembar transpending

Jenis KeteranganStatus
RJ kode diagnoPending
RJ ketidaksesuPending

Page 4