Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
BERITA PENYERAHAN BARANG
Pada hari ini ...................... Tanggal .......................... Bulan ........................ Tahun Dua Ribu Dua Puluh

Nama : ILMIATI MUSTAFA, SKM


NIP : 19770421 201410 2 001
Jabatan : Pelaksana Gizi Puskesmas Herlang

Telah menyerahkan barang/bahan berupa SUSU SGM EKSPLOR 1 + kepada sasaran yang telah ditetapkan sesuai daftar berikut :
Umur Kehamilan BB TB Jumlah diterima ( Dos ) @ 150
no BUMIL KEK Suami LILA (CM) Status Gizi Alamat Tanda Tangan Penerima
( Minggu ) (KG) (CM) g
1
2
3
4
5

Barang/bahan tersebut telah diserahkan kepada sasaran dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Herlang Yang Menyerahkan,

ANDI ALIMIN NOSTIB,S.Kep. NS. M.Kes ILMIATI MUSTAFA, SKM


NIP. 19770202 199702 1 001 NIP. 19770421 201410 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HERLANG
BERITA PENYERAHAN BARANG
Pada hari ini ...................... Tanggal .......................... Bulan ........................ Tahun Dua Ribu Dua Puluh

Nama : ILMIATI MUSTAFA, SKM


NIP : 19770421 201410 2 001
Jabatan : Pelaksana Gizi Puskesmas Herlang

Telah menyerahkan barang/bahan berupa SUSU SGM EKSPLOR 1 + kepada sasaran yang telah ditetapkan sesuai daftar berikut :
Nama Orang Tua BB TB Jumlah diterima
No Nama Balita Status Gizi Alamat Tanda Tangan Penerima
Ibu Ayah (KG) (CM) ( Dos ) @ 900 g

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
Barang/bahan tersebut telah diserahkan kepada sasaran dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Herlang Yang Menyerahkan,

ANDI ALIMIN NOSTIB,S.Kep. NS. M.Kes ILMIATI MUSTAFA, SKM


NIP. 19770202 199702 1 001 NIP. 19770421 201410 2 001

Anda mungkin juga menyukai