BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim RSUD Alimuddin Umar

Nomor…………………....................... Tanggal 10-02-2022, maka pada hari ini Rabu Tanggal Dua
Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2022 (23-03-2022) saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Taufiqqurokhim
NPP : 04978
Jabatan : Verifikator Penjamin Manfaat Kab.Lampung Barat

Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas pelayanan
program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan untuk Klaim bulan pelayanan Februari 2022 yang dilaksanakan oleh RSUD
Alimuddin Umar dan dengan memperhatikan (*menyesuaikan kondisi daerah masing-masing):

a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasional
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 Tentang Pedoman INA
CBG dalam Pelaksanaan JKN
c. Pedoman dan Kaidah Koding ICD 10 untuk Diagnosa dan ICD 9 CM untuk Prosedur
d. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik Indonesia (SE HK Menkes) 03.03 Tahun 2015 dan Tahun
2016
e. Hasil Kesepakatan Dewan Pertimbangan Medik (DPM)
f. Hasil temuan DPK

Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan pedoman serta
regulasi yang berlaku yaitu :

Jenis Jumlah
No Alasan Ketidak sesuaian Status* Keterangan
Pelayanan Kasus
1. Belum sesuai pedoman RJTL 2 Belum sesuai pedoman dan
dan kaidah koding ICD 10 Pending kaidah koding ,
RITL 7
(kesepakatan bersama, RJTL -
manual koding) Tidak Layak
RITL -
2. Gagal Purif Pending RJTL -
RITL -
3. Tidak Layak RJTL -
Tidak Layak
RITL -

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Yang Menyatakan:

1. Taufiqqurokhim ……………………………

Mengetahui,
Kepala Kabupaten Lampung Barat

M.Riadi M

Catatan :
Status Pending: Berkas yang tidak sesuai tersebut diperbaiki sesuai dengan kaidah dan regulasi yang
sesuai dan dapat diajukan kembali pada bulan pelayanan selanjutnya.
Status Tidak Layak: Berkas klaim tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan
 REKAPITULASI PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM
PENDING

NOMOR NOSEP TGLSEP TGLPLG RIRJ NOKARTU MR NAMAPESERTA KDINACBG NOSURATBA BYPENGAJUAN
1 0805R0010222V000342 2022-02-08 2022-02-08 RJ 00*********89 128619 an** wa****** Q-5-18-0 540/BA/XIII-06/0322 132.800
2 0805R0010222V000459 2022-02-11 2022-02-11 RJ 00*********86 128659 NE**** NO***** Z-3-23-0 540/BA/XIII-06/0322 554.400

NOMOR NOSEP TGLSEP TGLPLG RIRJ NOKARTU MR NAMAPESERTA KDINACBG NOSURATBA BYPENGAJUAN
1 0805R0010122V001088 2022-01-30 2022-02-01 RI 00*********96 10 16 24 EL****** L-1-40-I 540/BA/XIII-06/0322 5.222.300
2 0805R0010122V001133 2022-01-31 2022-02-04 RI 00*********25 123663 DI*** AN*** RI*** D-4-13-III 540/BA/XIII-06/0322 4.051.400
3 0805R0010222V000442 2022-02-08 2022-02-22 RI 00*********88 118392 BA** NY**** TI** SA** P-8-15-III 540/BA/XIII-06/0322 4.680.900
4 0805R0010222V000468 2022-02-10 2022-02-16 RI 00*********69 128259 BA** NY**** EF**** WA** G-4-13-II 540/BA/XIII-06/0322 3.861.200
5 0805R0010222V000510 2022-02-13 2022-02-17 RI 00*********69 128660 DA**** L-1-40-I 540/BA/XIII-06/0322 3.730.200
6 0805R0010222V000537 2022-02-11 2022-02-12 RI 00*********96 128260 ah*** fa*** ar***** J-1-20-III 540/BA/XIII-06/0322 18.819.200
7 0805R0010222V000558 2022-02-14 2022-02-17 RI 00*********99 08 52 66 NA** SU***** D-4-13-III 540/BA/XIII-06/0322 5.672.000
GAGAL PURIF

TIDAK LAYAK